注意缺陷多动障碍中西医非药物治疗研究进展

王明月 ，马丙祥

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450099

注意缺陷多动障碍（attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD）又名多动症，是儿童期一种常见的神经发育障碍性疾病[1]，核心症状为注意缺陷、多动及冲动。据报道，我国现阶段儿童多动症的发病率为3%～5%[2]。部分患儿临床症状可持续至青少年时期，甚至延续至成年[3]，对患儿的学习及社会行为均产生重要影响。研究表明，ADHD患儿随患病程度加重，升学率明显降低、与人发生冲突及犯罪率升高，不仅对患儿自身造成恶性影响，也给其家庭及社会带来不同程度的困扰[4]。ADHD的病因与发病机制尚不明晰，目前认为具有一定遗传相关性[5]，并可与环境因素以某种复杂的方式相互影响而致病，存在不同程度的额叶、基底节等脑部容积改变，ADHD症状持续至成年期与神经解剖的异常表现有关[6]。

目前临床对ADHD主要有药物治疗及非药物治疗。药物治疗以对症治疗为主，多采用中枢神经兴奋类药品、三环类抗抑郁药或单胺氧化酶抑制剂，长期用药可能出现失眠、抽动、生长迟缓及胃痛等不良反应[7]。现代医学非药物疗法以心理治疗、运动疗法、脑电生物反馈等神经调控技术为主，中医非药物疗法包括针刺、推拿、耳针等。中西医非药物治疗可改善ADHD患儿的多动冲动及注意缺陷等症状，本文对目前中西医方面进展较快的非药物疗法进行总结，为临床应用及研究提供思路。

1 中医外治法

近年来，随着对ADHD的认识不断加深，中医治疗优势逐渐显现。根据ADHD症状可将其归于中医学“脏躁”“躁动”“健忘”等范畴[8]，其病因病机为“心肝有余，肺脾肾不足”。《素问·生气通天论篇》“阴不胜其阳，则脉流薄疾，病乃狂”之阴阳平衡理论也符合ADHD多动冲动的临床表现。

目前中医主要采用内服中药、针灸、推拿、耳穴治疗和联合疗法等方法进行干预，总体可分为内治法和外治法。部分患儿服药依从性差、服药困难，中医外治法为中医治疗ADHD提供了良好切入点。中医外治法可通过不同手段作用于患儿体表、腧穴、经络，以达到调和气血阴阳、平衡脏腑的目的，目前ADHD的中医外治法以针刺、推拿、耳穴为主，不仅能改善患儿症状，还可增强患儿记忆力和认知能力。在临床上，除单用外，外治法也常联合运用或与内治法联用以增强疗效。

1.1 针刺

ADHD由阴阳动静失衡所致，即阳有余，阴不足，阴不制阳。《灵枢·根结》言：“用针之要，在于知调阴与阳。”故针刺治疗ADHD一般以头部及阴经腧穴调和阴阳、安神定志。周光涛等[9]对51例多动症患儿用“通督静脑”针法治疗发现，针刺督脉经穴联合任脉之关元可安神定志、以静制动，明显改善ADHD患儿注意力，促进其情绪稳定。李佩芳教授认为，三焦运行输布失司，脏腑功能失调，脑失充养为ADHD病机关键，治疗应疏调三焦之气，调畅气血，患儿的多动明显减轻、注意力集中，情绪平稳[10]。有研究表明，ADHD患儿的异常行为与大脑前动脉的血流灌注低相关[11]。动物研究表明，针刺“三阴交”“百会”“四神聪”“太冲”“内关”“神门”“定神针”等穴可明显改善双侧大脑前、后动脉的血流灌注，从而提升记忆力和专注力[12]。目前针刺治疗ADHD应用较为广泛，但对其具体机制的研究进展缓慢，应加强其机制的研究以求更加精确地将针刺治疗发挥更优的疗效。

