论医疗事故罪构成要件中“严重不负责任”之认定——基于限缩解释立场的探讨

白雪

一、问题的提出

医疗事故罪构成要件中“严重不负责任”的规定，最早可追溯至1963年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五条。作为认定医疗事故罪的重要构成要件，“严重不负责任”并非是严格意义上的法律用语，从词义上来看，其更偏向于是带有道义谴责性和评价性的口头用语，因而容易受到基于罪刑法定原则明确性要求的批判。立法用语的模糊性在一定程度上导致法律适用的模糊性，因此，“严重不负责任”这一要件的认定直接影响着医疗事故罪的认定。但根据现有的有权解释，解释者几乎把所有的关注点都放在了严重后果的界定上，而对于“严重不负责任”这一要件缺乏统一的权威解释，导致法官在司法适用中弹性过大。纵览学界对医疗事故罪之研究，多数学者将研究视角限于医疗事故罪的整体构成，而极少涉及“严重不负责任”这一要件的专项研究；即使有个别学者对其给予了关注，但研究内容却仅集中在细化认定要素和认定标准上，而较少从法理解释层面对其作出系统探讨。

关于“严重不负责任”这一要件的认定，主要存在以下问题和争议：一是有权解释不足和司法实践认定不一的问题；二是学界就“严重不负责任”这一要件在条文中的地位和性质存在争议，以及由此产生的关于其内涵的争论；三是“严重不负责任”应“包括一般过失说和重大过失说”是否存在合理性空间。由此，本文以上述问题为出发点，一方面对“严重不负责任”这一要件从法理解释层面予以细化，明确其内涵；另一方面完善这一要件认定的结构和路径，从而推动医疗事故罪出入罪的精准认定。

二、“严重不负责任”的内涵解读

如果法律中所使用的概念是精确的，如果每个案件能都清楚明确地被包摄到这些概念下，我们根本不需要去解释法律。[1]因此，概念的不明确往往是解释法律的出发点。理解不同角度解读“严重不负责任”内涵的差异性，是明确解释“严重不负责任”之应然立场的必要环节。

（一）“严重不负责任”涵义的官方解释

关于“严重不负责任”这一要件的官方解释主要包括刑事立法和司法实践两个层面。

1.立法层面的解释。

对于医疗事故罪构成要件中的“严重不负责任”的解释，刑法中并没有明确的定义及规定，也没有相应的立法解释，仅有2008年由最高检联合公安部出台的《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（以下简作《立案规定（一）》）中的第五十六条第二款所列举的“严重不负责任”的七种具体表现情节。①该规定对司法实践中“严重不负责任”这一要件的认定虽然具有一定的参照指导作用，但由于该文件的法律效力等级问题而难以对司法实践起到直接的指导作用；同时，其列举方式也容易使对“严重不负责任”要素的认定滑向机械性，正如法学家拉伦茨所言，“法律列举得越细，就越会漏洞百出”[2]；尽管该条款进行了兜底条款设置，但兜底条款的适用本质上也是对“严重不负责任”的重复解释。

“严重不负责任”这一要件也并非仅出现于医疗事故罪的规定当中，经统计，我国现行刑法分则共有13个罪名采用了“严重不负责任”的表述，分布于刑法分则第三、六、九章；由于这些罪名绝大部分都是由1979 年《刑法》的玩忽职守罪分化出来的[3]，所以都不约而同地具有玩忽职守罪之过失犯罪的共同特征（第三百零四条除外），在罪状表述上几乎都采用了“由于/因严重不负责任，致使......”的表述方式，即都将“严重不负责任”作为了原因限定条件，“严重不负责任”也由此成为了刑法中过失犯罪的表述特征之一。

2.司法层面的解释。

笔者以“标题：医疗事故”“法院认为：严重不负责任”为检录关键词在北大法宝司法案例库中共搜索出45份刑事判决书，占该案例库中之医疗事故刑事判决总数的60%。经统计，大部分案例（35 份）的法官都将“严重不负责任”这一构成要件作为整体概念使用，结合案件具体事实判断行为人是否达到“严重不负责任”的程度，或者在引用医疗事故罪法律条文时有所提及，而并未对其内涵作出具体界定或解释；仅有余下的10份判决书占比（22.22%）在不同程度上对“严重不负责任”这一构成要件予以了概念解释②——笔者将法官对“严重不负责任”概念的阐述归纳为以下三种类型：其一，疏忽大意型，认为“严重不负责任”是指医务人员在实施医疗行为过程中疏忽大意、擅离职守、不认真履行职责从而导致危害后果发生的行为；其二，违规操作型，认为“严重不负责任”的关键在于违反国家相关规定及诊疗规范，如《医师法》《医疗事故处理条例》《基本医疗卫生与健康促进法》等；其三，援引规定型，即将《立案规定（一）》所列举的“严重不负责任”情形直接作为对“严重不负责任”的概念阐述。由此可见，司法实践对于“严重不负责任”的理解同样存在模糊性和不确定性，法官在判定“严重不负责任”这一构成要件时具有较大的自由裁量权。

同时，司法实践对鉴定意见的依赖性不仅体现在对医疗事故罪的认定中，更体现在对“严重不负责任”这一构成要件的认定中。经统计，共有15 份判决书（占比33.33%）在认定“严重不负责任”时都援引了鉴定意见的内容。鉴定意见对认定“严重不负责任”这一构成要件的重要性可体现在以下两个方面：其一，以鉴定意见内容印证行为人违反义务的行为；其二，以鉴定意见结论证明行为人存在严重不负责任行为。我国现行医疗鉴定模式属于司法鉴定与医学会医疗事故技术鉴定的“二元制”结构，尽管其存在鉴定主体和鉴定标准差异，但在刑事审判过程中，二者实质上都是一种医学上的事实客观判断，既不涉及行为人的主观罪过，也不存在对行为的法律评价。张明楷教授曾多次提到，解释者的目光应当不断往返于规范和事实之间。部分裁判者直接摘抄鉴定意见而忽视司法裁判“法律分析”的核心价值的做法，其本质上是将规范和事实集中于一点，将医学事实判断等同于刑法规范判断。

