极低体质量近存活期分娩儿一例的出生后早期管理

【摘要】 近存活期分娩（PVB）儿各组织系统发育极不成熟，易发生各种器官功能损害和并发症，预后常不佳。目前关于PVB儿出生后早期管理的报道不多，诸多尚待解决的问题仍是围产医学所面临的挑战。经有效的新生儿复苏和呼吸循环支持、积极的营养支持和喂养、防治感染、内分泌和代谢性疾病管理、积极处理早产儿相关并发症，以及发育支持护理、家庭参与式护理等一系列个体化管理和精细化护理，四川省医学科学院·四川省人民医院成功救治了1例胎龄23周，出生体质量（BW）为450 g的PVB儿。本文通过总结1例PVB儿的出生后早期管理，并结合文献复习进行归纳总结，以期为提高BWlt;500 g的PVB儿存活率并获得良好预后提供经验及借鉴。

【关键词】 婴儿，早产；超低出生体重婴儿；个体化医学，护理；新生儿护理；近存活期分娩；病例报道

【中图分类号】 R 714.4 R 723.19 【文献标识码】 D DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0625

【引用本文】 唐彬秩，阳倩，凌其英，等. 极低体质量近存活期分娩儿一例的出生后早期管理［J］. 中国全科医学，2023，26（20）：2559-2566. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0625 .［www.chinagp.net］

TANG B Z，YANG Q，LING Q Y，et al. Early postnatal management of an extremely low birth weight periviable infant［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2559-2566.

Early Postnatal Management of an Extremely Low Birth Weight Periviable Infant TANG Binzhi，YANG Qian，LING Qiying，LI Maojun，SHI Wei，WU Qing*

Department of Pediatrics，Sichuan Academy of Medical Sciences · Sichuan Provincial People's Hospital/School of Medicine，University of Electronic Science and Technology of China，Chengdu 610072，China

*Corresponding author：WU Qing，Associate chief physician；E-mail：qwaw9@163.com

【Abstract】 Periviable neonates have been implicated in a higher incidence of multi-organ injuries and complications due to the extreme prematurity，which is usually associated with poor prognosis. To date，postnatal management of periviable neonates remains one of the most challenging issues，and has been reported by limited studies. By individualized treatment and intensive care，including effective resuscitation，respiratory and circulatory support，active nutritional support and feeding，prevention and treatment of infection，management of endocrine and metabolic problems，management of preterm-related complications，and individualized nursing such as developmentally supportive care and family integrated care，a periviable baby with gestational age of 230/7 weeks and birth weight of 450 g was successfully rescued by Sichuan Academy of Medical Sciences· Sichuan Provincial People's Hospital. We summarized early postnatal management of this periviable baby and reviewing relevant literature，aiming at providing evidence for improving the survival and prognosis of periviable babies with birth weight lt;500 g.

【Key words】 Infant，premature；Extremely low birth weight infant；Individualized medicine，nursing；Neonatal nursing；Periviable birth；Case reports

近存活期分娩（periviable birth，PVB）儿是指胎龄在20～25+6周的极早早产儿［1］，大多数PVB儿为出生体质量（birth weight，BW）lt;1 000 g的超低出生体质量（extremely low birth weight，ELBW）儿，各组织器官发育极不成熟，易发生各种器官功能损害和并发症，常预后不佳。因医疗资源有限以及家属对PVB儿预后的担忧，大多数PVB儿娩出后未进行医学干预。随着围产医学的发展和危重新生儿治疗水平的提升，部分PVB儿被转入新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）进一步救治。目前关于PVB儿出生后早期管理的报道不多，尚存在诸多问题，仍是围产医学所面临的挑战［1］。本研究报道了四川省人民医院成功救治的1例胎龄23周，BW 450 g的PVB儿，通过回顾总结诊疗经验并结合相关文献复习为同行提供参考。

