妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停筛查的研究进展

【摘要】 阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是妊娠人群中常见的睡眠呼吸障碍性疾病，不仅与多种不良妊娠结局相关，也可能对母婴远期健康产生重要影响。目前诊断OSA的金标准多导睡眠监测在妊娠人群中难以大规模开展，导致绝大多数妊娠期OSA未能得到及时诊断。寻求其他筛查策略和筛查工具准确识别具有OSA风险的孕妇并进行及时诊治，对于改善不良妊娠结局具有重要意义。本文针对妊娠期OSA患病率、筛查现状、筛查时机、目标人群、筛查工具的研究进展进行综述，以期为妊娠期OSA的筛查提供参考和理论依据。

【关键词】 睡眠呼吸暂停，阻塞性；妊娠；筛查；家庭睡眠呼吸暂停监测；多道睡眠描记术；综述

【中图分类号】 R 749.79 R 339.2 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0754

【引用本文】 王晶玉，洪申达，韩芳，等． 妊娠期阻塞性睡眠呼吸暂停筛查的研究进展［J］. 中国全科医学，2023，26（20）：2555-2558，2566. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0754.［www.chinagp.net］

WANG J Y，HONG S D，HAN F，et al. A review of recent advances in screening for obstructive sleep apnea during pregnancy［J］. Chinese General Practice，2023，26（20）：2555-2558，2566.

A Review of Recent Advances in Screening for Obstructive Sleep Apnea during Pregnancy WANG Jingyu1，HONG Shenda2，HAN Fang1，LIU Guoli3*

1.Department of Respiratory and Sleep Medicine，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

2.National Institute of Health Data Science at Peking University，Beijing 100191，China

3.Department of Obstetrics and Gynecology，Peking University People's Hospital，Beijing 100044，China

*Corresponding author：LIU Guoli，Associate professor/Chief physician；E-mail：guoleeliu@163.com

【Abstract】 Obstructive sleep apnea（OSA） is a common sleep-disordered breathing in pregnant population，which is associated with adverse perinatal outcomes，and may have long-term health consequences on both mothers and children. Currently，the vast majority of pregnant women are underdiagnosed due to the difficulties in extensively performing polysomnography，a gold standard in OSA diagnosis. So it is essential to seek other screening strategies and tools to accurately identify pregnant women with high risk of OSA to improve their perinatal outcomes. We reviewed the prevalence of OSA in pregnancy，screening status，screening timing，target population and recent advances in screening tools，to providing a theoretical basis for implementing the screening in this group.

【Key words】 Sleep apnea，obstructive；Pregnancy；Screening；Home sleep apnea test；Polysomnography；Review

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是妊娠期常见的睡眠呼吸障碍性疾病。妊娠期间，由于体质量增加以及特有的生理结构和激素水平改变，OSA在孕妇中的患病率明显增加［1］。妊娠期OSA不仅是妊娠期高血压、糖尿病、先兆子痫等疾病的独立危险因素［2-4］，还可能增加早产、胎儿生长受限、新生儿窒息的风险［5］，严重危害母婴健康，更有可能对母亲和婴幼儿的远期健康产生影响［6-8］。因此，妊娠期OSA的及早识别、及时诊治是改善甚至逆转不良妊娠结局的重要措施，也是非常必要且需要优先解决的母婴健康问题。但是OSA的诊断“金标准”多导睡眠监测（polysomnography，PSG）无法大规模开展；目前缺乏妊娠期OSA准确、便捷的筛选工具，导致绝大多数妊娠期OSA患者未能得到及时诊治，增加了不良妊娠结局的风险［9］。因此，寻求精准、高效的筛查策略和准确、便捷的筛查工具对于识别妊娠期OSA高危人群具有重要意义，能够提高有限医疗资源的利用率，并为母婴健康提供重要保障。本文对OSA在妊娠人群中的筛查现状、时机、目标人群及筛查工具进行综述，以期为医务工作者筛查效率的提高提供理论依据。