（二）“严重不负责任”性质的学说分野

正如前文所述，我国刑法目前对于“严重不负责任”并没有明确定义，仅有的《立案规定（一）》也存在适用上的漏洞，难以应对列举情形以外的“其他严重不负责任的情形”。学理解释作为推动法学发展的重要力量，往往可以对法律实践难题的解决起到临时性补充的作用，对“严重不负责任”的解释亦如是。概念解释的核心在于定性，对于“严重不负责任”这一要件在医疗事故罪的犯罪构成中的定性问题，目前学界主要存在以下三种学说：

1.“主观说”。

“主观说”以康德的“意志自由”原理为基础，认为“严重不负责任”是医疗事故罪的主观构成要素。“不负责任”是指行为人在“自由意志”支配下对社会安全和他人法益所持有的一种主观态度，“严重”则是指医疗事故过失犯罪对行为人主观过失的程度要求。

支撑“主观说”观点的理由主要包括以下三个方面：一是从历史解释角度来看，“严重不负责任”要素与“违反规章制度”统一规定于1963 年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五条当中，二者属于并列关系，而非统一或包容关系，因此从“严重不负责任”最初的立法本意来说，其是与“违反规章制度”客观要件并列的主观要件。二是高铭暄教授曾指出，有人曾建议将“严重不负责任”附加在过失犯罪的“疏忽大意”前后，将其作为犯罪主观构成要件之一，只是后来经过研究认为，“严重不负责任”与疏忽大意或过于自信具有含义相似性，因此没有必要再增加。[4]因而从这一渊源来讲，可将“严重不负责任”视作疏忽大意和过于自信的过失心理态度的概括词；三是从体系角度考虑“严重不负责任”这一要件在刑法典其他条款中的含义，以“严重不负责任”条款占比最高的“渎职罪”章节为例，渎职罪主要可区分为失职罪和滥用职权罪两大类型，区分这两大类型的关键在于主观心理态度是过失还是故意，而该区别在条文上的体现恰好与“严重不负责任”要素的有无相呼应。因此，从“严重不负责任”条款的整体比较来看，其大多时候可以从条文表述层面作为区分故意和过失犯罪的关键点。

2.“客观说”。

“客观说”以“无行为即无犯罪”为基础，认为“严重不负责任”这一要件是医疗事故罪的客观构成要素，其从逻辑结构上来说属于事实构成；而事实是客观的，但认可其客观性质并不意味着是对其犯罪主观方面性质的否定，根据“从客观到主观”的一般逻辑，医疗事故罪主观内容可以由“严重不负责任”的客观行为推断而出。

根据“客观说”的观点，可将刑法现行条文中“严重不负责任”的表述方式划分为两种：一是对罪名具体实行行为的提示和补充，如商检失职罪和故意延误投递邮件罪；二是直接以其作为一种概括表述指代实行行为，如医疗事故罪和失职致使在押人员脱逃罪。“客观说”很长时间都处于我国学界的通说地位——通说认为，“严重不负责任”是指“在诊疗护理工作中违反规章制度与诊疗护理常规的行为”[5]，甚至有学者建议以“违反医疗规章制度和诊疗护理常规”将“严重不负责任”取而代之[6]。并且，《立案规定（一）》和大部分裁判文书对“严重不负责任”的解释也均从客观角度出发进行描述，因此从实用性角度来说，“客观说”的观点实质上更加有利于司法实践的操作，也为法官直接援引法条内容来判断行为性质提供了合理化的解释路径。

3.“综合说”。

“综合说”主张在“主观说”和“客观说”之间寻找一种“折中”的思考角度，将“严重不负责任”这一要件解释为主客观一体的构成要素，认为“严重不负责任”同时肩负着行为人应受谴责的心理状态和极端不负责任行为的双重使命[7]，是主观过失心态和客观过失行为相结合的概念。一方面，根据新华字典的解释，“责任”既指应尽的职责，又指应承担的过失；“负责”既能表示负担责任，又能表示认真踏实的态度。[8]因此从文义解释角度来看，“责任”和“负责”的双重含义决定了“严重不负责任”这一要件双层定性的合理性。另一方面，从法理学角度来讲，法律行为终究是受意志支配的，正是由于行为人具有严重不负责任的心理态度，才会合乎规律地出现被法律和社会持否定性评价的严重不负责任的行为。[9]

（三）“严重不负责任”定位之我见

“主观说”“客观说”和“综合说”各执一见，笔者在综合各学说之优缺点情况下，赞成“综合说”的观点，认为“严重不负责任”是主客观要件的综合体现，其主观表现为应受法律谴责的过失性或过错性，客观表现为违反医疗相关规定所赋予的医务人员的注意义务和职责要求。

1.“主观说”和“客观说”的局限性。

（1）“主观说”之局限。

“主观说”一方面容易受到来自“客观说”的批判和质疑；另一方面，从刑法的整体统一性来看，“主观说”观点容易造成部分“严重不负责任”行为要件要素的缺失，比如医疗事故罪等以“主体+严重不负责任+严重后果+刑罚”罪状规定模式来描述的罪名即是如此。同时，如果将“主观说”观点适用到其他“严重不负责任”条款，还会导致法条内部之间的不协调。例如，如果将“主观说”观点应用到第三百零四条“故意延误投递邮件罪”上③，则将产生主观罪过的矛盾问题，即该罪名究竟应当根据“严重不负责任”归为过失犯罪范畴，还是应当根据“故意”将其归为故意犯罪范畴。