1 病例简介

患儿，女，胎龄23周，因其母“宫颈机能不全、难免流产”于四川省医学科学院·四川省人民医院经阴道急产娩出。患儿出生后全身青紫，心率40次/min，四肢松弛，无呼吸，对刺激无反应，出生后即刻阿式（APGAR）评分1分（心率1分）。参照《中国新生儿复苏指南（2021年修订）》［2］，患儿出生后立即置于35 ℃辐射台保暖，行气管插管并正压通气〔呼吸机参数：气道峰压15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼气终末正压5 cmH2O，吸入气中的氧浓度分数（fraction of inspiration O2，FiO2）40%〕，同时启动胸外心脏按压、脐静脉置管（umbilical vein catheter，UVC）。经UVC先后输入0.5 mL/kg 1∶10 000肾上腺素、10 mL/kg 0.9%氯化钠溶液、5 mL/kg 2.5%碳酸氢钠溶液。气管内注入200 mg/kg肺泡表面活性剂（pulmonary surfactant，PS）后，患儿心率升至150次/min，脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）升至90%～92%。用保鲜膜包裹躯体一次，迅速移去湿保鲜膜并用棉垫包裹躯干和四肢，头戴棉帽，再在棉垫外包裹新保鲜膜。出生后30 min转入NICU进一步救治。患儿母亲既往有不明原因的习惯性流产（共妊娠4次，第1～3胎均性别不详，分别于妊娠18周、18周、6周时终止妊娠），本次分娩前血常规检查：白细胞计数13.3×109/L〔参考范围：（3.5～9.5）×109/L〕，中性粒细胞计数10.9×109/L〔参考范围：（1.8～6.3）×109/L〕，中性粒细胞百分比82%（参考范围：40%～75%），提示细菌感染，予以头孢硫脒抗感染，并于分娩前3 h给予地塞米松10 mg促进胎肺成熟。患儿入NICU时查体：体温35.5 ℃，心率150次/min，人工通气下呼吸41次/min，血压31/10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；反应差，昏睡，极早早产儿貌，胶冻样皮肤，心音低，肠鸣音弱，肢端凉，脉搏细弱，肌张力低，身长32 cm，体质量450 g，头围20 cm，毛细血管再充盈时间4 s，SpO2 87%。

