运动想象疗法结合减重步行训练对脑卒中患者下肢运动功能康复疗效的研究

◇齐齐哈尔大学体育学院 马云琪 宋智梁

将100名老年脑卒中下肢瘫痪患者随机分为两组，男性患者与女性患者各一半，对照组50例脑卒中下肢瘫痪患者进行常规康复治疗。治疗组50例脑卒中下肢瘫痪患者进行减重步行训练结合运动想象疗法，共治疗8周。结果显示：经过8周康复治疗后，两组患者身体素质较治疗前均有明显好转，治疗组患者下肢的运动功能较对照组有明显提高。与对照组间差异具有统计学意义（P<0.05），结果显示运动想象疗法结合减重步行能力训练对脑卒中患者下肢步行管理能力有较为明显的治疗作用。

1 引言

脑卒中又称为脑血管意外或中风，具有易发病、易致残、易复发、易死亡等特点。绝大多数脑卒中后患者出现偏瘫症状，在脑卒中康复过程中改善下肢的功能尤为重要[1]。在脑卒中患者下肢康复治疗中大多采用神经生理学疗法，传统的康复治疗手法一方面从患者角度来说治疗时间长，另一方面对治疗师来说，体力要求较高。并且在整个治疗过程中患者大部分时间处于被动状态，把患者看成被动模式的接受者[2]。而运动想象疗法结合减重步行训练的治疗方法强调患者主动参与。从而达到治疗时间短，疗效好，综合性价比高的目的。本文通过对运动想象疗法结合减重步行训练对脑卒中患者下肢康复疗效的研究，寻找其应用过程中可能存在的问题并积极解决，从而对脑卒中患者下肢运动功能康复发挥最大疗效。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

在黑龙江省双鸭山市选取符合全国脑卒中诊断标准的脑卒中下肢瘫痪患者100名，并且随机选取男女均等各五十名，年龄控制在50岁-70岁。分为治疗组和对照组，治疗组为进行减重步行训练联合运动想象疗法以及传统康复治疗的五十名患者，对照组为进行减重步行训练和常规康复治疗的五十名患者。同时进行为期8周的治疗，在尽量控制在变量相同的情况下观察治疗结果。经过统计学分析，治疗前两组患者的年龄、性别、脑出血、脑梗死方面参数比较无显著性差异（P＞0.05），详情如表1所示。

表1 两组一般资料比较（±s）

（1）诊断标准。脑卒中诊断标准参考《中国脑梗死中西医结合诊断指南（2018）》。根据临床症状结合影像学检查（头颅 MRI 及 CT）可以确诊。

（2）纳入标准。①符合脑卒中下肢瘫痪的诊断标准；②认知能力正常者；③无严重骨折，骨质疏松等严重骨关节疾病；④无严重感染，高热患者；⑤患者对本研究知情同意并签署相关文件，能积极配合医师治疗。

（3）排除标准。①不符合上述纳入标准者；②有严重呼吸衰竭，心功能不全心等心血管疾患者；③有严重的听，视觉，语言功能障碍者；④患有精神疾患或不合作者。

2.2 研究方法

（1）文献资料法。通过对中国知网，学校图书馆文献的检索，查找关于脑卒中患者下肢康复的研究文献，对其研究内容进行分析总结，选取有价值的部分作为本文文献参考。

（2）治疗方法。两组患者在生命体征平稳后开始常规康复训练。运动实验前应禁烟并且禁食3小时，12小时内避免剧烈的体力活动，同时保证患者情绪正常，应向患者说明实验的目的，过程，试验方法，取得患者理解并配合，以防患者紧张进而影响治疗结果，进行减重训练时准备好减重装置，悬吊固定带要适当，悬吊重量避免落在腋下，以免臂丛神经损伤，更不要落在大腿处，以免影响患者行走步态[3]。嘱治疗师或护理人员在患者左右进行看护。

对照组方法：采用bobath技术，brunnstorm技术，pnf技术，rood技术四种技术相结合的常规康复治疗。使患者在温暖舒适房间里进行实验。每周进行3-5次，治疗8周。开始治疗时康复治疗师及护理人员给予一定帮助，待患者下肢功能改善后可使其独立进行训练。治疗过程结束。等待下一次治疗。