（2）“客观说”之局限。

“客观说”在这三种学说当中属于最受学者推崇的观点，但也有以下两种声音对其质疑：一是该观点虽然体现了“严重不负责任”的客观性，但却无法体现出“严重不负责任”语义范围内所包含的对行为人的强烈谴责。就该观点所认为的“严重不负责任”是指行为人违反规章制度的客观行为而言，违反规章制度一般是在故意的心理状态下实施的，那么如医疗事故罪等责任事故类型的犯罪则有“故意犯”或“结果加重犯”的“嫌疑”，这与传统观点主张该类犯罪属于过失犯的观点相违背。二则是从反对“客观归罪”角度对“客观说”进行批判，认为“客观说”一味通过“客观推主观”的方式对主观方面予以关注，容易使“严重不负责任”在认定过程中受到客观主义的桎梏，从而陷入“客观归罪”的圈套。

2.“综合说”的妥当性。

“综合说”主张“折中”“全面”的观点并非完全不受任何质疑，对之最典型的批判意见，即认为该观点违反了犯罪构成规范要素和事实之间一一对应的基本逻辑，而一个规范要素不能同时将两种截然相反的要素性质聚于一体，即“严重不负责任”不能既是主观构成要素同时又是客观构成要素。[10]对此，笔者认为，罪状是刑法对犯罪构成要件的描述，但并不意味着罪状所使用的每一个语词都仅对应一个构成要件。从文理解释的角度，当“责任”不加修饰地作为一个法律概念时，是拥有自己独特的含义指归的，“责任”的多义性决定了“不负责任”含义的多重性，根据不同的语境可能同时具备这些多重含义，也可能仅指其中一种含义。因此，不能将“严重不负责任”绝对化定位于“非黑即白”，而应充分结合其语义内容的特殊性和多重性来看待其与构成要件之间的对应关系。

按照文理之语义或概念涵义对“严重不负责任”之解释的关键，在于对“责任”的解释。对于“责任”，新华字典对其有双重释义，即所应尽的职责和所应承担的过失，笔者将其总结为：其一指医务人员“法律上之负担”；其二指未负担或未完全负担的“法律上之状态”。“不负责任”在“责任”的双重语境下同时具有了客观不法和主观归责的性质，“严重”则是对“不负责任”程度的形容词。“客观说”和“主观说”的观点实质上是片面地将“严重不负责任”的含义停留在第一层“负担”或第二层“状态”的语境下，而未能全面考虑到其深层含义。

从法哲学解释角度来看，“严重不负责任”的主客一体解读并不违反哲学的主客观相统一原理。根据马克思主义哲学主客观相统一原理，主观意图通过客观行为表达具有内在的必然性，行为人持“严重不负责任”的主观心态支配其客观上作出“严重不负责任”行为是主客观相统一的结果，而非客观表达的单方结果，唯有主客观相互作用才能共同构成“严重不负责任”这一要件。

从法理历史上之解释的角度来说，立法者对“严重不负责任”的性质定位尚有待探讨。如果从医疗事故“严重不负责任”这一要件的最早渊源——1963 年《刑法草案（修正稿）》第一百五十五条的规定——表述来看④，当“严重不负责任”不作为危害结果的独立原因限定条件、而是与“违反规章制度”并列作为原因限定要素时，“严重不负责任”在“违反规章制度”作为客观要件要素已然确定的情况下，更倾向于被用于强调行为人的主观恶性，而非客观行为。[11]然而，如果从医疗事故罪的前身“玩忽职守罪”构成要件中的“严重不负责任”这一要件之立法演变来看，1979 年刑法草案（第33 稿）的写法是“国家工作人员由于玩忽职守，严重不负责任......”，而后来考虑到“严重不负责任”与“玩忽职守”具有相同含义，因此将“严重不负责任”在条文中予以删去[12]；且从该意义上讲，如果将“玩忽职守”与“严重不负责任”视作同一的概念，则“严重不负责任”又更倾向于被认定为客观行为。因此，从医疗事故罪立法之历史渊源的不同角度，对“严重不负责任”性质也有不同的解读，只是不同情境下其侧重面不同。

最后，从法理体系解释的角度来看，笔者认为，“综合说”观点应当予以修正使用，“严重不负责任”的性质定位应从导致危害结果的原因层面，根据“严重不负责任”发挥的不同作用而定。认真考察刑法中规定“严重不负责任”的条款，可以发现其所列罪状中“严重不负责任”的用语一般具有三种作用：一是独立作用，即“严重不负责任”一词可以直接概括结果发生的原因，包括主观和客观方面；二是补充作用，主要是对罪状主观方面缺失的补充，如签订、履行合同失职被骗罪；三是补强作用，主要从客观方面对要件进行补强。即在“严重不负责任”具有过失性质前提下，当罪状的主客观要件均有所表述时，则“严重不负责任”的存在只是在客观要件层面对其行为严重性进行补强。在此特殊语境下，“严重不负责任”的主观过失性质则应让位于条文主观要件的原本明确表述，如故意延误投递邮件罪。

笔者认为，“严重不负责任”内涵的多义性决定了其可以在不同情境下具有不同的性质侧重，即其只有在罪状中的原因层面体现“独立作用”时才具有主客观一体的综合意义；而在其体现“补充”或“补强”作用时，则仅具有主观或客观的性质侧面。因此，在医疗事故罪罪状中，“严重不负责任”是作为独立的原因要素存在的，其内涵具有主客观综合性质。

三、“严重不负责任”的限缩解释立场

医疗事故罪在我国刑法中属于轻罪，也是刑民界限相对模糊的判断领域。根据宽严相济刑事政策，对其入罪之把握应当秉持谨慎、从宽的态度。即在通过刑法手段整顿医疗行业、保障患者利益的同时，也要注重医疗行业的长远健康发展和医务人员群体的人权保障。而在风险社会背景下，司法实践往往以“扩大犯罪圈”的方式来应对各种不确定风险因素，因此对于医疗事故罪之构成要素的解释所秉持的态度，应重在把握对犯罪圈的控制和缩小层面，即坚持“严重不负责任”的限缩解释立场。