诊疗经过，（1）呼吸支持及呼吸机并发症管理：患儿出生后5 min、6 h、52 h分别经气管注入200 mg/kg PS改善呼吸功能。于第1～40天、第45～57天采用有创机械通气，于第40～45天、第57～88天采用无创机械通气，之后采用鼻导管吸氧，最终在第131天完全脱氧。呼吸支持模式和参数根据实时呼吸情况、血气或经皮氧分压/二氧化碳分压、胸部X线检查或肺部超声检查进行调整。除突发紧急情况进行复苏抢救外，整个机械通气期间采用肺保护性通气策略。其余呼吸管理策略包括：仅在必要时吸痰，并采用封闭式吸引；左侧卧位、俯卧位与仰卧位交替，避免颈部过伸或过曲，头侧抬高以防止胃食管返流（gastroesophageal reflux，GOR）；保持呼吸机管路平直并及时清理管路内积水和分泌物；于第5天开始给予枸橼酸咖啡因；于第60天患儿父母进入NICU开展包括袋鼠式护理、母乳喂养在内的家庭参与式护理（family-integrated-care，FIcare）。针对支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD），于第37天起静脉滴注1.5 mg/kg氢化可的松（1次/6 h）。第63天检查发现双眼视网膜Ⅱ区2期早产儿视网膜病变（retinopathy of prematurity，ROP），于第69天玻璃体内注射雷珠单抗治疗。（2）循环管理：液体入量根据日龄、尿量和体质量变化进行调整。第3天心脏彩超检查发现直径1.7 mm的动脉导管（patent ductus arteriosus，PDA）伴轻度右房室瓣反流，结合出生后早期反复出现少尿、水肿和脉压差增大、代谢性酸中毒、呼吸困难和喂养不耐受（feeding intolerance，FI），考虑为有血流动力学意义PDA，于第15天管饲10 mg/kg布洛芬关闭PDA，但给药后次日出现腹胀、溢奶，遂改用呋塞米。复查PDA逐渐缩小并关闭。于第37天行心功能监测显示体循环血管阻力指数（systemic vascular resistance index，SVRI）为475 ds·（cm5）-1·m2，提示血管张力低，经治疗SVRI上升至1 200～1 600 ds·（cm5）-1·m2，治疗方案详见表1。当血清白蛋白lt;29.0 g/L时，静脉输注2～3 g/kg的人血白蛋白；当血红蛋白lt;100 g/L或血细胞比容lt;30%时，静脉输注0.100～0.133 U/kg的红细胞悬液；于第17天发现采血穿刺点不易止血，血气检查结果提示代谢性酸中毒〔pH=7.16，碱剩余（BE）-8.7mmol/L〕，故输注15 mL/kg新鲜冰冻血浆改善循环、改善凝血功能。于第38天发现血清高敏肌钙蛋白Ⅰ（high sensitivity cardiac troponin Ⅰ，hs-TnⅠ）水平明显增高（124.6 ng/L）伴阵发性心动过速，先后予以磷酸肌酸（65 mg/kg，1次/d）、肌苷（50 mg/kg，1次/d）改善心肌代谢，后复查hs-TnⅠ降至21.7 ng/L。（3）神经发育支持：为避免颅内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）等脑损伤，包括皮肤保护（图1）等在内的发育支持护理（developmental supportive care，DSC）在整个住院期间贯穿始终。除出生后1～3 d常规给予维生素K1（1 mg，1次/d）外，第2～4周连续使用酚磺乙胺（0.1 g，1次/d）和血凝酶（0.25 U，1次/d）等止血药物以预防IVH。此外，在机械通气期间按需使用苯巴比妥、米达唑仑、芬太尼等镇静镇痛剂。（4）防治感染：患儿住院期间的抗生素使用方案见表2。第9～41天予以氟康唑（2.5 mg/kg，1次/72 h）预防真菌感染，第52天使用1 g/kg静注人免疫球蛋白（pH4）以增强患儿抗感染能力。为减少院内感染风险，患儿被单独安置在有24 h空气净化系统的房间，只允许特定的医护人员和患儿父母进入房间，操作均严格遵守标准防护和无菌原则。（5）中心静脉通路、营养支持和经口喂养训练：UVC是出生后早期唯一的静脉通路，第18天时拔除UVC，同时行经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）。第92天患儿停止肠外营养（parenteral nutrition，PN），遂拔除PICC。第1天开始输注5%～16%的葡萄糖，葡萄糖输注速率4.0～8.0 mg·kg-1·min-1；第2天开始补充2.0 g·kg-1·d-1蛋白质，并在数日内逐渐增加至2.5～3.0 g·kg-1·d-1；第3天开始补充脂肪乳2.0 g·kg-1·d-1，并逐渐增加至3.0～3.5 g·kg-1·d-1。通过增加/减少电解质补充或使用利尿剂促进电解质排泄等手段维持血清电解质平衡。第2天时患儿摄入总热量为55 kcal·kg-1·d-1，第2周时逐渐增加至100 kcal·kg-1·d-1，出生后6周增至120 kcal·kg-1·d-1。患儿连续使用PN 1个月出现了肝功能损害和胆汁淤积，第34天时血清丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）升至89 U/L，第38天时血清结合胆红素（conjugated bilirubin，CB）升至49.9 μmol/L，第52天总胆汁酸（total bile acid，TBA）升至29.7 μmol/L，使用熊去氧胆酸等保肝利胆药物治疗。第77天时复查ALT 14 U/L，CB 7.5 μmol/L，TBA 12.2 μmol/L。患儿入院当日起即用无菌棉签蘸取0.1 mL母乳涂抹口腔（1次/4 h），第3天通过管饲启动母乳微量肠内喂养（minimal enteral feeding，MEF），之后参考早产儿喂养指南［3］调整母乳摄入量。第57天母乳摄入量100 mL·kg-1·d-1，添加母乳强化剂（human milk fortifier，HMF）。在管饲早期即开始对患儿进行非营养性吸吮（non-nutritive sucking，NNS）和口腔按摩。第76天启动包括口周刺激、口内刺激、NNS和口腔支持在内的综合口腔运动干预（integrated oral motor interventions，IOMIs），配合袋鼠式护理，患儿吸吮-吞咽-呼吸的协调性逐渐提高，第85天开始经口喂养，第108天时达到完全经口喂养（full oral feeds，FOF）。（6）内分泌和代谢性疾病的管理：患儿出生后2周内的血糖波动较大（4.6～14.8 mmol/L），在血糖超过10.0 mmol/L时每小时输注0.01～0.15 U/kg胰岛素。第2天起每日补充1.5～2.5 mmol/kg葡萄糖酸钙，第9天每日补充1.5～3.0 mmol/kg甘油磷酸钠，第41天起每日补充700 U维生素D3。患儿出生后3个月血清磷处于低水平（0.8～1.4 mmol/L），碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）水平增高（411～710 U/L）。第14天甲状腺功能检查显示甲状腺素（tetraiodothyronine，TT4）水平降低（20.9 nmol/L），同时伴促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平升高（1.9 mU/L）。随即给予每日3 μg/kg左旋甲状腺素口服至第69天，停药2周后复查，TT4 100.5 nmol/L，TSH 3.2 mU/L。（7）出院时情况及随访：住院138 d后患儿出院，出院时已完全脱氧并达到FOF，体质量2 700 g，身长44 cm，头围32 cm，体格测量值均处于早产儿生长曲线同胎龄女婴的第3百分位以下，提示宫外生长迟缓（extrauterine growth retardation，EUGR）。截至2022-04-26该患儿已2岁10个月，出院后随访身高、体质量发育处于同胎龄女孩第3百分位水平，无任何远期并发症。

