快速康复外科护理在腹腔镜肝脏切除术围手术期的价值

杨 丹 谢雪娇 李土凤

（佛山市南海区人民医院，广东 佛山 528200）

在1999年，丹麦学者研究指出应用有效的镇痛措施对于开腹乙状结肠切除术后可以减少患者康复时间，在2001年提出快速康复外科（fast track surgery，FTS）概念[1]。FTS指的是通过循证护理验证有效的护理，利用现有措施改良围手术期中的常规治疗措施，目的是降低外科刺激，保证稳定的内环境，促进术后康复，减少住院时间。我国自2011年引入FTS，其已经在胃肠外科、骨科等多学科中推广应用[2]。腹腔镜作为一种常见的微创手术，对比传统手术，其优点较多，如痛苦少等。但在手术期间若护理不当也会导致较多的并发症，因此如何进行合理、良好的护理同样是值得研究的方向，因此需要医护人员存在丰富的腹腔镜肝脏切除术（laparoscopic hepatectomy，LH）的护理知识，且做好围手术期准备，确保患者安全且顺利的实施护理及手术工作，减少手术风险[3]。FTS的开展与多方面的互相协作密不可分，如病房护士、家属乃至社会人员的支持[4]。因此，本研究中将100例进行腹腔镜肝脏切除术的患者作为研究对象，对其中50例患者实施FTS，并获得了满意的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取100例在佛山市南海区人民医院于2022年1—12月收治的LH患者，随机分为观察组50例，男29例（58.00%），平均年龄（55.66±1.88）岁；对照组50例，男30例（60.00%），平均年龄（55.22±1.66）岁，两组资料对比（P＞0.05）。

纳入标准：①性别不限；②自愿参与研究；③均符合腹腔镜手术指征；④对研究内容知情；⑤均为成年人；⑥签署同意书；⑦本研究经医院伦理委员会审核且批准。

排除标准：①有凝血功能障碍者；②有认知、沟通障碍者；③合并精神疾病者；④同时参与其他研究者；⑤未实施腹腔镜手术治疗者；⑥合并恶性肿瘤患者；⑦有心血管疾病者；⑧近期利用其他方式治疗者；⑨有肾脏疾病者；⑩肿瘤广泛转移者；⑪中途退出研究者。

1.2 方法 对照组：对组内的LH患者进行常规护理。

观察组：对组内LH患者进行FTS护理，包括：（1）术前护理。①术前，责任护士为患者讲解手术知识。②手术室护士掌握患者疾病资料，进行术前访视，并为其介绍手术室环境，经心理护理改善患者焦虑情绪，增加康复信心。③术前对患者评估，先实施全身检查，将其他疾病排除，如果检查期间有异常问题发生需要找出其中原因而及时实施治疗。检查患者的肺、肾、肝等，需要慎用可能对肝功能产生影响的药品。同时进行营养风险筛查、静脉血栓风险筛查以及常规检验，保证患者符合手术指征。术前进行肝脏功能的评估：肝脏功能评定Child-Pugh分级、肝功能储备检测（吲哚嗪氯滞留率检测）、肝硬度测定、超声照影、MRI等。预防性的术前30～60 min给予抗生素。④将术前饮食要求、手术时间告诉患者：术前禁食时间是6 h，禁饮是2 h，术前2 h口服术前特饮，不进行肠道准备，做好术前准备工作，如备好麻醉药品、进行辅助检查、术前填表等。（2）术中护理。保证手术环境良好，控制室内温湿度；控制体温正常，控制中心静脉压于4～5 mmHg范围内；手术室温度在21～25°范围内，术中保温给予加温毯、保持室间恒温，将需要输注的液体全部加温至36°；在手术过程中，患者可能出现其他异常或者情绪不稳定情况，医护人员需要适当的疏导患者，通过温和语气了解患者情况，同时讲解手术室的设备、格局，让其心态良好积极配合手术的实施；结合手术情况合理放置引流管，不常规留置胃管，特殊情况会留，清醒前拔除，尿管在清醒前或术后第2天拔除。注意患者的表情，如有异常及时处置。（3）术后护理。①病情护理。术后进行心电监护、常规吸氧、暂时禁食、去枕平卧、头向一侧偏等措施，防止发生误吸呕吐物而呛咳。待患者血压稳定后取半坐卧位，可以减少腹壁张力、缓解疼痛、保证呼吸顺畅。观察患者病情，尤其注意尿量、腹部体征等。若患者术后诉说肩部疼痛，可能是因为和术中气腹的建立存在联系，可以通过吸氧去除CO2，通过局部按摩减少乳酸在肌肉堆积，减轻疼痛。②饮食护理。在患者肛门排气后可以进食一定的流质饮食，结合其肠道反应对饮食计划出合理标准。根据温开水、米汤、稀饭的顺序进食，禁止食用高糖等不易消化的食物，后期食用高热量、易消化食物等保证营养充足，改善抵抗力。③多模式镇痛。术后放置镇痛泵；术后结合患者具体情况给予镇痛药物干预；结合患者具体情况尽早将尿管等拔除。④心理护理。对于患者疑问需要根据患者具体情况解答，缓解患者的焦虑、紧张情绪。若有不适积极上报，了解病情，保证患者安全。