（一）“严重不负责任”限缩解释的必要性

刑法适用的生命力在于刑法解释。台湾杨仁寿先生认为，限缩解释之原因是“法律规定之文义，过于广泛”，其目的在于通过“限缩法文之意义”保证法律的正确适用[13]。“严重不负责任”用语的模糊性是导致司法实践不当扩大犯罪圈的重要因素。犯罪圈的不当扩大所带来的后果是，一方面提高了医务人员的职业风险，影响医患和谐关系；另一方面有突破罪刑法定原则“尺度”和违背刑法谦抑性原则之嫌。由此对“严重不负责任”予以限缩解释也是各方因素综合作用的结果。

1.是平衡医患关系和践行宽严相济刑事政策的必然选择。

首先是医疗事故罪刑事犯罪圈的扩大。经北大法宝统计，我国自1997年至今发生的医疗事故案件共1633 件，其中刑事案件194 件，入刑率仅有0.12%。总体而言，医疗事故刑事案件入刑数量少、入刑率低。但如果分析其变化趋势，可以发现，该类案件近十年逐渐增多，尤其是其入刑率呈现逐年升高的趋势。（详见下图）由此可见，在风险社会背景下，即使医疗事故罪作为刑事司法实践中存在感较低的罪名，医疗事故罪的刑事处罚范围也并未脱离其积极刑法趋势。

其次，医疗事故罪作为业务过失犯罪，其犯罪行为与行为人日常工作密不可分，其刑事处罚往往也对行为人具有“结束职业生涯”的附带效应。因此，在医务人员承担高度职业风险的情况下，该罪名犯罪圈的扩大无疑加剧了医疗行业的“寒蝉效应”，并间接导致防御性医疗的泛滥。而防御性医疗一则不利于保障患者利益，二则也为医患矛盾埋下了信任危机的种子。根据统计数据，我国66%的医师都经历过不同程度的医患冲突，仅有27.14%的医师未遭受过暴力事件。[14]医闹行为的屡禁不止，从本质上来说，既是医患信任危机的呈现，也是医患关系不和谐的结果。从法理目的解释角度来讲，医疗行为本身具有风险性及对人体的侵袭性，因而在诊疗过程中患者的生命健康安全也往往处于风险之中。设立医疗事故罪的目的本质上也是为了应对医疗行为过程中医患关系的不对等状态，并试图通过该罪名的设置使利益的天平向患者一方有所倾斜，从而保障社会大众的诊疗安全利益。然而，从更深层次考虑，该条文的根本目的不仅仅在于保障患者利益，更重要的是在于维系医患关系之间的平衡，保障医患之间的和谐以及医疗行业的健康发展，从而助力健康中国战略的实现。由此，通过对“严重不负责任”这一要件作限缩解释来控制医疗事故罪打击的刑事犯罪圈，实质上是符合该罪设立的深层次目的的。

再者，从刑事政策角度出发，我国实行“宽严相济”的刑事政策，即根据犯罪的不同情况，做到“有宽有严、宽严适度”。[15]医疗事故罪作为我国刑法所规定的轻罪罪名，行为人主观恶性和社会危害性相对较小，因此在认定过程中应着重把握“宽严相济”中“从宽”的政策要求。对“严重不负责任”作限缩解释，符合我国宽严相济刑事政策的“宽严适度”要求，同时也可以为“福建李某某医疗事故案”⑤等不恰当入罪的医疗事故案件提供合理的出罪解释路径。

2.是刑法谦抑性和罪刑法定原则要求下的理性选择。

刑法谦抑性原则实质上代表了“有限度的”刑罚思想和刑法经济性的要求，具体内容包括刑法的补充性和必要性，其本质上是刑法的宽容性。具体而言，刑法谦抑性要求坚持刑法的最后手段性原则，在刑法适用过程中保持克制与宽容，在惩罚犯罪和保障人权之间寻求平衡点，即实现刑法对犯罪的预防和惩罚功能不以牺牲人权保障为代价的目标。对“严重不负责任”作限缩解释，对提高医疗事故罪入罪标准具有直接作用。这就使那些通过民事赔偿或行政处分等其他制裁手段解决的未达到“严重不负责任”程度之医疗手段案件，排除在了刑事处罚范围以外。一方面，这有利于避免司法实践中的结果导向主义，避免只要出现条文规定的严重危害后果即对医疗事故作入罪处理的司法现象；另一方面，其作为一种对被告人有利的解释，体现了我国刑法的人权保障要求，实现了惩罚犯罪和保障人权的动态平衡。

罪刑法定原则是现代刑事法治的基石，刑法解释作为一种有目的的司法实践活动，其必然要受到罪刑法定原则的支配和指导[16]。无论从罪刑法定原则的形式侧面还是实质侧面出发，明确性都是罪刑法定原则最本质的要求。然而，成文法在贯彻罪刑法定原则的同时，也天然地具有立法语言文字难以适应社会时代发展和司法实践需求的局限性。因此，罪刑法定原则的深入贯彻离不开对刑法部分用语的适当解释，该解释也必然需要遵循罪刑法定的要求。限缩解释是在法条含义范围内进行的限制性解释，一般不会违反罪刑法定原则。然而，不当的或过度的限缩却有可能违背罪刑法定原则，使入罪条款难以实现法益保护的刑法目的。因此，对“严重不负责任”进行限缩解释，一方面要克服医疗事故罪刑法用语上的模糊性和局限性，弥补刑法条文“明确性”之不足；另一方面，罪刑法定原则也为“严重不负责任”的限缩解释划了一道红线，从而严格保证限缩解释的合法性。

（二）“严重不负责任”之限缩解释的路径

前文已对医疗事故罪中“严重不负责任”这一要件的主客一体性质及限缩解释立场进行了讨论。下文则将通过各种解释方法论述将“严重不负责任”限缩解释为“重大过失”的结论有效性。

