CT、MRI检查对肝癌患者经动脉化疗栓塞术后残留或复发病灶的诊断价值

徐 海 王 信

（中山大学附属第一医院医学影像科，广东 广州 510080）

近年来，我国肝癌发病率呈递增趋势，其死亡率在各类肿瘤中跃升至第三位，仅次于肺癌、胃癌[1]。肝癌临床症状多不明显，在早期一般无特异性症状，导致患者往往会在发现时就已是中晚期，错失手术黄金治疗期，此时需借助介入治疗，而经动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）在肝癌介入治疗中应用广泛。有研究显示[2]，TACE治疗后肝癌患者1年内生存率可达85%，但因肝脏肿瘤具有多重血供和侧支循环，难以完全灭活病灶，术后易发生复发转移。因此，及时准确评估治疗效果，早期发现TACE术后残余或复发病灶，对于进一步确定治疗措施至关重要。DSA是临床公认的诊断肝动脉解剖疾病的金标准，可清晰显示术后残余病变和血供，但其作为一种侵入性检查，易增加患者二次伤害，加上重复性差、检查费用较高等特点使其在临床应用中相对受限，故需寻找其他合适的影像学检查方式[3]。在影像技术不断发展下，定位、定性的肝脏成像被广泛应用于临床肝癌疗效评估，其中尤以MRI、CT检查最为常用。但对于应用二者评估肝癌患者TACE术后残留或复发病灶的对比研究报道还较少。基于此，本研究选取中山大学附属第一医院2020年6月至2023年5月期间收治的106例肝癌TACE术后患者进行MRI和CT的诊断价值对比，以期为后期临床诊断选取提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择中山大学附属第一医院2020年6月至2023年5月期间106例接受TACE手术的肝癌患者作为研究对象，本研究经患者、家属签署知情同意书及医院伦理委员会批准。

纳入标准：①符合肝癌的诊断标准[4]；②均首次接受TACE术；③影像学资料完整；④凝血功能正常。排除标准：①近3个月内接受重大腹部手术；②近期有消化道出血史；③对碘对比剂过敏；④图像质量差；⑤严重全身感染。

1.2 方法 每位患者均接受CT、MRI及数字减影血管造影（DSA）检查。

CT检查：使用螺旋CT扫描仪检查（日本东芝，Aquilion ONE，320排），参数为：管电压、电流各130 kV、180 mA，层厚、螺距各6 mm、1.2 mm，准直0.6～1.2 mm，层间距8 mm，患者仰卧位，依次平扫上腹部横膈膜顶部至肾脏上极，平扫后，应用高压注射器在肘静脉处注入1.5 ml/kg碘克沙醇对比剂（速度2.5～3.0 ml/s），并在对比剂注射20～30 s、60～70 s和120 s间，分别进行动脉期、门脉期和延迟期全肝扫描，根据需要进行多层重建，厚度为1.25 mm，无间距，使用最大肿瘤直径作为标准来描绘感兴趣区（位于显著强化区），测量病灶肝实质。

MRI检查：使用德国西门子超导MRI扫描仪（Skyra 3.0T）及8通道体相控阵线圈，检查前对患者进行呼吸训练，患者掌握后以仰卧位头先进作为扫描位进行冠状位、横断面扫描，于患者体内注入对比剂钆喷酸葡胺0.2 mmol/kg（速率2 ml/s），T1WI扫描重复110 ms，回波2.4 ms；T2WI重复4.8 ms，回波2.3 ms；二者视野260 mm×350 mm，层厚6 mm，带宽380 Hz，矩阵348×512，层间距7.8 mm。在注射对比剂20 s、40 s和60 s时，增强扫描依次为动脉早/晚期、门静脉期，尽可能保证双肾脏下极与肝脏膈顶的覆盖，全肝扫描在动脉期（30 s）、门脉期（60 s）和延迟期（120 s）进行，完成后，原始数据上传到图像工作站进行图像重建。

DSA检查：使用德国西门子Artis Zeego Ⅲ血管造影机，平卧位，并通过股动脉一侧进行导管插入术，依次检查肝总、肝固有动脉及肝左右动脉，以确定肿瘤病变的存在。如果病灶处未发现有染色，而其余相关实验室指标检查出病灶残留/复发，则需对肋间动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉等肝外动脉进行检查，以确定病变是否复发。用300 mg/ml碘普罗胺以4～6 ml/s的注射速率收集静脉、动脉和实质期图像。