2 讨论

胎龄lt;24周的PVB儿无神经系统后遗症存活率只有大约20%［4］，此例PVB儿的成功救治经验总结如下，并结合相关文献进行讨论。

2.1 个体化的出生后复苏和持续保暖保湿 PVB儿极易发生BPD或ROP等高氧相关损伤［5］，因此即便复苏需要高级生命支持时仍严格限制FiO2lt;40%，而非指南推荐的纯氧［2］。用保鲜膜“蘸干”代替传统的干毛巾“擦干”以免皮肤损伤。

PVB儿体温容易随环境温度变化而变化。保暖、保湿不到位可导致低体温、脱水、新生儿硬肿症甚至严重循环障碍，因此出生后早期特别强调保暖、保湿［6］。通过在出生后第1个月将暖箱的温度（34～35 ℃）和湿度（85%～95%）设置在较高水平、严密包裹躯体、减少打开暖箱等措施，患儿体温较好地保持在指南要求的36.5～37.5 ℃［2］。

2.2 个体化的DSC PVB儿易发生医源性皮肤损伤和继发感染，非常强调保护皮肤完整性。既往报道使用软硅胶水胶体敷料可有效预防医用粘胶相关性皮肤损伤［7］，据此本病例先用水胶体敷料覆盖皮肤，以免高粘性材料直接接触皮肤造成的损伤。采用改良的UVC固定法，该方法牢固美观，可有效减少皮肤损伤和感染［7］。其他皮肤保护措施包括将患儿置于特制软巢，每2 h翻身1次以避免局部压力性损伤，使用无菌油纱覆盖皮肤外露部分以减少皮肤摩擦。

DSC是指改变NICU环境和照顾方式，使新生儿出生后环境与宫内环境尽可能相似，并帮助新生儿适应宫外环境。该模式符合早产儿的个性化生长需求，护理效果好［8］。不良的环境和照护行为易导致PVB儿发生IVH等脑损伤。为此，进入NICU后应施行个体化DSC，相关措施以有效、创伤最小为原则，并根据患儿表情及行为学变化及时调整［8］。DSC的实施的确有效保护了患儿皮肤完整性，减少了疼痛刺激，提升了安全感和舒适感，保障了良好睡眠，从而减少心率和血压氧饱和度的波动，以及脑损伤和医源性贫血的发生。

