国医大师周仲瑛基于中医学整体观辨治慢性咳嗽经验

张晓娜，叶放，陈潇颖

南京中医药大学，国医大师周仲瑛传承工作室，江苏 南京 210023

随着社会发展，工业化等进程加快，慢性咳嗽发病率明显增加，全球患病率高达10%，对患者身心健康有显著影响[1-2]。现代医学认为，慢性咳嗽常见原因有上气道咳嗽综合征、变应性咳嗽、咳嗽变异性哮喘、胃-食管反流性咳嗽和嗜酸粒细胞性支气管炎等，少部分慢性咳嗽原因不明[3]。其病因复杂，发病机制尚未明确，治疗效果不佳，现代医学采取对症或对因治疗，虽可一定程度上改善症状，但停药后症状时有反复。

中医立论咳嗽，貌似笼统却自成体系，灵活辨治，疗效满意，尤对原因不明的慢性咳嗽，极具个性化的辨证施治凸显独特优势[4]。首批国医大师周仲瑛教授临床经验丰富，见解独到，强调辨治咳嗽当循《素问·咳论篇》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”理论，言本病与多脏相关，当重整体调治，而非见咳止咳，见咳治肺[4]。本文从整体观探讨慢性咳嗽机理及周老的临床辨治思路，为本病的治疗提供参考。

1 “整体观”指导咳嗽辨治的理论根源

《内经》“肺之令人咳”“肺为咳”之论提示咳嗽为肺系病症，多种病理因素导致肺之宣发肃降功能失常、肺气上逆所致。《素问·咳论篇》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论将咳嗽从肺脏病变推至多脏腑，表明咳嗽之病不仅与肺关系密切，更从整体观角度阐明其他各脏腑功能失调亦影响肺之宣肃而咳。其中所述之五脏咳、六腑咳乃肺与其他脏腑之间双向影响的结果：其他各脏腑发生病变而出现相应症状，进一步影响肺功能而表现有咳嗽；或肺之病变出现咳嗽，进而影响其他脏腑功能出现相应的症状。正如张志聪所言“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽属肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳”，即咳嗽病本在肺，但其他脏腑可通过干扰肺之功能，致肺气宣肃失常、上逆而致咳[5]。《医学三字经·咳嗽》“然肺为气之主，诸气上逆于肺，则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离于肺也”亦为此理。故对于咳嗽的认识不能仅局限于肺，当立足脏腑整体角度辨析咳嗽的发生发展及演变规律。

2 立足整体辨治慢性咳嗽的依据

2.1 气化有序是人体生命活动正常的基础

周老倡导气一元论是中医理论的核心，气化是气为一元理论的根本所在，气化的基本形式是升、降、出、入[6]。协调有序的升降出入对人体生命活动的正常进行极为关键，贯穿五脏六腑及精气血津液等生理功能发挥的全过程。《素问·举痛论篇》载“百病生于气也”，气化贯穿生命始终，若其运行失序，则机体失安，诸病而生。《素问·六微旨大论篇》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，可见若升降相离，出入息止，则神灭气危，阴阳离绝。由此可见，气的升降出入是主导机体生命活动的根本。《素问·五脏生成篇》言“诸气者，皆属于肺”，肺为主气之脏，不仅主人体的呼吸之气，亦主人体一身之气，此功能通过肺的宣发肃降来实现，若机体气化失常，升降出入失序，则肺之宣肃亦失协调，而生咳嗽。若气化功能久不能复，人体之气难以正常升降出入，肺主气功能失常，失于宣肃，则咳嗽易迁延不愈，而成久咳。

2.2 经络联系是奠定肺朝百脉的结构基础

脏腑相关的基础是经络系统，人体通过经络系统将脏腑联系构成一个整体[7]。肺朝百脉，是对肺调节脉道、运行气血等作用的深刻概括，人体十二经脉、三百六十五络之气血均汇于肺，肺将清气和水谷精微之气布散于各经脉，在气的推动下布散至全身各个组织器官[8]。故对于其他脏腑影响肺之生理功能致其宣肃失职而成的咳嗽，经络联系为其发病奠定结构基础。

《灵枢·经脉》言“肝足厥阴之脉……其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，“手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺”，“肺手太阴之脉，起中焦……上膈属肺”，“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中”，可见对于“五脏六腑皆令人咳”的整体观，是以肺与肝、心、脾胃、肾等其他脏腑间经络的沟通为结构基础。其又载“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通”，经络在机体疾病的发生中具有重要意义，保持经络通畅对于人体健康极为重要。因此从整体观探析慢性咳嗽的发病及辨治，周老认为各脏腑间的经络联系奠定了结构基础，提出在慢性咳嗽的辨治过程中当注重经络的通畅，勿使其瘀滞。