1.域外重大过失理论借鉴。

通过考察域外犯罪过失理论，可以发现，在英美和德国刑法中都出现了“轻率”的表述，然而其含义却各不相同。英美刑法理论中的“轻率”包括主观和客观两个层面，其主观层面的“轻率”代表有认识的过失，而客观轻率则代表无认识的过失。[17]可见，英美刑法只是从有无认识层面对过失程度进行了区分，而并无重大过失的规定，因此，不能直接将英美刑法中的“轻率”等同于重大过失。[18]而在德国刑法中，“轻率”表示严重违反交往中的必要谨慎。[19]德国刑法典草案也曾对“轻率”作出过“严重过失”的表述。因此，德国的“轻率”体现为一种重大过失，既包括有认识的过失，也包括无认识的过失。

我国传统过失理论以及《刑法》第十五条都将犯罪过失划分为疏忽大意型和过于自信型，并未从程度上对过失作出区分，这与英美刑法区分“有认识的过失”和“无认识的过失”的做法基本相同。德国刑法体现过失程度的重大过失理论，对我国现行过失理论体系具有借鉴和补充作用，但实践中对于某一过失犯罪的主观方面应为一般过失还是重大过失往往存在争议，尤其是针对“严重不负责任”等模糊性用语更是如此。关于“严重不负责任”这一要件的主观过失程度，学界一般存在两种观点：一是“过失说”，认为“严重不负责任”涵盖了一般过失和重大过失，如李希慧认为，“严重不负责任”可直接表述为过失，“严重”应理解为医疗损害后果的严重性和违反注意义务的严重性。[20]二是“重大过失说”，认为“严重不负责任”仅包括重大过失，如谭晓莉认为，只有那些没有尽到注意义务的重大过失才可以被认定为严重不负责任[21]。

2.“过失说”和“重大过失说”之抉择。

通过总结以上两种观点，“过失说”和“重大过失说”争议的本质在于，在我国传统过失理论未区分程度的情形下，对区分过失轻重的刑法理论的理解不同。“过失说”认可区分过失轻重的刑法理论，但否认将某一构成要件要素作单一过失程度的限缩解释。其认为将“严重不负责任”主观层面作单纯的重大过失解释，是与区分过失轻重的刑法理论相违背的，即不恰当地缩小了犯罪圈。只有承认“严重不负责任”存在一般过失和重大过失的两种可能性，才能体现犯罪过失的程度划分，即“一般过失+实害结果”的构成模式也可以成立医疗事故罪。而“重大过失说”则认为，对“严重不负责任”作不同于一般过失的重大过失解释，才是对刑法过失轻重区分理论的贯彻，认为承认一般过失对“严重不负责任”的认定只会不当地扩大犯罪圈，只有“重大过失+实害结果”模式才能进行医疗事故的入罪认定。

笔者认为，应对“严重不负责任”作“重大过失”的限缩解释，即主张“重大过失说”。一方面，这有利于预防医师自我防御性医疗行为的发生，以及从法律环境方面推动医疗科学技术发展[22]。另一方面，该解释具有重要的司法实践意义。其中最直接的作用就是将“过失说”所认可的“一般过失+实害结果”的构成模式排除在医疗事故刑事处罚范围以外。“过失说”混淆了“严重不负责任”中关于“严重”这一标准所认定的行为严重性和结果严重性。如果将一般过失也纳入“严重不负责任”所认定的主观条件，无疑会使对医疗事故罪的定罪处罚滑向结果导向主义。因为大部分医疗事故的发生都与医务人员的过失存在一定关系，而对于医务人员仅存在轻微过失的情形，是否也可以以“一般过失+实害结果”的模式认定其构成医疗事故罪呢？为此，将“严重不负责任”限制在“重大过失”层面，实质上有利于将司法工作人员的目光从实害结果转向原因层面的认定，从而避免司法实践中以结果严重性倒推行为严重性、甚至行为人主观严重性的做法。

3.“重大过失”限缩解释结论的整体有效性。

有学者指出，扩张解释或限缩解释都无法独立运行，扩张或限缩结果的根据和理由，往往是历史解释、体系解释和目的解释等解释方法综合运用的结果。[23]因此，在解释方法层面，要注重“文体历目”等解释方法的交融与配合，发挥目的解释“筋骨”的支撑作用，体系解释“血液”的连接作用，以及文义解释“皮肤”的保障和限制作用。而目的解释和体系解释的结果必须在文义解释的包裹之下，不能超出文义的最大范畴，以此来保证解释结论的合法性、合理性和合目的性。

（1）合目的性：目的解释。

从医疗事故罪条款的规范目的来看，医疗事故罪保护的法益可以分为两个层次：一是正常的医疗管理秩序；二是就诊人的生命健康安全。然而，我国刑法将医疗事故罪规定在“妨害社会管理秩序”章节而非“侵犯公民人身权利、民主权利”章节，表明该罪保护的首要法益是正常的医疗管理秩序而非就诊人的生命健康。由此可见，基于医疗行为的高风险性和社会利益性质，我国刑法是接受和容纳医疗行为过程中伴随的相关危险的，也一定程度上容忍医务人员的技术和经验缺陷而导致的医疗失误，即并非出现了不符合患者期待的医疗结果就必须承担刑事责任。对医疗事故罪主观构成要件作“重大过失”理解，一则从刑法上最低限度地保障了医疗管理秩序的正常运行，二则承认和允许了医疗行为的危险性，且对行为人仅具有一般过失的医疗事故予以刑法上的容忍，符合医疗事故罪规范保护目的的主次顺序选择。

从刑法整体目的来看，其包括秩序防控和人权保障两个价值目标。对“严重不负责任”作有利于被告人的“重大过失”理解，其本质上倾向于刑法的人权保障价值。魏东教授指出，刑法解释的核心、出发点和归宿点均在于保障人权，维护社会秩序价值本身的终极目标恰恰也在于保障人权。[24]尤其在目前“积极刑法观”盛行的情况下，更应保持刑法的理性态度和保守立场，则该限缩解释立场符合了我国刑法对两大价值目标选择中的人权保障倾向性，这也是风险社会背景下对刑法理性的坚守。