2.3 有效的呼吸支持 根据《2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》［9］，在产房复苏需要气管插管时应给予首剂PS。尽管同一指南推荐早产儿维持90%～94%的目标SpO2［9］，但PVB儿出生后早期维持目标SpO2在88%～92%可能更好［10］，全程采用肺保护性通气策略来保持肺复张并维持合适的动脉氧分压（arterial oxygen pressure，PaO2）和动脉二氧化碳分压（arterial carbon dioxide pressure，PaCO2）。一方面合适的PaO2/PaCO2可保障正常代谢的需要，避免缺氧、高/低碳酸血症导致的脑损伤；另一方面，有效减少了高氧、高气道压力/

容量伤所造成的BPD、ROP等并发症，有助于尽快脱机［5］。吸痰刺激容易引起颅内血流的剧烈波动，增加IVH的风险［11］，因此非必要时不吸痰，并采用封闭式吸痰以减少肺泡塌陷和交叉感染［12］。采用左侧卧位、俯卧位与仰卧位交替，左侧卧位或俯卧位可减少GOR和呼吸暂停，增加呼吸时胸腹的同步性，是一种有效改善氧合功能的呼吸方式［8］。早期使用咖啡因有助于减少呼吸暂停和减轻BPD，有利于早期撤机并改善神经结局［9］。容许性高碳酸血症是本病例采用的另一策略，因为在ELBW儿出生后早期和撤机期间保持偏高的PaCO2水平（60～75 mmHg）有助于缩短上机时间，且不增加不良预后［9］。

2.4 精细的循环管理 窒息缺氧可导致心输出量下降、血管舒缩功能失调、有效血容量不足，再加上PDA的分流，使患儿在出出生后第1个月反复出现少尿/水肿、血压不稳定、代谢性酸中毒、呼吸困难和FI。本例中通过静脉输注0.9%氯化钠溶液、人血白蛋白、红细胞悬液和葡萄糖酸钙来维持血容量和血压；同时根据循证指南通过限液、使用利尿剂和布洛芬以关闭PDA［13］。

2.5 有针对性的抗感染治疗和严格的院感防护 围生期感染，特别是革兰阴性菌感染是PVB的高危因素之一［14］，有针对性的经验性使用抗生素是控制感染的关键。循证研究表明静注人免疫球蛋白（pH4）有助于防治早产儿感染［15］，因此本病例在长期使用抗生素后仍存在感染征象的情况下使用了静注人免疫球蛋白（pH4）。使用扶康唑预防真菌感染的原因如下：（1）广谱抗生素的持续使用；（2）PVB儿免疫功能低下，特别是在使用糖皮质激素期间；（3）第8天患儿血小板计数只有49×109/L。

PVB儿在NICU住院期间易发生院内感染，且体质量越低感染率越高［16］。为此采取了严格的防护措施。即便如此，患儿仍于第16、45和52天出现呼吸困难加重、肺部啰音增多、感染指标升高等反复感染的征象，这可能与患儿免疫功能低下、病房非层流无菌病房、侵入性操作、长期机械通气导致呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、长期使用广谱抗生素导致菌群比例失调等因素有关。

2.6 优化的营养支持以及持续的母乳喂养 PVB儿宫内发育情况差，出生后早期可出现明显的营养不良，积极的营养策略可使蛋白质丢失降至最低，改善生长结局。外周静脉不能保证PN的供给，临床常采用UVC/PICC作为PN输注的静脉通路［17］。本病例根据液体出入量，以及血糖、三酰甘油、蛋白质/氮质和电解质监测情况对每日的PN处方进行调整。得益于置管后精细化护理和严密监测，患儿没有发生导管相关血流感染、血栓、渗漏、高脂血症等PN相关并发症，但仍出现了暂时性高血糖、肝功能损害和胆汁淤积。由于没有发现嗜肝病毒感染的证据，故肝功能损害和胆汁淤积主要因PVB儿肝胆发育不成熟和长期的PN所致。通过给予保肝药并促进肠内喂养以减轻肝功能损害和胆汁淤积，同时肠内喂养可诱导肠道激素的分泌，有助于血糖控制。