1.3 观察指标 评价DSA对TACE术后残留或复发病灶的检出情况。评价CT、MRI在病灶中的动脉期、门脉期、和延迟期、影像学表现，复发和残留定义如下，复发：术后6个月，CT、MRI显示肝内再次浸润，局部复发；残留：术后一周内，CT、MRI检查发现癌细胞病灶上有少量阴影。

以DSA的检查结果为诊断金标准，分析两组检查的诊断效能（特异度、敏感度、准确度），与金标准的一致性，以及对残留或复发病灶类型（无包膜、直径≤5 cm的小病灶）的检出率。特异度、敏感度、准确度公式：特异度=真阴性数/真阴性数+假阳性数；敏感度=真阳性数/真阳性数+假阴性数；准确度=检测正确的数量/总检测样本数量×100%。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS 22.0软件中分析，一致性分析采用Kappa检验，Kappa＜0.40一致性较差，0.40～0.75一般，≥0.75较好；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布时，用表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入106例患者，其中男67例（63.21%）；年龄范围40～68岁，平均（51.62±5.27）岁；美国东部肿瘤协作组制定的ECOG（Eastern Cooperative oncology Grou）体力状况评分（1.34±0.17）分；病程范围2～8年，平均（5.34±1.52）年；BMI（21.57±0.42）kg/m2；Child-Pugh分级A级58例，B级48例；合并冠心病47例，合并高血压21例。

2.2 DSA对TACE术后残留或复发病灶的检出情况 DSA检查显示106例肝癌TACE术后患者有134个病灶，其中有残留或复发病灶（阳性）83个（62例），无病灶残留或复发病灶（阴性）有51个（44例），分别占比61.94%（83/134）、38.06%（51/134）。其中在83个病灶中，无包膜57个，小病灶（直径≤5 cm）26个，分别占比68.67%（57/83）、31.33%（26/83）。

2.3 CT、MRI在检查病灶时的影像学表现对比 CT、MRI在动脉期信号方面对比有差异（P＜0.05）；在门脉期、延迟期信号方面对比无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 CT、MRI在检查病灶时的影像学表现对比[例（%）]

2.4 两组检查与金标准的一致性对比 金标准检测到的134个病灶中，有残留或复发病灶（阳性）83个，无残留或复发病灶（阴性）51个。CT与金标准一致性较差，Kappa值为0.394，MRI与金标准一致性一般，Kappa值为0.676。见表2。

表2 两组检查与金标准的一致性对比

2.5 两组检查的诊断效能对比 MRI对于该类疾病的诊断敏感度、准确度均高于CT（均P＜0.05），特异度虽略高于CT，但二者对比无统计学差异（P=0.087）。见表3。

表3 两组检查与金标准的诊断效能对比

2.6 两组检查对残留或复发病灶具体类型的检出率对比 MRI对于无包膜、小病灶（直径≤5 cm）的检出率均高于CT（P＜0.05）。见表4。

表4 两组检查对残留或复发病灶具体类型的检出效能对比

3 讨论

肝癌最有效的治疗方法是手术根治性切除，但对于体积大、血供复杂的中晚期肝癌患者而言，常需TACE作为介入治疗，主要通过选择性地将肝动脉导管插入肿瘤供应靶动脉，以注入化疗药物和适当栓塞剂来闭塞肿瘤供应靶血管，最终缩小肿瘤组织，改善患者预后[5]。但在对肝癌患者进行介入治疗时，由于肝脏血管的复杂性和该区域血管再生能力较强，坏死后仍会有部分病灶残留在体内，且多在栓塞后出现，可导致病灶出现不完全性坏死，进而引起病灶转移或复发等情况的发生[6]。因此，肝癌患者在接受介入手术后，有必要评估肿瘤活性和特异性数量，以控制疾病进展。

既往肝癌介入术后常采用DSA作为金标准进行检查，其也是观察病灶活性的有效方法，但由于肝细胞具有较强的再生能力，需长期观察检测，而DSA是有创检查，且操作复杂，检查成本高，很难将其作为一种长期的随访检查方法。有研究指出病灶多重供血是导致肝癌患者TACE术后发生复发或转移病灶的主要原因[7]。因此，从上述方面入手进行相应影像学检查方式的选择，以提高检测效果，现阶段，临床上主要以CT、MRI的应用最为广泛，但目前临床对二者在TACE疗效评估中的价值尚未达成一致，基于此，本研究对其二者进行对比探讨具有重要意义。