2.3 脏腑功能协调是肺生理功能正常发挥的保证

只有脏腑之间协调配合，肺主气司呼吸、主行水、朝百脉、主治节的生理功能才能正常发挥。对于脏腑之间功能协调的关系，《素问·经脉别论篇》载“食气入胃，散精于肝……脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散经，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”，说明在人体的生理代谢过程中，各脏腑均发挥相应作用，正常的生命活动才得以保证[9]。若其他脏腑不能各司其职，必然影响肺主行水、主气司呼吸等生理功能。肺与其他脏腑在生理上协调配合，在病理上亦不会脱离整体而发展。慢性咳嗽的根本病位虽在肺，但其病程较久，不可能孤于五脏六腑整体之外而发生发展，必然存在脏腑之间功能失衡，“五脏六腑皆令人咳”所论即为此理。

3 慢性咳嗽发病机理认识及辨治思路

3.1 气之升降出入失常贯穿始终

《难经·八难》言“气者，人之根本也”，人体各种生命活动的正常进行，均为气升降出入的结果，正常的升降出入是维持机体各种生理功能的根本。《素问·六节藏象论篇》言“肺者，气之本”，肺为相傅之官，主一身之气，通过宣发肃降对全身气机具有调节作用，又可吸入清气而进一步生成宗气，故乃气之根本。

周老认为，慢性咳嗽的发生发展过程中，机体气的升降出入必然失常，且贯穿始终。强调本病的基本病机乃肺之宣肃失序，而肺的宣发肃降与气的升降出入相互影响、互为作用。在临床辨治过程中，除恢复肺宣发肃降功能之外，亦需注意恢复机体气之升降出入，或升散或敛降，可适当取升降散方义。

3.2 脏腑间功能失衡是病机关键

慢性咳嗽属于内伤咳嗽范畴[10]，其病程迁延，易反复发作，病因病机复杂，但肺气宣肃不利、肺气上逆始终是核心病机。周老推崇“咳嗽不止于肺，而亦不离于肺”之论，此论意指咳嗽病位主要在肺，但涉及多个脏腑，由脏腑间功能失衡所致，主要通过脏腑间的互相关系体现，临床常表现有“多病位复合”的特征，《内经》“五脏咳”“六腑咳”所述皆为此理。

“肝咳”乃肝、肺二者功能失常，肝主疏泄、调畅气机、居于左、主升，肺主气、位居右、以降为顺，二者升降有序，则人体气机运行如常，若肝之功能异常，升之太过或不及均可影响肺之宣肃而生咳嗽，临床常表现为咳嗽与情绪状态有关，或伴有其他肝病征象，治疗上不可仅见咳治肺，当从整体入手。“心咳”者，慢性咳嗽日久，肺朝百脉功能异常，不能助心行血，出现血虚或血瘀之象，或不能养神出现心神不宁、烦躁等症，治疗上适当选用和血、养心安神等药，不可一味治肺。《杂病源流犀烛》载“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，脾胃为一身气机升降枢纽，脾气以升为要，胃气以降为顺，与肺之宣发肃降相应，肺、脾又为母子之脏，故其中一方病变，必然影响另一方功能，临床常见久咳伴有痰多、脘腹痞满，或气短乏力、纳差等症，当脾胃与肺同治，久咳见脾虚或脾失健运、痰湿内蕴者，可适当选用六君子汤或二陈汤之类。“肺为气之主，肾为气之根”，肺吸入的清气需肾“纳气”功能正常才可维持一定深度，若肾生理功能失常，则肺主呼吸、宣肃功能必然失常，肾又为五脏六腑之本，久病及肾，因而咳嗽日久必然影响肾之功能；同时肺又为水之上源，肾为水脏，二者共主水液代谢，因此肺肾二者中其中一方病变，另一方亦功能失调，临床可随证选用肾气丸、麦味都气丸、真武汤等。《素问·咳论篇》“五脏之咳久，乃移于六腑”，五脏咳日久不愈涉及六腑，发为六腑咳，出现脏腑同病、虚实错杂的局面，因“六腑以通为用”，故当病涉六腑时，保持六腑气机调畅为核心环节。

