休克指数在产后出血中应用的研究进展

秦诗溢，邵勇

产后出血（postpartum hemorrhage）是产科常见的严重并发症，也是全球孕产妇死亡的首要原因，约占孕产妇死亡总数的1/5～1/4[1]。由于我国医疗技术能力和医疗质量水平的提升，孕产妇死亡率从2010年的30/100 000 下降至2020 年的16.9/100 000，降低约43.7%[2]，但产后出血仍然占我国孕产妇死亡原因的主要位置。而在个别发达国家，产后出血已不再是孕产妇的主要死因，由此可见部分产后出血导致的孕产妇死亡是可以避免的[3]，其关键在于早期快速识别和及时干预。

目前，国内外对产后出血的诊断标准不一致。我国现阶段使用《产后出血预防与处理指南（2014 年版）》中的传统诊断标准，即胎儿娩出后24 h 内阴道分娩者出血量≥500 mL、剖宫产分娩者出血量≥1 000 mL 为产后出血，并推荐在出血量≥400 mL 时即开始处理[4]。2017 年美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布的《产后出血实践公告》重新定义产后出血为产后24 h 内累计出血量≥1 000 mL，或者出血后伴有低血容量的临床表现[5]。由于各种诊断标准大多是基于对出血量的视觉估计，出血的严重程度很可能会被低估，易导致临床对产后出血的延迟诊断及治疗，可能会出现异常凝血障碍、多器官功能衰竭、子宫切除和死亡等，故需予以高度警惕[6]。孕产妇妊娠期个体血容量增加，可代偿性掩盖早期的低血容量状态，常规生命体征在大量出血前往往无明显改变，故其预测价值很低，但传统生命体征的简单组合或许能转化为更准确的低血容量指标，如休克指数（shock index，SI）可以监测母体心血管系统的急性变化，能比其他生命体征更好地预测出血严重程度，可作为预测不良结局的早期指标[7]。尤其对于医疗资源匮乏的地区，医疗技术水平有限，延误时间较长，死亡率较高，有效的预测指标可帮助医生对产后出血患者的早期识别、立即干预和及时转诊[8]。

1 SI

1.1 SI 与创伤性出血SI=脉率/收缩压（mmHg），最初用于评估低血容量引起的休克[9]。2019 年的欧洲指南《严重创伤出血和凝血障碍的管理（第5 版）》建议用SI 评估创伤患者低血容量休克的严重程度[10]。Chowdhury 等[11]的回顾性研究共纳入6 667 例急性创伤患者，其中有908 例（13.6%）SI≥1.0 的患者，该研究发现与SI＜1.0 的患者相比，SI≥1.0 患者的输血发生率、重症监护病房（intensive care unit，ICU）入住率、急诊手术干预率、死亡率显著升高，表明SI 可以作为一种简单的筛选工具纳入创伤患者的初始评估方案中。Vang 等[12]的系统评价共纳入38 项队列研究，发现在急诊科或创伤中心，初始SI≥1 的成年创伤患者住院死亡风险是SI＜1 患者的4 倍（RR=4.15）。Dai 等[13]的回顾性研究探讨了创伤严重程度评分、创伤指数、SI 等指标对急性创伤患者早期死亡风险的预测价值，发现SI＞0.95 在预测创伤性休克患者早期死亡风险方面具有最大的参考价值[受试者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲线下面积（area under the curve，AUC）最大，为0.953]，其敏感度和特异度分别为100%和90%，这可以帮助急救人员准确、高效地评估和转移患者，为创伤患者治疗的临床决策提供依据，有助于降低死亡率。

1.2 SI 与产后出血2022 年国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）发布的《产后出血管理指南》建议在产后出血的诊断和处理中使用SI，可以将其作为产后出血严重程度的标志，SI＞0.9 提示血流动力学不稳定[14]。SI之所以能作为产后出血早期预测的可靠指标，可能是因为由出血、创伤或败血症等引起急性循环衰竭时，SI 与左心室心搏功呈反线性关系，持续的SI 升高可以反映左心室力学性能的降低，这与危重患者的不良预后有关[15]。目前研究表明，孕妇妊娠晚期SI正常值为0.7～0.9，而非妊娠人群为0.5～0.7，这种差异可以用妊娠期发生的血流动力学变化来解释，即妊娠晚期脉率高于非妊娠状态，收缩压可恢复或超过妊娠前值[16]。在胎儿和胎盘娩出后，子宫血管收缩、下腔静脉阻塞解除，造成回心血量增多，心输出量持续增加，故产后SI 值相较分娩前有所降低[17]。