1.2 推拿

针对ADHD患儿的推拿治疗可从“清肝、健脾、益肾”入手。“清肝”推拿可疏肝理气、改善患儿情志，抑制冲动行为；“健脾”推拿可改善患儿的脾胃功能，资后天养先天；“益肾”推拿可益肾填精、益智健脑；结合督脉推按以通督健脑，诸法合用使患儿阴阳调和、气血得通[13]。研究表明，推拿疗法不仅可改善患儿的核心症状，同时可缓解患儿的焦虑障碍和睡眠状态[14]。小样本研究发现，每日为6～12岁孩子按摩足部可改善患儿症状，具体作用机制仍需进一步探讨[15]。

1.3 耳针及耳穴贴压

耳针及耳穴贴压法通过辨证选取耳部腧穴。“耳者宗脉之所聚也”（《灵枢·口问》），通过经络系统的沟通作用，与五脏六腑、四肢九窍等相关联。刺激耳穴可改善患儿冲动及多动行为[16]。通过刺激耳穴兴奋患儿的大脑皮质，有效调节皮质抑制功能与兴奋功能的平衡，进而改善患儿的皮质功能活动[17]。耳穴具有方便快捷的特点，与其他治疗方案如中药、康复治疗等相结合能取得较好疗效[18]，患儿与家长接受度高。

1.4 中医外治法联用

针刺联合推拿疗法可通过刺激经络腧穴，发挥疏通经络、益气活血的功效。水正超[19]将针刺与推拿联合应用可集中小儿注意力，减少冲动不安症状。其中针刺百会、四神聪，补太溪，泻太冲、风池，神门平补平泻以滋水涵木。推拿点按百会、四神聪；推按督脉、捏脊、揉腰背；开天门、推坎宫、运太阳；按揉睛明等面部腧穴；推任脉、分推胸胁、摩腹以通督醒脑、开窍醒神。梁媛媛[20]用腹针配合“四关”腧穴按压治疗ADHD患儿，腹针选用中脘、下脘、气海、关元、双侧滑肉门及外陵（腹四关）以引气归元、通调气血，配合按压双侧合谷、太冲疏肝理气，治疗后2例患儿多动、注意力不集中症状均改善，情绪较前平稳，且其中1例睡眠质量较前好转。

针刺联合耳穴贴压可调节脏腑阴阳，兴奋患儿的大脑皮质，通过有效调节皮质抑制功能、兴奋功能，促使二者平衡，进而改善患儿的皮质功能活动。陈艺军等[21]对100例ADHD患儿行针刺联合耳穴贴压疗法并辅以心理治疗，临床效果较好，可有效改善患儿的临床症状，提升其生活质量。

1.5 中医外治联合中药内服

李云鹏[22]认为多动症是由肝血虚、虚火上炎，阴虚阳亢所致，将114例ADHD患儿随机分为对照组和观察组各57例，观察组给予镇肝熄风汤加减及针刺治疗（合谷、行间、太冲、太阳、三阴交、血海、内关、百会）。对照组仅予镇肝熄风汤加减服用。观察组有效率明显高于对照组（观察组94.74%，对照组75.44%）。吴西志等[23]将85 例ADHD 心脾两虚证患儿随机分为2组治疗3周，对照组42例，治疗组43例，治疗组予归脾汤加减结合针刺（体针取百会、四神聪、神门、心俞、脾俞、肾俞；耳针取脑干、心、肝、脾、内分泌反射区），结果总有效率治疗组93.0%，对照组76.2%。

2 神经调控

2.1 脑电生物反馈

研究表明，ADHD患儿的脑电图为背景弥漫性或间断性慢波活动，超过其所处年龄的正常范围，主要表现为θ和δ频段的慢波增多，以θ波增多最明显，β频段的慢波活动减少[24]。

研究表明，通过训练调整ADHD患儿脑电波θ波和β波的比率，即减少θ波、增加β波，可改善多动和注意力不集中[25]。郭冰心等[26]比较脑电生物反馈治疗不同亚型ADHD的效果，发现注意缺陷型ADHD患儿脑电主要是θ波改变，脑电生物反馈治疗这种亚型患儿疗效更显著。为求最佳疗效，在采用脑电生物反馈治疗前应对ADHD患儿的亚型分类。