3.3 气血津液失和是咳嗽迁延的重要病机

气血津液是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，其生成和运行与脏腑的功能密切相关，在生理状态下保持动态平衡。气为血之帅，血为气之母，气病则血运失常，津血又同源，在一定条件下相互转化，互相为用，若其中一方为病，则整体运行失常。

周老常言，咳嗽日久，脏腑生理功能失调，致使气血津液病变，而气血津液病变产生的痰瘀等病理产物相互胶结，又进一步加重脏腑功能失调，形成恶性循环，终使咳嗽迁延不愈，反复发作。临床治疗上，久咳不愈者，当考虑痰气瘀等互相胶结的情况，择时选用理气散结、祛瘀通络之品，如桃仁、泽漆、当归、制天南星、蜈蚣等。

4 典型病例

患者，男，50岁，2011年3月23日就诊，诉反复咳嗽10余年，各项检查均未见异常。刻下症：咳嗽，咯少量白痰、质黏有咸味，咽痒，咽隐痛，咽部黯红，口唇常有火疮，自觉内热，口干欲饮，舌质黯红，苔薄黄腻，脉小弦滑。西医诊断：慢性咳嗽；中医诊断：咳嗽。治宜清肺润燥，滋肾养阴，清宣郁热，祛风化痰。方药：南沙参10 g，北沙参10 g，麦冬10 g，熟地黄10 g，炒当归10 g，盐知母10 g，玄参10 g，桑叶10 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，炒僵蚕10 g，苍耳草15 g，肿节风15 g，炙甘草3 g。14剂，日1剂，分2次服。

2011年4月10日二诊：服上药咳平，内热、口干较前明显减轻，咽痒咽痛已无，咽稍觉腌渍感，舌质黯，苔薄微腻，脉小弦。效不更方，于原方加泽漆15 g、锦灯笼5 g、丝瓜络10 g。继服7剂。随访患者药后咳嗽已愈，未再发作。

按：本案患者病机为肺燥肾虚，热郁津伤，风邪上受，肺气不清，失于宣肃。患者咳嗽病程长，迁延不愈，反复发作，久咳耗伤肺津，肺之阴津不足，金水不能相生，且病久及肾，故肾阴亦虚，因而出现痰少黏而咸、口干欲饮症状；阴虚则热，虚热郁久，肺肾阴伤更甚，故见内热、口疮常发、咽痛、咽部黯红等症；肺肾不足，风邪易侵，故见咽痒。舌脉亦符病机。治疗以清肺滋肾养阴为主，南沙参、北沙参、麦冬养肺阴，熟地黄、盐知母、玄参滋肾清热，当归养阴血润燥，桑叶、桑白皮、地骨皮清宣肺经郁热，法半夏、陈皮、茯苓和中化痰，炙甘草和中、调和诸药，咽痒考虑风邪外袭故加僵蚕、苍耳草、肿节风等祛风，并加强化痰之力。诸药相配，复法并用，深符病机，治从整体，故获良效。

5 小结

近年来，慢性咳嗽发病呈逐渐上升趋势，西医目前尚缺乏特效药物，易反复发作，缠绵不愈。中医药在治疗慢性咳嗽方面可发挥其独特优势，证治特点鲜明，通过整体的辨证论治，可从根本上调治脏腑功能紊乱的病机格局，恢复肺之宣肃及气机升降出入功能，协调气血津液的运行[11]。且中药具有多靶点、多功效、多途径、不良反应小等优势，针对具有病因病机复杂、病程迁延日久、虚实寒热混杂等特征的慢性咳嗽而言，可标本兼治[12]，不但有效缓解咳嗽及其他伴随症状，更在减少病情反复发作方面优势突出。

人体生命活动的正常进行需要脏腑间的协调配合，脏腑在病理上相互影响。慢性咳嗽病久迁延，涉及多个脏腑，常见多病位多病机复合。临床辨治中，周老善于从整体思维考虑病因病机及其发生发展规律，主张以病机为切入点，认为肺气宣肃不利、肺气上逆是本病核心病机，机体气的升降出入失常贯穿疾病始终，脏腑间功能失衡是病机关键，气血津液失和是慢性咳嗽迁延的重要环节；病理因素多样，风、寒、热、痰、瘀、虚等均可兼见，病位涉及五脏六腑；治疗上当以恢复气正常的升降出入及宣发肃降为目标，重视脏腑间功能的调节及化痰祛瘀之品的应用，临证遣方用药依病机而立，常运用复法制方思路，从整体调治，达到机体气血阴阳平和。