母乳是PVB儿最理想的奶源［8］。母乳口腔护理能有效预防VAP的发生，减少FI及坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis，NEC）的发生，是获取被动免疫保护的有效途径［8］。因此，入院当日即启动母乳口腔护理，并在第3天启动母乳MEF。有研究表明，早期MEF有助于建立正常的肠道菌群，刺激肠道激素分泌，促进肠道蠕动和增强肠道适应能力，减少PN相关胆汁淤积，缩短达到FOF的时间［18］。

患儿出生后前两个月每日体质量增长约13 g，添加HMF后，每日体质量增长提升到约17 g，这与既往研究一致，即纯母乳喂养发生NEC的风险较配方奶低，但可能导致早产/低体质量儿EUGR［19］。

2.7 重视可能并发的内分泌和代谢性疾病 危重PVB儿呼吸、循环或神经系统突出的临床表现常遮盖了内分泌和代谢方面的问题，再加上有时很难区分不典型症状是疾病还是发育不成熟所致，因此，内分泌和代谢性疾病容易被漏诊、误诊。

患儿出生后早期的暂时性高血糖和胰岛素依赖可能与输注PN、疼痛刺激、感染，糖皮质激素的使用、低磷血症以及早产儿常有的葡萄糖不耐受有关［20］。需要注意的是，在使用胰岛素治疗时要控制剂量，因为低血糖对PVB儿的损害更严重。

早产儿代谢性骨病（metabolic bone disease of prematurity，MBDP）是因钙磷摄入不能满足早产儿生长所需而导致的一种骨矿化不全，在纯母乳喂养的ELBW中尤为常见［21］。考虑到患儿MBDP风险高，应积极补充葡萄糖酸钙、甘油磷酸钠、维生素D3和HMF。尽管没有发现骨质减少和骨折等影像学改变，但出生后早期持续的低磷血症、血清ALP升高、脱机困难以及EUGR仍提示轻度MBDP。

由于患儿父母无甲状腺疾病，经小剂量甲状腺素治疗并停药后复查TT4水平恢复正常，故认为出生后早期TT4水平的降低是早产儿暂时性低甲状腺素血症（transient hypothyroxinemia of prematurity，THOP）造成的，而非先天性甲状腺功能低下（congenital hypothyroidism，CH）。THOP在极早早产儿的发病率高达50%［22］，尽管THOP对早产儿死亡率和神经结局的影响仍存争议［22］，但大多数观点认为极早早产儿THOP应积极干预［23］；干预目标是达到能满足良好预后的最低TT4水平（TT4 ≥77 nmol/L）同时TSH没有明显抑制［22］，正如本患儿取得的疗效一样。

2.8 FIcare和IOMIs 为帮助患儿尽早脱氧，尚在使用无创呼吸机期间即启动包括袋鼠式护理在内的FIcare。袋鼠式护理有助于稳定早产儿的呼吸和心率、改善氧合、缩短机械通气时间、提高母乳喂养率并更快达到FOF［24-25］。长期NICU住院会增加母亲的焦虑，甚至引起泌乳减少［26］；研究表明，实施FIcare可有效减轻母亲的焦虑［27］。此外，父母可通过FIcare学习日常护理技能、喂养技巧、急救知识等，保障了患儿出院后的延续护理。本病例住院期间的3次反复感染均是出现在FIcare实施之前，这与既往研究一致，即FICare并不会增加早产儿的感染风险［27］。且母子皮肤接触和母乳喂养有助于增强患儿免疫力。