2 SI 在产后出血中的应用

2.1 SI 与低血容量休克Ushida 等[18]以日本12 个初级医疗机构的临床数据为基础进行了一项多中心回顾性研究，共纳入30 820 例阴道分娩的妇女，记录在入院、第一产程、胎盘分娩后、产后1 h 和产后2 h五个时刻的生命体征，发现与心率、血压相比，SI 对预测产后出血量≥1 000 mL 和≥1 500 mL 的价值最高（AUC 值最高），其预测阈值分别为0.86（敏感度53.9%、特异度76.0%）和0.83（敏感度69.7%、特异度69.4%），该研究认为SI 为0.85～0.90 可能是低血容量休克的早期征兆，需要适当地干预。Lee 等[19]记录了118 例产后出血患者在到达急诊室时的生命体征，发现与其他基础生命体征相比，SI 在预测产后出血患者的大量输血（≥10 IU）、有创止血操作、进入ICU 等不良结局时预测价值最高，并且认为SI≥0.9可提示血流动力学不稳定，应及时处理，如准备输血或手术，以减少低血容量休克引发的不良事件。Pacagnella 等[20]对270 例阴道分娩妇女进行了一项前瞻性队列研究，记录产后24 h 内的生命体征和出血量，以此评价生命体征对产后出血的预测能力，结果表明SI 与出血量呈正相关，24 h 内出血量≤500 mL孕妇的平均SI 值＜0.8，而大多数出血量≥600 mL的孕妇的平均SI 值＞1.0。但SI 与出血量的方程模型表明两者的相关性无显著性意义，可见SI 不可单独用以识别产后出血相关风险，但研究认为SI≥1可提示低血容量，早期应进行密切监测和干预。

2.2 SI 与输血输注红细胞能够提高产后出血患者血液的携氧能力，纠正组织缺氧，是大量出血的重要处理方式。Attali 等[21]的回顾性队列研究共纳入94例产后出血的妇女，其中输血组26 例，未输血组68例，经多因素Logistic 回归分析发现SI 升高与输血需求独立相关，输血组和未输血组的平均SI 值分别为1.29 和1.01。Sohn 等[22]记录了302 例在急诊科就诊的产后出血患者的初始生命体征，将其分为101例大量输血组（输血量≥10 IU）和201 例非大量输血组（输血量＜10 IU），发现大量输血组的SI 值更高、血管栓塞率更高、住院时间更长、死亡率更高，提示SI 与大量输血的发生具有相关性，且SI＞1.0 预测大量输血的特异度为78.7%，敏感度为59.2%。该研究认为到达急诊科的初始SI 可以提供有用的信息，以便及时、适当地进行输血，改善急诊科产后出血患者的临床结局。Oglak 等[23]的前瞻性队列研究纳入2 534 例经阴道分娩的患者，包括54 例输血患者和2 480 例未接受输血者，与未输血组相比，输血组在产后30 min[（0.99±0.20）vs.（0.85±0.11）]、产后1 h[（1.00±0.18）vs.（0.85±0.11）]和产后2 h[（1.09±0.16）vs.（0.87±0.11）]的SI 值显著升高，提示SI 值升高与输血需求有关。该研究认为SI 与血流动力学不稳定有关，随访产后2 h 的SI 值可以预测严重产后出血，有助于及时治疗患者。