（2）合理性：体系解释。

车浩教授将体系解释归为两种模式：以外部体系为基础的定位型解释和以内部体系为基础的协调型解释[25]。因而笔者也将从刑法的内部体系以及其与其他部门法之间的外部体系两个方面，来探寻“重大过失”解释体系上的合理性。

刑法内部体系方面，一是刑罚设置上，针对普通过失犯罪，一般只有出现重伤或死亡的实害结果才会受到刑法的不法评价。从结果层面来看，医疗事故罪与普通的过失犯罪并无较大差别。然而我国刑法对医疗事故罪“三年以下”的刑罚设置，其严厉程度却远低于其他普通过失犯罪。由此可见，从原因层面来说，《刑法》对医疗事故罪的过失程度的要求是高于普通过失犯罪的。二是规定“严重不负责任”条款的罪名在我国过失犯罪罪名中占据了重要地位，立法者针对这些罪名单独使用“严重不负责任”用语，并非仅基于危害结果为前提而设立的具体化考量，而是为了强调该“严重不负责任”条款所涉主客观方面的特殊性。对“严重不负责任”条款的“重大过失”解释实质上是基于“严重不负责任”的体系地位，即从过失程度上将其与其他过失条款作一个鲜明区分。

刑法外部体系方面，在其定位类型判断上，应强调刑法的最后手段性地位，以此来判断该医疗问题是否应由刑法出面加以干涉[26]。从医疗事故规制角度来说，《刑法》第三百三十五条与《民法典》第七编第六章的“医疗损害责任”密切相关。我国《民法典》对“医疗损害责任”章节的规定基本上沿袭了《侵权责任法》的相关条款，对医疗损害责任设置以过错责任为主，而从其表现形式来说与医疗事故罪的刑事过失具有相似和重合之处。对“严重不负责任”从“重大过失”角度的理解正是从刑法的辅助性和谦抑品格出发，将一般医疗过错行为与严重的医疗过错行为相区分。对具有严重性的过错和危害结果的情形予以更为严厉的刑罚制裁。对“重大过失”作限缩解释，使得行为人在一般过失的情形下受到民事、行政甚至行业法规的调整和规制，只有行为人存在“重大过失”的医疗事故事件才会被纳入刑法规制的范围，这有利于减少刑法与其他规范之间不必要的重叠。

（3）合法性：文义解释。

魏东教授针对刑法解释结论提出了“整体有效性”的观点，即由合法性、合理性及合目的性共同构成的“三性统一体”有效性[27]。前述目的解释和体系解释已对“重大过失”解释结论的合理性及合目的性作出了确证。然而，解释结论的合法性既是结论有效性的起点亦是终点，经过合理性及合目的性确证的结论需经过合法性检验才能具备整体有效性。

就合法性而言，文义解释通过语义范围对刑法解释边界作出严格限制，具有对合法性的确证功能。根据前文对“责任”的解释，“责任”具有应承担的过失的含义，则“不负责任”从文义上来说即具备过失的性质。从字面意思来看，“严重不负责任”显然不同于一般的“不负责任”，因而“严重不负责任”属于对“一般不负责任”程度上的加深。而“重大过失”又是相对于“一般过失”程度加深的概念，加之“不负责任”内在具备的过失含义。因而将“严重不负责任”解释为“重大过失”从文义逻辑层面是可行的。该解释并未超出“严重不负责任”的用语边界，具备合法性。

四、“严重不负责任”之认定的基本构造

尽管对“严重不负责任”作“重大过失”的限缩解释是一种主观层面的限缩，但就“严重不负责任”的判断而言，本质上是主观认识和客观行为相结合的结果。因而在判断过程中不能忽视在主观“重大过失”心态支配下所实施的不法行为。“严重不负责任”不仅包含医务人员对患者生命健康的漠视心理，还包括了对医者注意义务的严重违反。

（一）“新过失论”的引入

在过失理论的发展和嬗变过程中，相继出现了“旧过失论”“新过失论”“新新过失论”等理论，也有学者主张将客观归责理论运用到过失认定中。其中，“新过失论”脱胎于工业革命后的风险社会的理论，在限缩过失犯处罚范围的刑事政策指引下产生，该理论以“行为无价值论”为基础，主张在预见义务基础上加入结果回避义务，即如果行为人履行了结果回避义务，则不应认定其承担过失责任。同时，其还以被允许的危险理论和信赖原则作为过失阻却事由，从而实现过失犯刑事处罚范围的限缩。

结合医疗行为的特殊性和风险性，针对医疗“重大过失”的认定，笔者主张引入“新过失论”的解释资源，将结果回避义务作为过失认定的核心，以“结果预见可能性+结果回避义务的履行”作为过失认定的基本构造，从而综合确认行为人是否构成对注意义务的违反。同时，当“被允许的危险”存在或者符合信赖原则情况出现时，可以构成对注意义务违反的阻却，从而否定行为的过失性。

（二）“严重不负责任”之认定——以“福建李某某医疗事故案”为例

1.案情简介。

2011 年12 月28 日，产妇陈某入住长乐市医院妇科病房，由医师吴某接诊并进行入院常规检查。首诊医师吴某和二线医师杨某组成经治组，共同作为陈某的经治医师。12月29日，陈某的检查报告结果（显示情况异常）出来后，吴某因已轮休下班未能及时主动跟踪检查结果，也未将陈某作为新入院患者向下一班医师交接，且经治组其他医师也轮休，致使产妇陈某的检查结果至分娩时无人查看。

12月31日，本案当事人李某某值班。陈某入住当天至12月31日期间，其先后两次自行离院，12月31日14时，回到医院待产，21时被送入产房分娩，其产后阴道出血不止。李某某接到助产士报告后赶到产房处理（第一次见到产妇），逐一排查出血原因并采取治疗措施，因考虑到可能还有危险，便通知二线值班医师王某。王某发现产妇陈某没有分娩前的检查报告，便从电脑中临时调出发现检验结果异常，便嘱咐李某某继续观察，王某随即离开。23 时30 分，李某某观察过程中判断陈某系血性恶露，遂回到值班室书写病历，在摘抄陈某之前病历时，错误地将修补术前看到的异常检验结果摘录为“大致正常”，其书写完后回到产房继续观察。次日凌晨1 时，李某某在请示王某后对陈某进行治疗，治疗后接到护士通知有其他患者需要处理，在确定陈某各项体征恢复正常状态后就提出将其送回病房，并告知护士陈某系产后大出血病人、需要继续一级护理。凌晨2时至3时，李某某接到护士报告，发现陈某有生命危险，随即通知王某及其他同事共同采取救治措施，对其抽血检查时发现抽不出血，而血库也未进行备血，4时30分，产妇陈某死亡。