2.2 重复经颅磁刺激

重复经颅磁刺激（rTMS）分为低频和高频2种，低频rTMS可通过其对运动皮层的抑制作用，使ADHD患儿兴奋性和抑制性进程失衡的运动皮层功能恢复正常，往往认为与多动、冲动等症状改善有关；高频rTMS可增加皮层的兴奋性，提高ADHD患儿额区脑功能及觉醒水平，从而改善注意缺陷[27]。经rTMS治疗后，ADHD患儿的多动、冲动行为明显减少，注意力有所提高。rTMS联合托莫西汀在改善ADHD患儿核心症状的基础上，对患儿的计算等需要执行能力改善明显[28]。

尽管目前初步证明rTMS具有改善ADHD症状的疗效，但缺乏大样本随机对照试验，其长期治疗效果尚不清楚，相关刺激参数尚未统一。因此，今后研究应采集大样本的临床数据，调整rTMS的最佳刺激参数，进而选取更有效、更安全的刺激方法。

2.3 神经反馈训练

应用神经反馈训练（NF）可促进认知功能，改善ADHD患儿症状和社会心理行为。Nesayan等[29]筛选出20名ADHD患儿研究发现，NF可显著改善视觉记忆、听觉短期记忆和听觉工作记忆，总体提高了患儿神经认知能力。NF治疗效果良好，但目前相关研究普遍存在样本量小、被研究者背景单一等问题，今后研究亦可注意治疗效果与年龄、性别的相关性。

3 运动疗法

运动疗法主要包括感觉统合训练、平衡训练及身体运动训练，是利用人体肌肉关节的运动，促进ADHD患儿身心功能恢复和发展的一种方法。

3.1 感觉统合训练

约50%以上的ADHD 患儿合并感觉统合功能失调，影响其情绪、行为、学习技能等发展[30]，进行感觉统合训练对改善儿童感觉运动技能及动作协调性、注意力、社会适应能力等方面有积极效果。感觉统合训练常与其他药物或非药物疗法联用以改善ADHD患儿的冲动、多动行为，也可促进认知功能的进步。

Ning等[31]选择52名ADHD患儿研究感觉统合训练、脑电生物反馈联合的治疗效果，发现与干预前相比，感觉统合训练联合脑电生物反馈的ADHD患儿注意力时间显著增加，冲动性多动和多动指数评分显著降低。而且以儿童为中心的基于执行功能和感觉统合的联合治疗可减少注意力缺陷和多动[32]。田佩瑶[33]研究感觉统合训练辅助治疗对ADHD患儿的疗效，发现哌甲酯片联合感觉统合训练较单用哌甲酯片能更好改善患儿行为能力，提升智力水平。

Tzang等[34]对ADHD患者进行长期随访比较精神疾病的发生率和危险比。与未经感觉统合训练的ADHD患者相比，进行感觉统合训练的患者精神疾病发生率高41%，调整后的危险比为1.41（95%置信区间1.20～1.67）。与年龄、性别或合并症无关的情绪障碍及行为障碍的风险升高。故在防治ADHD 患者精神障碍方面，感觉统合训练的作用待进一步研究。

3.2 其他运动疗法

运动疗法除感觉统合训练外还有平衡训练、身体运动等。与正常发育的儿童相比，ADHD患儿在许多身体活动方面表现出缺陷，主要是平衡和姿势控制方面。Moradi等[35]将30名ADHD患儿分为2组进行7周的平衡训练，发现ADHD患儿的姿势控制和小脑整合的适应性机制得到改善。研究发现，运动疗法改善ADHD的认知功能有2种可能的机制，包括锻炼的身体成分的影响和作为认知成分的目标导向[36]。Nejati等[37]认为有认知需求的运动对执行功能和多动症症状的改善有更好、更持久的影响。

4 心理治疗

ADHD患儿容易产生紧张、焦虑等异常情绪，进一步加重病情。心理治疗能够让患儿在心理层面放松，有助于患儿病情稳定，优化治疗效果[38]。目前应用较为广泛的有沙盘游戏及认知行为疗法。