治疗组方法：在对照组的基础上采用运动想象疗法联合减重步行训练的方法对患者进行治疗。使患者仰卧位于床上，治疗师使患者放松，然后使患者想象自己的双脚走在宽阔平坦的道路上，支撑相全足底着地，在摆动阶段，膝关节和髋关节弯曲到最大范围，脚趾抬起，重力中心在腿部交替移动，帮助患者分析走路特性。在大脑中重复的模拟和排练后，大脑皮层设置正常的走路模式[4]，最后让患者将注意力集中于室内环境，并注意听治疗师的声音，在此过程中感觉自身是否有所不适。最后，治疗师从10倒数到1。患者随治疗师所说数字逐渐减小从而缓慢睁眼，然后进行减重步行训练，操作步骤：向患者说明悬吊训练的目的、注意过程和过程中患者的合作。用电动或手动提升装置升高悬挂支架，并确认其正常。如果是活动的平面训练，则平面速度必须是最慢的速度。确认没有松动和损坏的悬挂带。给病人放上吊索，注意所有连接部位；将患者送入减重悬臂下，连接悬吊带；用轻量化悬臂杆将用户的悬挂带用电动或手动拉起。根据患者是否能够积极或辅助前进，来决定减重程度。让患者移动悬吊装置或平板，稳定身体2到3分钟，让患者直立且逐渐适应此姿势。打开运动平板开关，或者在患者的主动或康复医师的被动帮助下，使患者站立的地面向前迈出一步。达到本次训练目标后，让患者坐下，取下吊带，关闭3-5分钟，让患者休息，完成治疗过程。

2.3 疗效评价标准

分别于治疗前，治疗后对两组患者进行神经功能评定，采用Berg量表评定（BBS评分）坐位，站立位（独立站立，单足站立，双足并拢站立，闭眼站立等），转身等14个动作对两组患者进行平衡功能评定，每个项目最低分为0分，最高分为4分，总分56分。采用Fugl-Meyer平衡反应测试（FMA评分）评定下肢运动功能，功能性步行量表（FAC）（分为0-5级）评定患者步行能力。

2.4 统计学方法

通过SPSS 21.0软件进行数据统计，计量资料符合正态分布，以±s表示，两组间比较采用两独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对t检验，计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验；等级资料采用独立样本秩和检验，检验水准α=0.05。

3 研究结果与分析

3.1 Berg评分比较

由表2可看出，治疗前，两组患者Berg评分比较无明显统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后Berg评分均显著升高（P<0.05），治疗后治疗组的Berg评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.2 功能性步行量表（FAC评分）比较

由表2可看出，治疗前，两组患者功能性步行量表分级（FAC）比较无明显统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后FAC评分均显著升高（P<0.05），治疗后治疗组的FAC评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.3 Fugl-Meyer下肢功能评定比较

由表2可看出，治疗前，Fugl-Meyer下肢评分比较无明显统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，两组患者治疗后Fugl-Meyer下肢评分均显著升高（P<0.05），治疗后治疗组的Fugl-Meyer下肢评分显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

4 讨论

运动想象疗法和减重步行训练是近年来备受关注的两种新兴的康复治疗技术。目前国内外学者对于运动想象疗法结合减重步行训练对脑卒中患者下肢康复疗效的研究才刚刚起步，并且大多数还停留在案例分析，研究成果并没有很大的推广价值，因此存在明显局限性。随着人们生活质量的提高，传统的人工或简单的医疗设备等治疗方法已经不能满足患者的康复需求，这也使得人们对新颖的治疗方法以及四肢康复设备需求增大。而最新提出的运动想象疗法结合减重步行训练满足了当代脑卒中下肢瘫痪患者很大的需求。

4.1 减重步行训练的机制

人体需要视觉，本体感觉，前庭三个器官来维持平衡，人体重心必须垂直地落在支撑面上方才能保持平衡，脑卒中后人体平衡能力遭到显著破坏，所以此时为了能提早进行步态训练，使患者尽快回归日常生活，可采用减重步行训练，减重步行训练（BWSTT）又称部分重量支撑步行训练，主要使用滑轮和绳子与运动平板组合而成的悬挂装置，将患者的体重的一部分向上方抬起，使体重的运动负荷达到不同程度上减少，得以减少自身重量对下肢的运动负荷，在康复治疗师的指导下，对下肢肌力不足3级，支撑能力弱的患者进行早期步行训练，通过将BWSTT中的迈步、负重、平衡三个重要因素进行有机结合，进而改善脑卒中患者的下肢肌力，步态，平衡能力[5]。其机制是通过1960年的动物实验发现获得：在猫的上身部分重量被悬挂，采用后腿走路时，即减重步行训练，恢复了行走的可能性，有人认为猫的研究得益于中央型的发生器，可以控制感觉相关的运动环路。由此根据动物实验研究结果活动平板和悬吊装置应用于人体的步行训练，发现行走功能也有恢复的可能性，说明人的腰骶部可能存在中央型发生器。可使人的重心呈对称倾向，提高步行稳定性，避免由于早期负重所带来的不必要的下肢伸肌协同运动和这种病理模式所带来的足下垂、内翻等病理步态的治疗作用。对于年老，体弱，床上久卧的脑卒中患者来说，减重步行训练相当于一种小强度有氧训练，这种训练可加大下肢关节的活动范围，减小下肢肌肉的异常张力，对于下肢痉挛患者可在一定程度上缓解下肢痉挛状态，在患者由悬吊带保护的前提下，可以降低由脑卒中引起的平衡能力差进而跌倒事件的概率，从而适用于早期直立位训练。