文献报道，CT、MRI检查能有效肝癌患者的强化特征，表现为动脉期强化，主要为高信号强度，而在正常肝实质中，强化并不显著，部分呈轻度强化表现；门脉期强化值达峰值，病变表现为低或等信号强度；延迟期病变信号则显著降低，以低信号为主[8]。而在本研究中对CT、MRI进行影像学表现的探讨显示，二者在门脉期、延迟期信号方面对比无差异，均以等或低信号为主，具有“快进快出”的强化模式，与上述研究报道相符；而二者在动脉期信号虽均以高信号为主，但MRI表现相对明显，考虑在于MRI造影剂快进快出，T1期低信号占位，T2期稍高信号影，动脉期对比剂进入肝癌组织内速度快，大多数病灶在动脉期、门脉期表现出明显强化，能更好地反映肝周围组织结构[9]。本研究进一步比较二者对TACE术后复发或转移病灶的诊断效能显示，MRI与金标准一致性、敏感度、准确度等均较CT高，这显示MRI可以对术后病变复发和残留状态提供更全面的评估。分析可能是因为内部碘沉积是影像评估TACE术后病变的主要方式，且TACE术中以碘油作为栓塞剂。CT检查主要使用X线进行显影，而X线难以透过碘油，此情况下，扫描上难以出现高密度阴影，也难以对碘油内部情况和沉积位置进行准确扫描，甚至无法准确评估TACE术后碘油沉积不均匀部位的残留或复发病灶，导致漏诊误诊的情况产生，准确度也相应降低[10]。而碘油沉积对MRI扫描影响小，甚至不会产生影响，故能够在自身所形成的多参数成像特性和扫描流空效应下，有效提高诊断准确性，且在使用对比剂增强后可在一定程度上帮助区分诊断残留、复发性病灶与病灶出血或自然坏死，故准确度相对较高[11]。但MRI强化后的残留或复发病灶容易与高密度碘油混淆，这也是本研究中MRI诊断特异度虽略高于CT，但对比却无差异的原因。因此本文建议，在后期的研究中可基于二者优势互补，通过两种检查方式的联合以进一步提高TACE术后残留或复发病灶的鉴别准确率。

病理学研究指出，经TACE治疗后的肝癌患者，在TACE的栓塞作用下，病灶周围会有大量纤维包膜生成，形成防御性网罩，能够对肿瘤生长、迁袭进行抑制，防止其向周围组织结构延伸，避免形成肿瘤侧支循环[12]。可见，肿瘤包膜的形成与否对临床疗效评价具有重要价值。

本研究中，相较于CT检查而言，MRI无包膜病灶的检出准确率更高，可见MRI在病灶包膜的评估上优势更为显著。主要在于MRI具有多参数、多方位扫描成像特点，在肝脏内部组织、胆管血管结构等方面诊断敏感性较高，能够使得包裹于其外的包膜显示得更加明显；然而，由于CT扫描容易出现伪影，无法清楚地显示病变的组织结构，导致包膜检出准确率不佳[13]。此外，周华等[14]等显示，在直径≤5 cm的病灶检出中，MRI检查检出率更高，而CT检查主要用于直径＞5 cm的病灶检出。本研究在小病灶（直径≤5 cm）的检出中也显示出MRI更具优势，与上述研究结果相似。这是因为当病灶＞5 cm时，内含丰富的血供，故CT诊断准确性相对较高，但因该方法对比剂用量相对较大，难以产生密集的对比剂簇，故对小病灶的诊断有一定的困难[15]；而小病灶血液供应相对较弱，MRI由于其成像速度慢和场强特性，对小病灶的诊断准确率相对较高。

综上所述，在诊断肝癌患者TACE术后残留或复发病灶时，与CT检查相比，MRI具有更高的诊断价值，对残留或复发病灶的检出敏感度、特异度和准确度均较高，而且能够更好地显示小病灶和病灶包膜，可作为肝癌TACE术后疗效的一种评估方式。