本文文献检索策略：计算机检索PubMed、Web of Science、中国知网（CNKI）等数据库，检索时间设定为建库至2022年8月，中文检索词包括“妊娠期睡眠呼吸暂停”“筛查”“问卷”“预测模型”“家庭睡眠呼吸暂停监测”。英文检索词包括“obstructive sleep apnea in pregnancy”“screening”“questionnaires”“predictive model”“home sleep apnea test”。纳入标准：主题为妊娠期OSA的相关文献。排除标准：与本文主题无关联、质量差、无法获得全文的文献。

1 妊娠期OSA的患病率以及筛查现状

受研究人群、种族、妊娠类型（低风险与高风险）、妊娠阶段、诊断工具及标准选取不一等多种因素影响，目前妊娠期OSA确切的患病率尚不明确［10-14］。有研究报道，全世界每年有约2亿妊娠妇女，OSA的患病率至少为9%［9］，在高危妊娠OSA中患病比例明显更高，可达20%～35%［15］；且随着孕周增加，OSA患病率可由妊娠早期的10.5％增长至妊娠晚期的26.7％，高危妊娠OSA的患病率可由妊娠早期的30%增长至妊娠晚期的47%［16］。

但目前PSG作为经典的诊断方法存在费时耗力、价格昂贵、等待检查时间长等多方面问题，导致我国OSA患者诊断率和治疗率均不足1%［16］；妊娠晚期进行PSG监测可能引起孕妇不适，难以在妊娠人群中大规模开展，而妊娠期OSA有效、便捷的筛选工具又相对缺乏，且大多数产科医生缺乏对OSA足够的认识以及对妊娠期OSA动态变化的了解，孕妇更是容易忽视自身症状，导致妊娠群体OSA的低筛查率和低诊治率［9］。

2 妊娠期OSA的筛查时机和目标人群

关于筛查妊娠期OSA的最佳时机，目前尚无统一意见。DOMINGUEZ等［17］建议在妊娠12～18周进行OSA筛查，以及早评估、及时治疗妊娠期OSA。但是，OSA在妊娠晚期患病率较高，也有专家建议妊娠晚期进行OSA筛查效果更好、效率更高，但晚期筛查可能会错过一个潜在的关键治疗窗口，无法对高危OSA孕妇进行及时干预，达不到预防或减轻妊娠并发症的治疗目标［18］。针对筛查时机的复杂性及动态变化的特点，鉴于妊娠期OSA对母婴健康的危害，许琦等［19］建议可以将OSA的筛查加入到妊娠前和妊娠期常规产检流程中，以提高产科医师对该病的重视。在妊娠前进行咨询检查，妊娠期检查时注意对具有OSA高危因素的孕妇进行筛查，即使妊娠期首次筛查阴性，也可再次进行动态筛查。及时对有指征的OSA患者进行持续气道正压通气治疗，最大限度地改善妊娠结局。

结合国外文献报道以及国内专家共识［20-21］，具备以下因素可考虑为妊娠期OSA的高风险人群，（1）症状：睡眠打鼾、晨起口干、夜间呼吸暂停、憋醒等；（2）体征：①肥胖、颈围粗、BMI≥30 kg/m2；②上气道结构异常，如舌体肥大、下颌后缩及小颌畸形等；（3）病史：妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、无法用其他原因解释的胎儿宫内生长受限、妊娠期 OSA病史或家族史等。

3 筛查工具的研究进展

因PSG在临床应用的局限性，许多研究人员试图在妊娠人群中探索简便有效的OSA筛查工具，以提高妊娠期OSA的诊疗效率，现将目前该领域主要筛查工具的有效性总结如下。

3.1 传统初筛量表在妊娠人群中的应用现状 初筛量表在临床上操作简单易行，因此一些量表如Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）、柏林问卷（Berlin Questionnaire，BQ）及Stop-Bang问卷等被开发出来，用于快捷、有效地初步筛查OSA高危患者，在非妊娠人群中诊断OSA、评估OSA病情严重程度等方面具有较好的应用价值［22］。