2.3 SI 与介入和手术治疗对于经药物及物理治疗无效的难治性产后出血，动脉栓塞术（transarterial embolization，TAE）有非常好的治疗效果，适用于血流动力学稳定、可紧急实施介入治疗的患者及医疗机构，且不影响妊娠结局和生育能力[7]。Fu 等[24]回顾性分析了113 例产后出血患者发现，SI 虽然不是预测TAE 成功与否的独立因素，但其可真实反映临床中TAE 术后的情况，术后SI 值越小表明TAE 的止血成功率越高，SI 临界值为0.8。若TAE 术后SI 值仍较高，提示有活动性产后出血，应及时进行下一步干预。而对于机体血流动力学不稳定或经多种止血方案治疗无效的产后出血者应及时进行子宫切除术，而且越早越好[9]。Nathan 等[25]的前瞻性队列研究共纳入283 例产后出血患者，记录确诊产后出血后的首次和最高SI 值，结果表明，首次SI 值≥0.9 是最佳预测指标，预测子宫切除术的敏感度和特异度分别为87.5%和57.9%，可提醒医务人员进行紧急干预，有效防止患者发生不良结局。Maneschi 等[26]的回顾性研究将产后出血患者分为保守治疗组和子宫切除组，发现子宫切除组的SI 和输血量更高，提示SI可能与严重产后出血治疗方法的选择有关，如轻度休克的患者可以保守治疗，而中重度休克的患者应考虑子宫切除术。

3 休克指数差值（delta-shock index，ΔSI）

ΔSI 定义为入院时SI 与峰值SI 的差值。与某一时刻的SI 相比，ΔSI 可以通过评估患者自身SI 的变化更好地解释个体差异。Kohn 等[27]的回顾性病例对照研究纳入41 例产后出血患者，按分娩方式和孕妇体质量匹配41 例出血量正常的对照病例，结果显示2 组峰值SI 仅在预测是否发生产后出血和是否需要输血上体现出差异，但ΔSI 在预测有无产后出血、输血、手术干预3 类结局中皆有显著差异，表明ΔSI 是上述不良结局的最佳分类指标（AUC 值最高），临界值分别为ΔSI≥0.332、ΔSI≥0.559 和ΔSI≥0.847，其准确度分别为72%、83%和87%，皆高于峰值SI。除此之外，该研究还将纳入的82 例病例按照是否患有子痫前期分为18 例子痫前期组和64 例无子痫前期组，发现子痫前期患者的产前平均SI 更低（0.646 vs.0.748）、ΔSI 更高（0.419 vs.0.314），分析表明2 组产前SI 差异有统计学意义，但ΔSI 差异无统计学意义。可见ΔSI 可以更好地排除个体差异，仅显示患者血流动力学变化带来的影响。Tanacan 等[28]的回顾性病例对照研究显示，在预测输血时，产后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳临界值分别为0.912 5、0.195 0和0.914 5，其中ΔSI 预测价值最高，而在预测复合不良结局方面，产后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳临界值分别为1.315、0.487 和1.183，其中峰值SI 预测价值最高。ΔSI 和峰值SI 在预测不同结局时的价值不同，ΔSI 增高提示对输血需求的增加，更能显示产后出血患者血流动力学状态的进展性变化。

4 SI 与体质量指数（body mass index，BMI）

体血容量（body blood volume）基于BMI 计算，在个体之间存在差异，与瘦的人群相比，肥胖人群的体血容量更多，但每千克体质量的血容量却更少。随着BMI 的增加，SI 值有降低的趋势，可能是因为肥胖女性血容量较大、血压水平较高[29]。孕产妇分娩后出血的绝对量虽然相同，但低BMI 妇女体血容量损失百分比更高，而高BMI 妇女体血容量损失百分比更低。如BMI 正常妇女丢失1 000 mL 血液可能代表其体血容量损失百分比＜20%，孕妇可以很好地耐受；而1 000 mL 血液的丢失发生在BMI＜19 kg/m2的妇女，可能代表其体血容量损失百分比＞30%，这会危及生命[30]。Borovac-Pinheiro 等[30]进行的前瞻性队列研究参考医学上其他的临床定义（例如巨大儿和生长曲线），将分娩后2 h 和分娩后24 h 内体血容量损失百分比超过第90 百分位数时定义为异常出血，经计算可得其临界值分别为13.21%和15.71%。研究进一步分析发现SI 值与分娩后体血容量损失百分比呈正相关，SI 预测异常出血的临界值为1.04，其特异度高（97.5%）、敏感度低（29.6%）。除此之外，该研究发现分娩后24 h 内体血容量损失百分比小于15.71%（即正常出血范围）的妇女中有38%在分娩后24 h 内出血量超过500 mL，但没有临床表现，如果使用产后出血传统定义展开治疗，超过1/3 的患者将接受不必要的处理。因此，个体化评估出血量有助于提高诊断准确率，减少不必要的治疗。