IOMIs可改善早产儿的喂养表现且不增加早产儿相关并发症［28］。本病例于矫正胎龄（postmenstrual age，PMA）33+6周启动IOMIs，PMA 35+1周时启动经口喂养，PMA 38+3周时达FOF，从开始训练到FOF耗时32 d；而在出生胎龄26～30+6周的早产儿，PMA 30～32+6周即可启动训练，PMA 32～32+6周时启动经口喂养，PMA 36～36+6周时可达FOF，从开始训练到FOF耗时约23 d［29］。可见，PVB儿启动吞咽训练和经口喂养的PMA晚于普通早产儿，需要更长时间的训练方可达到FOF，这与其自身神经肌肉发育极其不成熟，达到协调的吮吸-吞咽-呼吸耗时更长有关。

2.9 并发症的管理 由于组织器官发育极其不成熟以及各种高危因素，PVB儿易发生呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome，RDS）、VAP、IVH、NEC、BPD和ROP等并发症。

分娩前1周给予母亲足量的糖皮质激素可减轻早产儿RDS的风险或严重程度［30］，本例PVB儿因其母产前未接受足疗程糖皮质激素治疗，再加上肺发育极不成熟，不可避免发生了RDS，在使用PS和机械通气后肺透光度改善，类似的肺复张还出现在第35天，可能与此期尿量增加、肺液减少及内源性PS合成增加有关。

尽管采取了严格卫生防护、关闭PDA、加强体位管理、IVIG、母乳喂养等保护性措施，患儿仍反复出现呼吸困难加重、气道分泌物增加、炎症指标或胸片加重等VAP表现，导致抗生素疗程延长。由于机械通气是导致VAP的最主要因素，故有助于脱机的措施，比如肺保护性通气策略、早期应用咖啡因，均有利于VAP的防治［31］。

IVH的发病率随着胎龄和BW的降低而增加，Ⅲ/Ⅳ级IVH常会遗留神经功能障碍［32］。由于血压和PaO2/PaCO2的剧烈改变会导致脑血流波动、增加IVH风险，本病例采用了包括DSC、同步化通气模式减少人机对抗、维持血压和PaO2/PaCO2的稳定、减少吸痰等刺激性操作、使用止血剂和镇静镇痛剂等一系列保护性措施。除B超发现无症状的Ⅰ级IVH外，患儿无任何神经系统损伤。

在诸多高危因素存在的情况下患儿未发生NEC，结合文献［33］总结经验如下：病情未稳定前不进行肠内喂养；避免口服高渗性药物；坚持母乳喂养；适时胃肠减压；根据喂养耐受情况、腹部体征、实验室检查（大便及血气、感染指标）、影像学结果（腹部X线/超声）调整母乳摄入量；保证肠道足够的供血供氧（维持正常血压和PaO2、关闭PDA）；尽早拔除UVC、撤离正压通气。

尽管积极采取了肺保护性通气策略、早期应用咖啡因、关闭PDA、预防GOR等保护性措施，患儿仍因极度早产、肺部炎症、RDS、PDA、长期机械通气不可避免地发生了BPD。BPD主要表现为呼吸机或氧依赖、呼吸困难、呼吸暂停、气道分泌物增加/气道痉挛［34］以及典型的胸部X线改变。迄今已有数十个评估不同糖皮质激素方案防治BPD的随机对照研究［9］，结果显示地塞米松虽有助于控制BPD，但可能导致发育期脑组织损伤［35］。一项针对胎龄25周以下的PVB儿的研究显示：氢化可的松可有效减轻BPD，且不增加神经系统不良预后［36］，因此，本病例采用氢化可的松代替传统的小剂量地塞米松方案。除给予激素外，肺保护性通气策略，提供足够的热量和氨基酸、限液、利尿剂、咖啡因，积极抗感染和处理PDA、RDS和GOR均有助于改善BPD［37］，使患儿出院时无需任何呼吸支持；同时严格的限氧也保障了患儿未发生严重ROP。

BWlt;500 g的PVB儿有较高的死亡率和致残率，出生后早期的个体化精细管理是PVB儿良好预后的关键。本文报道了西南地区首例成功存活的胎龄23周BW 450g的PVB儿，除因各器官功能发育极不成熟和各种并发症导致一定程度EUGR外，患儿无任何远期并发症。本病例的经验总结结合相关文献回顾，为同行成功救治BWlt;500 g的PVB儿提供了参考和借鉴。