2012 年5 月9 日，福州市医学会医疗事故技术鉴定书作出“一级甲等医疗事故”的鉴定结果，认为医方对病情观察不仔细，产后出血量估计不足，处理不到位，医方负主要责任。2017 年12 月4 日，福州市仓山区人民法院作出一审判决，对李某某作出定罪免罚的判决（医疗事故罪）。李某某不服一审判决，提出上诉。2020 年6 月11 日，福州市中级人民法院经审理作出终审判决，宣告李某某无罪。⑥

2.对行为人“严重不负责任”作否定性认定之法理分析。

本案中，控辩双方及两级法院针对李某某是否构成医疗事故罪，尤其对李某某是否存在“严重不负责任”情形存在较大争议。检察机关认为，李某某作为值班医生违反诊疗规范，没有主动注意陈某病情，对病情失察，违背注意义务，构成客观不法层面的严重不负责任；陈某的异常检验报告结果提示了其分娩的高风险，产后大出血提示了其护理的高风险，休克指数提示了其死亡的高风险，李某某具有发现这一系列高风险问题的注意能力，构成主观层面的严重不负责任。一审法院也就李某某是否构成“严重不负责任”作出了肯定性认定。李某某辩护人和二审法院则认为，李某某对产妇陈某实施的诊疗行为符合诊疗常规，不存在“严重不负责任”的情形。结合本案争议，在前述“重大过失”解释结论基础上，医务人员“严重不负责任”的内在构造可以被解释为主观具备相应注意能力并在客观上严重违反医疗注意义务。而本案中，李某某主观层面不具备注意能力，客观上也未达到严重违反医疗注意义务的程度，因而不能被认定为“严重不负责任”，具体分析如下：

（1）主观层面：不具备相应注意能力。

医疗注意能力的具备是履行医疗注意义务的前提。注意能力也是判断注意义务违反程度的基础。注意能力包括结果预见能力和结果回避能力。关于注意能力的判断基准是以医务人员个人能力为基础还是以医疗业务为基础，学界存在“客观说”“主观说”“折中说”之争。其中“客观说”以医疗业务为核心，主张以相同业务范围内医务人员的一般注意能力为标准；[28]“主观说”则以医务人员个人能力为核心，主张围绕医务人员个人的能力水平具体问题具体分析；[29]而“折中说”以行业平均水准为核心，注意能力视行为人个人注意能力超过还是未达到行业平均标准而定，以有利于行为人为原则，采用对行为人要求较低的注意能力标准[30]。笔者认为，“客观说”具有普遍适用性和操作简便性，然而其难以克服疑难案件中判断的片面性弊端。而“主观说”的“具体问题具体分析”虽然一定程度上克服了客观说的弊端，但单独使用“主观说”容易使司法实践丧失判断注意能力有无的基准。“折中说”同时考虑了主、客观说的弊端，但该“折中观点”具有操作上的机械性，其仅能适用普通过失案件，且其单纯以有利于行为人为判断基准，容易使注意能力的判断丧失公平性。因此，笔者主张以“客观说”为基础、以“主观说”为补充的折中观点建立医疗注意能力的判断标准，即采用具有相同业务、相同身份、相同地位等普遍性的理性人标准，一方面发挥“客观说”的基准作用，另一方面发挥“主观说”对疑难、复杂、争议案件的判断作用。

本案中，对李某某注意能力的考察，检察机关着重从“发现问题”的结果预见能力判断李某某具备注意能力，而未能考虑其结果回避能力。一方面，李某某作为一名医生，对于医疗过程中的风险具备基本的结果预见能力，但其预见能力很大程度上受到医疗突发性的干扰。一是经治医师吴某工作未交接的干扰；二是陈某生命体征的变化难测。陈某虽然伴有产后大出血，但经过李某某及其同事的初步救治和持续观察后，其阴道已经没有异常出血、神志清楚、宫缩好，后续虽然有少量出血，但生命四大体征数值已经在正常值范围内或趋于正常值。在陈某各项指标显示已无生命危险情况下，李某某实难预见陈某回到病房后的死亡危险。另一方面，李某某仅作为一名值班医师，而非经治医师，其不具有独立进行结果回避的能力。首先，李某某仅为值班医师，对患者陈某所处的了解程度远不如经治医师，而事发时经治医师不在场、未交接，更增添了李某某处理陈某突发状况的棘手程度。其次，事发时李某某仅33岁，在医疗行业属于年轻医师，资历和经验都尚浅，李某某自己也在一审时当庭辩称，其在面对突发事件时经验不足。从案件发展过程可以看出，李某某在整个医疗过程中都在不断地向二级值班医师王某进行请示和报告，其自身的结果回避能力难以应对类似陈某所处情形的重大突发状况。因此，从理性人标准分析李某某的注意能力，可以发现，李某某虽然具备一定的注意能力，但其结果预见能力受到较大客观因素干扰，又不具有独立的结果回避能力，即使是相同业务、相同地位、相同处境的值班医生，其注意能力也很难说比本案的李某某强。综合分析得出，李某某主观上不具备相应的注意能力。