嗜睡、疲倦作为成人OSA的主要临床表现之一，也是ESS、BQ、Stop-Bang问卷评价的一部分内容。这些问卷试图通过评价这两种症状的严重程度，对OSA患者进行筛查或评估［23-25］。然而，因妊娠期胃食管反流症状的加重、夜尿增加等因素的干扰，睡眠片段化、白天嗜睡在妊娠期间较为常见［26-27］。因此，嗜睡、疲倦可能不是妊娠期OSA的特异性症状及预测因子［13，28］，

所以总体而言上述问卷在妊娠人群中预测价值不高。FACCO等［12］对122名孕中期具有OSA高危因素的孕妇进行ESS及BQ的评估，并使用家庭便携监测设备Watch PAT 100进行OSA的验证以评判量表有效性；结果显示ESS、BQ的灵敏度分别为36%和39%，特异度为77%和68%，提示ESS及BQ在具有OSA高危因素的妊娠人群中预测OSA的价值较低。ANTONY等［29］进行一项为期2年的前瞻性观察研究，纳入了1 617名妊娠26～28周的孕妇，使用ESS、BQ筛选出OSA阳性患者，并进行诊断性PSG监测；结果显示ESS或BQ筛选出31.9%的阳性患者，经PSG验证只有15.5%是真正的阳性患者。这项研究也证实ESS、BQ在妊娠期间筛查OSA的能力较差。TANTRAKUL等［10］发现BQ和Stop-Bang问卷在妊娠人群中总体预测值一般〔BQ受试者工作特征曲线下面积（area under curve，AUC）为0.72，Stop-Bang问卷AUC为0.75〕，BQ在妊娠早、中、晚期预测OSA的AUC分别为 0.49、0.84、0.81，而Stop-Bang问卷则是0.71、0.78、0.75，表明这两份问卷预测价值随着妊娠进程呈现动态变化，在妊娠中期预测价值较大。然而，在OLIVAREZ等［13］的研究中，与PSG相比，BQ筛查预测妊娠期OSA的灵敏度和特异度分别为35%和63.8%。在肥胖妊娠人群中也提示准确度不佳［30］。荟萃分析表明，BQ、ESS预测妊娠期OSA灵敏度分别为0.66、0.44，而特异度均为0.62［15］。综上，由于妊娠期OSA的症状与普通人群相比缺乏特异性，成年人传统OSA筛查问卷在妊娠人群中筛查的有效性欠佳，不能达到识别高危患者的预期效果。

3.2 妊娠期OSA疾病风险预测模型 鉴于筛查问卷对妊娠期OSA的预测价值较低，多种针对妊娠期OSA的疾病风险预测模型相继被开发出来，即通过对风险因素的分层，以提高对OSA高风险妊娠人群的识别效率。

WILSON等［14］利用380名妊娠妇女填写的BQ和多变量呼吸暂停风险指数（MAP）问卷，建立了由打鼾声响、BMI、醒来时疲惫感3个因素组成的预测模型，预测妊娠期OSA风险的AUC为0.952。PEARSON等［31］随即开展大样本研究，通过分析妊娠早期3 264名和妊娠中期2 512名妇女的基本信息、量表、家庭便携式睡眠监测等数据，发现频繁打鼾、慢性高血压、母亲高龄、BMI、颈围和收缩压是妊娠期OSA的风险因素；利用逻辑回归建立由3个变量（年龄、BMI和频繁打鼾）组成的预测模型发现，妊娠早、中期OSA以及妊娠中期新发生OSA的风险可被准确预测，AUC分别是0.870、0.838、0.809。以上模型均在低危妊娠人群中进行了验证，具有较高的预测价值。FACCO等［12］对114名高危（患有慢性高血压、糖尿病、肥胖和/或先兆子痫病史）妊娠妇女进行了家庭便携式睡眠监测发现，相较于BQ、ESS，由频繁打鼾、慢性高血压、年龄和BMI组成的模型对该类特定人群具有更好的预测价值（AUC为0.86，Pgt;0.001）。而FACCO的预测模型在肥胖（BMI≥40 kg/m2）妊娠人群中未得到较好验证，其预测肥胖妊娠人群妊娠期OSA风险的AUC是0.752，灵敏度和特异度分别是1.00和0.21［12］；与之相比，由年龄、BMI、颈围、睡眠过程中频繁出现呼吸暂停和驾驶时易入睡5个因素组成的预测模型在肥胖妊娠人群中具有更好的预测价值［30］。然而也有研究提示在肥胖的妊娠人群中，打鼾主诉可能是一个更简单、有效的预测因素［31］。