5 SI 预警设备在医疗资源匮乏地区和机构的应用

5.1 Microlife 3AS1-2 血压设备在识别产后出血导致的血流不稳定时，准确测量生命体征对及时处理至关重要。然而，在孕产妇死亡率相对较高的医疗资源匮乏环境中，生命体征监测设备的缺乏和无法准确测量成为一大问题，这说明在医疗资源匮乏环境中改善识别产后出血准确性的意义重大。Nathan等[25,31]认为Microlife 3AS1-2 的手持式、上臂式半自动电子血压计采用压力振荡法测量血压，原理是血流通过血管时产生振动形成一定的振荡波，振荡波根据压力的大小而变化，由压力传感器接收。该设备符合世界卫生组织规定的适用于医疗资源匮乏环境的自动化监测仪的所有标准，并且已在非妊娠人群、妊娠人群（包括子痫前期和低血压孕妇）中证明其准确性。可见在医疗资源匮乏环境中，该设备或许能改善继发于产后出血的血流动力学不稳定患者的监测。Nathan 等[25]正在进一步改进Microlife 3AS1-2，旨在为设备中纳入红绿灯预警系统，该系统可根据SI的阈值触发绿、黄或红灯，以此提醒医生注意生命体征的异常变化，并及时进行干预、避免产妇死亡。Giblin 等[32]对此类预警设备记录的试验数据进行二次分析，共纳入536 223 例妇女，发现使用生命体征警报装置后，产后出血的转诊率降低，孕产妇死亡或紧急子宫切除术的发生率也没有增加，可见SI 的使用可以在发生产后出血时避免不必要的干预及转诊，对医疗资源匮乏地区有潜在益处。

5.2 SI 预警设备的触发阈值Nathan 等[33]的前瞻性观察性研究共纳入233 例出血量≥1 500 mL 的孕妇，在确诊产后出血后的第一个小时内记录生命体征，分析此期间的SI 峰值，发现SI≥0.9 提示孕妇需要紧急转移至更高级别医疗中心，在预警系统中作为“黄灯”触发器；SI≥1.7 可用于识别病情最严重的患者，表明其无论在何种条件下均需要紧急关注，在预警系统中作为“红灯”触发器。在医疗资源匮乏环境中，这个简单的参数可以改善产后出血的不良结局。El Ayadi 等[34]对医疗资源匮乏环境中产后低血容量休克妇女的数据集进行了二次分析，得出类似结论，研究发现SI≥0.9 可作为产妇需要转介到三级护理或在三级护理中进行强化监测的阈值，敏感度为93.9%～100.0%，特异度为4.9%～5.3%；SI≥1.4 表明需要加强干预，这个值可以最大限度地识别需要快速复苏的妇女，同时兼顾了高敏感度（70.5%～86.8%）和高阴性预测值（93.2%～99.2%）；SI≥1.7 可用于提醒紧急复苏，以提高特异度（88.5%～90.8%）和阳性预测值（19.8%～43.5%），增加预警系统的准确性。Kohn 等[27]通过分析确定峰值SI≥1.143 可以正确预测67%的产后出血的发生、77%的输血需求和73%的手术干预，峰值SI≥1.412 可以正确预测55%的产后出血的发生、82%的输血需求和85%的手术干预。Kohn 等认为相比Nathan 等[33]建议的峰值SI≥0.9 和≥1.7，峰值SI≥1.143 和≥1.412 特异度、敏感度更高，预测能力更强。