4.1 认知行为疗法

ADHD患儿除核心症状外还有与自身环境、年龄不符的思维模式及行为表现，严重者甚至会出现焦虑、抑郁等心理问题[39]。认知行为疗法为ADHD患儿提供模型，改善其不恰当的行为及认知方式，帮助他们分类和理解自身经验，形成自动化思维，改善ADHD患儿核心症状，提高时间管理能力和组织能力等生活必备技能，使患者面对不同的生活环境能够做出更好应对[40]。

4.2 沙盘治疗

ADHD患儿自我意识水平低下，出现较多行为问题，被认为是ADHD症状严重程度的信号之一[41]。沙盘治疗通过指导患儿创造反映自己内心的作品，发现患儿的负面情绪，获取对疾病治疗有效的信息，进一步改善患儿的负面情绪及负面品格。研究表明，经沙盘治疗干预后，ADHD患儿的焦虑情绪、品行障碍、攻击行为及学习障碍均可明显改善[42]。

5 家校干预

家庭和学校作为ADHD患儿生活最为频繁的场所，这两方面的干预及辅助治疗对于减轻患儿的紧张感，增加周围人的理解及认同，减轻患儿症状具有积极意义。

家庭干预主要是对家长进行心理疏导使其对患儿更加包容，使患儿能够抑制自身的冲动行为，还能对患儿的组织能力、记忆力等多方面产生积极影响[43]。近年来，国内外学者对结合家庭干预的方法治疗ADHD患儿的效果进行观察，其中Dawson等[44]对139例ADHD患儿治疗发现，家庭干预可促进ADHD儿童的心理疏导，进而改善患儿症状。

在学校的ADHD患儿往往上课走神、小动作较多、易与同学发生冲突，与老师及同学难以建立合适的人际关系[45]。经研究，通过行为干预的方式可使患儿扰乱秩序的行为明显减少，执行任务时注意力更加集中[46]。在治疗同时结合家校干预，可改善ADHD患儿的核心症状和异常行为问题，同时对改善学习成绩和建立自尊心均有重要影响。

6 展望

ADHD作为一种复杂的神经发育障碍性疾病，随着诊断标准的明确，我国患儿的确诊率逐年升高，目前具体的病因与发病机制尚不明确，所以多采用对症治疗的方法，包括药物治疗与非药物治疗。药物治疗虽然可在短期明显改善症状，但长期使用的不良反应较明显。目前国际与国内愈发重视非药物治疗，包括心理治疗、家校干预、神经调控技术及运动疗法等。关注患儿的心理健康，同时注重医教结合、家校联合加强治疗效果，结合脑电生物反馈等神经调控技术及中医外治法可从不同角度改善患儿核心症状并且对共患的焦虑障碍、执行能力差等情况有不同程度的疗效。

中医药治疗该病具有独特优势，随着近年相关研究的不断深入发现，不仅口服中药具有明显疗效，针刺、推拿等方法均可改善ADHD患儿的冲动、多动症状，且没有口服药物可能产生的肝肾毒性因素，家长普遍接受。近年来中医治疗不拘泥于单一疗法，从患儿实际情况出发辨证论治，采用多种外治方法合用、内外治联合、外治同脑电生物反馈及经颅磁刺激结合等综合治疗方案，取得一定效果，改善了患儿核心症状[47-48]。但由于样本量少、临床观察指标不一致等原因，中医的疗效与优势尚未获得广泛认可。并且针刺、推拿等中医外治法的作用机制尚不清楚，有待进一步研究。应开展多中心、大样本量的中医规范化治疗ADHD 的临床研究，追踪远期疗效以提高中医治疗ADHD有效性的证据级别。

ADHD患儿在非药物治疗期间易出现依从性差等问题，可能与患儿家长对该病的认识不足及患儿学业等情况有关，可采取对ADHD的科普、宣教及其他相应有效的干预方法提高患儿及家长的依从性。针对ADHD患儿，不仅要重视核心症状，更应该关注对患儿心理及社会功能的损害，治疗应在精确诊断的基础上结合患儿自身的情况，制定个体化、综合性治疗方案。