（2）客观层面：并未严重违反注意义务。

医务人员的注意义务来源包括两方面，一是具有法律约束力的医疗卫生相关的法律法规、部门规章和地方性法规；二是不具有法律约束力但被长期医疗实践验证为是正确的、约定俗成的操作习惯和惯例，即医疗常规[31]。关于注意义务来源，本案主要考察李某某是否违反原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中有关查房等制度的规定。根据该规定，值班医师的职责包括完成经治医师交办的工作、做好病情记录和医疗措施记录、处理患者临时情况和负责各项临时性医疗工作等。李某某在每一次接到陈某突发情况的报告后都第一时间前往诊治和处理，回到值班室也是认真履行其记录职责，其已经履行作为值班医师应履行的职责，并无主动承担经治医师查房、查看化验结果等职责的义务，并未违反作为值班医师的任何注意义务。

关于注意义务违反程度是否达到“严重不负责任”的重大过失程度，有学者主张，在衡量违反注意义务严重性时，应考虑所违反义务的常规性、常识性和常发性，如果具备以上“三常”，则可认定为“严重不负责任”的重大过失[32]。对此，笔者认为，考虑到医疗行为的专业性和复杂性，实践中的“三常”判断往往很大程度上依赖于医学专家意见，因此，笔者主张以“新过失论”的“结果预见义务+结果回避义务”构造为基础，构建“严重不负责任”要素的“高度的预见可能性+结果回避的容易性和有用性”的判断结构。如果将该判断结构映射到德国刑法中的“谨慎”理论之中，高度的预见可能性则强调行为人的“内在谨慎”，而结果回避的容易性和有用性则强调行为人的“外在谨慎”[33]。

首先，就行为人内在谨慎而言，“高度的预见可能性”是指基于行为人的注意能力能够清楚意识到医疗行为所附带的风险，包括既存的和未知的风险；本案中，李某某在自身注意能力欠缺情况下，既无法按照正常工作流程意识到化验报告异常的既存风险；也难以在患者生命体征平稳情况下意识到其未知的死亡风险，在当时情形下，李某某仅具备“低度”的预见可能性。其次，就行为人外在谨慎而言，“结果回避可能性”是指当损害尚未发生或尚未完全造成严重后果时，通过采取必要措施将风险或损害程度降低在容许范围内。其中，结果回避的容易性注重事前的预防措施，而“结果回避的有用性”则注重事后的补救措施。本案中，一方面，虽然产妇陈某的入院检查结果显示有异常情况，但其产前并无出血倾向，则根据其产前检查情况、化验结果并不能预判其存在产后大出血的可能性，也无从做好相关预防措施。因而从事前预防措施来讲，本案的结果回避具有困难性。另一方面，产后出血作为导致产妇死亡的高发因素之一，由产后出血导致的死亡结果非目前医疗技术所能完全避免。即使存在显示异常的化验报告单，但陈某没有重度子痫前期，且待产、分娩的过程中也未发现有其他剖宫产的指征，该化验单并不影响陈某的分娩方式。同时，陈某初次产后出血时，得到了李某某及其同事的及时和全力救治，其回病房后出现危急情况，李某某甚至及时通知三线医师、内科值班医师等多名医生前来实施抢救，但仍未避免死亡结果发生。本案中的陈某在被全力救治下仍走向死亡，即使采取剖宫产、血库血量充足、经治医师在场等一系列回避措施，也只能较低程度提升产妇的存活概率，而难以在很大程度上有效避免结果发生，结果回避措施不具备有用性。

综上所述，李某某已经尽了最大注意义务，其既不具有“高度的预见可能性”，结果回避也存在困难性和不具备有用性，因而不符合“高度的预见可能性+结果回避的容易性和有用性”的判断结构。其虽然在诊疗过程中具有轻微疏忽，但并未达到“严重不负责任”要求的“重大过失”程度，加之其主观上实质并不具备相应的注意能力，因而从主客一体的判断构造来说，行为人李某某并不符合医疗事故罪“严重不负责任”的构成要素，不能被认定为构成医疗事故罪。

五、结语

“严重不负责任”这一用语在刑法中多次出现，并作为认定医疗事故罪的核心和关键要素，但其用语的模糊性和含义的多元性，要求结合实践对其涉及的多重含义及性质进行合理解释。就“严重不负责任”的地位和性质而言，本文从“严重不负责任”条款的体系统一性出发，对综合说观点进行了修正，确定了医疗事故罪中“严重不负责任”的主客一体的综合性质。就“严重不负责任”法律涵义的刑法选择而言，基于平衡医患关系的实践需要、刑事政策的引导以及刑法基本原则的考量，本文对其采限缩解释的立场。通过借鉴域外“重大过失理论”，确定了“重大过失”的限缩解释结论；再综合运用多种解释方法，从合法性、合理性、合目的性三个方面对该解释结论的整体有效性进行了确证。最后，带着“重大过失”的解释结论，回归到对“严重不负责任”要素的认定之中，结合实践中的“福建李某某医疗事故案”，分别从主观注意能力和客观注意义务两个层面构建了“严重不负责任”的认定结构，从而为医疗事故罪“严重不负责任”构成要件要素的认定提出一些对策和建议。

注释

①《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）第五十六条第二款：具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。

②参见（2018）鄂03 刑终71 号、（2021）辽1481 刑初354号、（2020）川0623 刑初26 号、（2017）浙0102 刑初428 号、（2016）皖0402 刑初122 号、（2014）花刑初字第00306 号、（2014）望刑初字第41 号、（2014）陵刑初字第101 号、（2013）白洮刑重审初字第5号、（2020）云2626刑初244号《刑事判决书》。

③《中华人民共和国刑法》第三百零四条：“邮政工作人员严重不负责任，故意延误投递邮件，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失的，处二年以下有期徒刑或者拘役。”

④《中华人民共和国刑法草案（修正稿）》第一百五十五条：“医务人员由于严重不负责任，违反规章制度，因而发生重大事故，致人重伤、死亡的，或者明知对于病人不给治疗就会发生危险结果，没有正当理由而拒绝治疗，致人死亡的，处五年以下有期徒刑或者拘役。”

⑤⑥福建李某某医疗事故案：案件详情参见福建省福州市中级人民法院（2017）闽01刑终1458号刑事判决书。