4.2 运动想象疗法的机制

运动想象疗法（MI）通过在内心反复运动和模拟排练来完成运动学习，并且自身没有多于的运动，借助语言指导暗示，增强大脑皮质运动区、顶叶皮层区等神经元之间交互链接构成的复杂网络体系，促进相关神经肌肉反应，改善功能恢复。主要通过个人中枢神经系统存储运动计划或流程图，以神经肌肉理论为基础，假设参与实际活动的运动流程图可以在运动想象中得到加强和完成。可使患者在省时省力的情况下改善肢体运动功能。具有较强的针对性，患者痛苦小，且容易接受的优点。

依照运动想象疗法在患者脑海里建立的场景模式，结合治疗师的语言指导，通过暗示性训练结合减重步行训练，大大的缩短了治疗时间，并且提高了患者的日常生活活动能力，使患者更好的回归日常生活，如上下楼，去超市购物，乘坐公交车等日常活动，减少患者自卑心理，提高患者康复信心。

4.3 治疗前后结果比较

从上表结果可得出，对照组与治疗组康复治疗效果均较治疗前有明显改善，与本组治疗前比较，P＞0.05；与对照组治疗后比较，P＜0.05，实验结果表明进行康复治疗后治疗组的平衡能力，下肢肌力，步行管理能力明显优于对照组。提示运动想象疗法结合减重步行训练比单一减重步行训练对患者的各项能力的治疗效果更好。对于脑卒中下肢瘫痪患者而言，日常生活中一些看似简单的行为对他们来说却非常困难。由于脑损伤后神经结构不完整，患者难以控制身体运动。常常出现一侧下肢无力，一侧下肢代偿负重，易造成两下肢长度不一致，走路步态异常，根据相关研究表明，若患者下肢肌力，平衡能力等能力增强，那么日常生活能力也会显著提高，进而使下肢步行能力得到改善。

5 结论与建议

5.1 结论

（1）运动想象疗法结合减重步行训练可以可以提高四肢肌肉功能、平衡能力、脑卒中患者的步态管理能力，全面提高患者的日常生活活动。

（2）运动想象疗法结合减重步行训练比单一的减重步行训练方法对脑卒中下肢瘫痪患者功能恢复效果更好，并且较传统训练相比有助于矫正患者错误步态，所以可以采用运动想象疗法结合减重步行训练的治疗方法。

（3）两组患者经过康复治疗8周后，Fugl-Meyer评分，BBS评分，FAC分级均较治疗前有明显变化，但治疗组采用运动想象疗法结合减重步行训练方法康复后，较对照组相比差异有显著性意义。提示运动想象疗法结合减重步行训练比单一减重步行训练对脑卒中患者下肢功能康复有更为显著的疗效。所以我国可适当普及运动想象疗法结合减重步行训练方法的应用范围。

5.2 建议

（1）对于脑卒中下肢瘫痪患者的康复治疗，首先推荐运动想象疗法（MI）结合减重步行训练（BWSTT）综合治疗，但也要综合考虑其他情况，如严重高血压，心脏病患者，严重骨质疏松，急性感染，脊柱不稳，骨折后创口未愈合，认知障碍严重的患者，则不宜进行治疗，应治疗好急性病症后再考虑治疗下肢瘫痪。

（2）可设立24小时管理，家属，康复治疗医师，治疗师，护理人员之间相互合作，指导监督，给予患者最舒适的治疗环境，提高患者参与治疗的积极性。

（3）建议医院完善的康复治疗体系，重视康复，大量培养康复治疗人才，提高康复治疗行业待遇，以免造成人才流失，壮大康复行业前景，提高康复治疗产业的市场价值和市场空间。

（4）希望国家加大有关脑血管病变的相关知识，尽量使得脑卒中老年患者早发现早治疗，同时希望国家重视医患之间的问题，出台相关政策，给予有力的解决，使医患之间亲如一家。

（5）强调在无重大创伤，危险疾病的前提下早期治疗，综合治疗，并且注重相关专业的密切配合。在治疗过程中可与日常生活活动（ADL）相结合，在治疗的环境中，如医院，治疗室学习动作，进行步行能力的训练，在实际环境中，如家中，公园，锻炼行走能力，并且可进一步练习技巧性动作，如爬山，爬楼梯等。