作者贡献：唐彬秩、吴青提出研究选题；唐彬秩、阳倩、凌其英、吴青负责采集数据、案例总结、查阅文献、初稿撰写；李茂军、石伟对论文进行修改和结果解读；吴青负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

【同行评审专家意见及作者回复】

1. 刚出生时快速评估如何，复苏过程中使用了碳酸氢钠，原因是什么？

答复：该患儿出生时快速评估结果为“非足月、无呼吸、无哭声、四肢松弛”，需要进行复苏；复苏过程中使用了碳酸氢钠是因为该患儿生后重度窒息，接近于濒死儿，参照《新生儿重度窒息濒死儿复苏方法的建

议》：这类患儿“往往存在严重的酸中毒，在保证有效通气的情况下，可使用碳酸氢钠”，故我们对该患儿使用了碳酸氢钠。此外，即便使用碳酸氢钠后，患儿复查的血气仍提示存在酸中毒（pH：7.12，BE：-12.4 mmol/L），提示该患儿因重度窒息存在较严重的酸中毒。

2. 循环方面应评估是否有血流动力学意义PDA？

答复：非常好的建议，谢谢审稿老师。根据您的意见，我们在“2.3循环管理”部分第2段增加了评估是否有血流动力学意义PDA的内容：“结合生后早期反复出现少尿/水肿、脉压差增大、代谢性酸中毒、呼吸困难和喂养不耐受，考虑为有血流动力学意义PDA”。

3. 神经发育支持方面为何连续用止血药，如何监测？

答复：患儿在日龄第1天时行头颅B超检查发现双侧侧脑室增宽（4.5 mm），此后在日龄31 d前行头颅B超检查多次发现脑室周围脉络丛强回声，脑室旁白质回声稍增强，蛛网膜下腔稍增宽，再结合患儿存在诸多颅内出血的高危因素（极早早产、缺氧窒息、机械通气、医源性刺激、血压及二氧化碳分压波动），故经验性连续用止血药。考虑到患儿不足500 g的体重，血容量极其有限，而本院为综合性医院，没有专门针对此类患儿开展微量标本检测，凝血功能检查（DIC检查）每次标本量至少得2 mL，为减少有创采血所导致的医源性贫血、感染及刺激，监测主要是根据无创的头颅B超影像学改变情况，结合必要采血时抽血处是否易止血、皮肤有无瘀斑或出血点、气道和/或胃内抽吸物有无咖啡色样物质来综合评估和决策是否使用或停用止血药。

4. 抗感染方面是否做过病原学检查，结果如何？

答复：如前所述，考虑到患儿不足500 g的体重，血容量极其有限，而我院血培养标本量要求较大，至少得2 mL，且当时已经使用抗生素，结果参考价值有限，故未行血培养检查。痰培养未培养出致病菌，但非无菌体腔来源标本，临床意义有限。日龄23 d时UVC尖端培养同时有3种细菌生长，但当时患儿无感染征象，考虑污染。总之，抗感染方案的选择更多是结合患儿体温、肺部体征、胸片改变、白细胞、中性粒细胞、血小板计数和C-反应蛋白等非特异性指标的变化而制定抗感染方案。

5. 随访过程中体格发育情况如何，生长曲线是否合适，是否做过发育评估，神经精神运动发育情况如何？

答复：该患儿因为家住农村，父母随访意识也比较薄弱，因此1岁以后没有正规检查随访。患儿在年龄8个多月时曾进行过1次运动智力评估，结果为：本阶段运动发育轻微落后，认知发育落后，头控制能力和翻身能力有待提高。1岁时双耳听力检查通过，未再复查；近期眼底检查正常。目前3岁（矫正年龄2岁8个月），运动方面没有明显障碍，走、跑跳、骑滑板车没有问题。智力筛查不愿意做，平时和家人正常交流。

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（收稿日期：2022-06-04；修回日期：2022-10-05）

（本文编辑：邹琳）