然而这些疾病风险预测模型研究存在局限性，比如妊娠妇女或伴侣关于打鼾的主诉，存在一定程度的主观性。BOURJELY等［32］发现了客观评估人体测量模型在妊娠早期OSA诊断中的预测价值，在马氏等级（Mallampati）为1级的妊娠人群中，随着颈围的增加，OSA风险明显增加。因此，IZCI-BALSERAK等［33］开发了一个结合客观指标的新模型BATE，由BMI、年龄和舌头肿大指标组成，无需依赖患者打鼾症状的主诉，该模型预测妊娠期OSA价值较高，妊娠早期、晚期OSA风险的AUC分别为0.86、0.87，灵敏度分别为0.76、0.79，特异度分别为0.82、0.83；使用妊娠早期数据通过该模型预测妊娠晚期OSA风险的AUC为0.87。因此，与仅依靠主观信息的预测模型相比，将多种评估方法与人口统计学和人体测量学相结合的筛查工具可以更好地预测妊娠期OSA。

3.3 家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT） PSG由于诸多局限性，无法满足临床需求，导致我国OSA的诊断率、治疗率均不足1%［16］。HSAT技术因其操作简单易行、诊断价值高［34］，已被推荐为诊断OSA的可替代监测技术，适用于中重度OSA且无并发症的成年人［35］。OSA孕妇及时诊治的需求迫切，多项研究对HSAT设备在妊娠人群的应用价值进行了探讨。

在O'BRIEN等［36］研究中，将腕式监测设备Watch PAT 200设备与家庭PSG同时应用于31名孕晚期妇女的夜间睡眠监测中，其呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）、呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）以及平均、最低血氧饱和度在两套设备中具有较高的一致性。Watch-PAT 200对OSA具有较高的诊断价值，在AHI≥ 5次/h以及RDI≥10次/h时，其诊断妊娠期OSA的AUC分别为0.96和0.94；当AHI≥5次/h，Watch-PAT 200诊断妊娠期OSA的灵敏度为88%，特异度为87%。SHARKEY等［37］使用ARES Unicorder头戴式睡眠监测设备与PSG对16名疑诊OSA的孕妇进行同步监测，结果显示该设备的AHI、RDI与PSG的AHI、RDI相关性较高。上述两项研究只对比了HSAT与实验室或家庭PSG同步监测的结果，未评估其在家庭应用时的诊断价值。FACCO等［38］要求妊娠晚期肥胖（BMI≥30 kg/m2）妇女在完成PSG的2周内于家中佩戴一晚ApneaLink HSAT设备以评估其自动评分系统与实验室PSG相比的诊断价值，30份有效的监测结果显示HSAT自动评分、HSAT技术员评分和实验室PSG结果两两对比均有较好的一致性，组内相关系数和绝对一致性分别为0.78、0.76、0.70和 80.0%、83.3%、76.7%。以上研究结果表明，尽管妊娠期OSA绝大多数是轻度的［39］，但是HSAT设备仍是筛查妊娠期OSA的有效工具。

4 小结

目前PSG的可及性严重不足，建议对使用疾病预测模型筛选出有OSA危险因素的孕妇，利用HSAT辅助筛查和诊断，以扩大筛查覆盖范围及效率。鉴于妊娠期OSA的复杂性及动态变化的特点，即使妊娠期首次筛查阴性，对于高危妊娠孕妇也需要进行再次筛查，以免错过关键的治疗窗口，以便于更好地为孕妇及胎儿的健康提供保障。

作者贡献：王晶玉进行文献收集整理、撰写论文；洪申达、韩芳、刘国莉进行论文的修订；韩芳、刘国莉负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2022-08-22；修回日期：2022-11-25）

（本文编辑：宋春梅）