6 SI 的优势和局限性

6.1 SI 在医疗资源匮乏地区和机构的应用优势目前大多数研究结果均表明与其他初始生命体征相比，SI 在预测产后出血不良预后方面是有价值的，尤其是在医疗资源匮乏的地区和机构。Lee 等[19]和Nathan等[25]的研究是在医疗资源匮乏的环境中进行的，研究结果均表明SI 在预测各项不良结局时的AUC 值最高，是最佳的预测指标。这是由于在医疗资源匮乏的地区，监测设备和医务人员的经验不足，易造成诊断和处理的延误，导致孕产妇不良结局，而简单易得的SI 有助于帮助医务人员作出决策，对不良结果风险高的孕妇进行早期干预，及时确定是否需要转诊到上级医疗机构接受进一步治疗。

SI 有助于帮助医务人员在黄金抢救时间内更早地识别产后出血。Drew 等[35]的前瞻性观察性研究共纳入66 例足月经阴道分娩的妇女，监测SI 和血红蛋白值，记录产后30、60、120 min 的出血量，发现在产后30 min 内，SI 与产后出血量呈显著正相关，而在30 min后两者没有明显的相关性；在产后60、120 min 内，血红蛋白的降低与出血量有相关性，而在产后30 min 内两者没有明显关系，产后出血患者SI 最高值和血红蛋白最低值出现的中位时间分别为20.0（0～67.5）min和80.0（42.5～100）min。Nathan 等[33]对SI 的研究得出类似结果，识别产后出血到峰值SI 出现的中位时间为15（4～32）min。可见相比其他产后出血的预测指标，SI 的变化可能多发生在产后出血早期，能利用该指标更及时地评估出血量，有助于改善预后。

SI 可进行实时监测，容易获得。实验室检测指标通常需要30 min 或更长时间才能获得，在等待结果的过程中可能会延迟治疗。而SI 可以更方便、快捷地在第一时间粗略估计出血量，做到早期识别、及时行动，且其无创、快速可重复，在一定程度上提升了其在临床应用中的价值[8]。

6.2 SI 的局限性判断一项预测指标的可靠性可依据其敏感度和特异度，筛查指标一般需要高敏感度，这可以尽可能将有问题的对象都筛查出来，因为假阴性会延误处理并导致不良预后。有研究表明SI有较高的阴性预测值，这有利于产后出血的排除诊断，但其低敏感度会限制其预测产后出血的能力。Makino 等[36]的系统综述评估了SI 在高收入国家预测严重产后出血的准确性，共纳入3 项前瞻性研究和6 项回顾性观察性研究，并对其中4 项研究进行了定量分析，结果表明SI 预测因产后出血需要输血的敏感度为中低（51%～80%），而特异度差异较大（33%～92%），在大多数使用1.0 作为SI 临界值的研究中观察到许多假阴性，可能会导致干预处理的延迟，说明SI 在高收入国家中预测重度产后出血的效能不一致、准确度尚不明确，故单独使用SI 评估产后出血的严重程度时应谨慎。该研究提出将血气分析、床旁纤维蛋白原水平等实验室结果与SI 相结合，并开发临床预测模型，可能比单独使用SI 能更准确地预测重度产后出血。除此之外，虽然各项研究在不同程度上肯定了SI 的有效性，但对于SI 在产后出血预测中的阈值还没有统一的界定，这在临床应用中会有一定的局限性。

7 结语

产后出血的早期快速识别和及时干预是降低产妇不良结局发生率的关键，SI 可以作为预测指标用于产后出血的诊断及处理，ΔSI 可通过评估患者自身SI 的变化更好地解释个体差异。尤其是在医疗资源匮乏的地区和机构，SI 的应用价值更大，可以提醒基层医务人员注意生命体征的异常变化，及时转诊或紧急干预。虽然SI 在临床应用中的准确性还没有得到全面的证明，但其有效性、早期性、易获得性是值得肯定的。临床实践中，产后出血患者的病情通常进展非常迅速，及时关注患者SI 同时结合孕妇自身危险因素、临床表现、各项检查结果等进行综合评估，快速识别产后出血并进行及时干预，有助于改善预后，减少因为产后出血而导致的孕产妇死亡。