1.3 观察指标 评价两组下列指标：

（1）围手术期指标：首次排便时间、引流管拔除时间、术后首次排气时间、开始下床活动时间、住院时间等。

（2）并发症发生率：出血、感染、腹胀、呕吐、恶心、胆漏、肝衰竭、腹水等8种并发症。

（3）疼痛评分：数字评分法（numeric rating scales，NRS），分数越高表示疼痛越严重。

（4）肝功能指标变化：总胆红素（TBIL）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）。

（5）炎症因子水平：白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）。

（6）焦虑状况：研究使用状态-特质焦虑量表（state-trait anxiety scale，STAI）测定患者的焦虑程度，分数越高表示焦虑情况越严重[5]。

（7）护理满意度：使用自制调查表评价护理满意度，包括健康教育、主观评价等，分数越高表示对护理越满意。

（8）生活质量：使用生活质量简易量表（quality of life scale，SF-36）评价患者的生活质量，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学处理 SPSS 20.0分析数据，计量资料使用表示，组间的比较采用t检验；计数资料使用n（%）表示，组间的比较是采用χ2表示，当P＜0.05代表两组间对比的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 两组引流管拔除时间、术后首次排气时间、开始下床活动时间、住院时间、首次排便时间等围手术期指标组间对比，观察组均优于对照组（均P＜0.05）。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组呕吐1例（2.00%），恶心1例（2.00%），并发症总发生率为4.00%；对照组的并发症出血、感染、腹胀、呕吐、恶心、胆漏、肝衰竭、腹水等各1例（2.00%），并发症总发生率为16.00%，组间对比观察组并发症总发生率低于对照组（χ2＝12.302，P＜0.05）。

2.3 两组术后疼痛评分比较 观察组术后术后24 h、术后48 h、术后72 h的疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 术后疼痛评分比较（分）

2.4 两组肝功能变化比较 术后1 d，各项肝功能指标的组间对比，差异均无统计学意义；术后5 d，观察组的TBIL、AST、ALT等肝功能指标均低于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 肝功能变化比较（U/L）

2.5 两组炎症因子水平比较 术前1 d，两组患者炎症因子水平相近，组间对比（P＞0.05）；术后3 d，两组患者炎症因子水平组间对比，观察组均低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组炎症因子水平比较

2.6 两组焦虑状况比较 术前，状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑等评分的组间对比，无差异（均P＞0.05）；术后，状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑各项评分组间对比，观察组均低于对照组（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组焦虑状况比较（分）

2.7 两组护理满意度评分比较 两组主观评价、护理理念、康复护理、心理护理、健康教育等评分组间对比，观察组均高于对照组（均P＜0.05）。见表6。

表6 两组护理满意度评分比较（分）

2.8 两组护理前后生活质量评分比较 护理前，两组组间各项生活质量评分对比，无差异（均P＞0.05）；护理后，总体健康、精力、社会功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、情绪角色功能、躯体健康组间对比，观察组均高于对照组（均P＜0.05）。见表7。

表7 两组生活质量评分对比（分）

3 讨论

在人体的器官中，肝脏出现疾病会严重影响患者的肝功能和附近组织器官的功能，同时存在功能代偿，若未及时治疗会发生物质代谢障碍，降低其解毒功能，出现胆汁排泄及形成障碍等，严重危害人体的健康及器官功能等[6]。肝癌在我国属于高发疾病，存在高达8.50%的发病率，而且我国中老年人群的发病率较高[7]。肝炎后肝硬化的发病人数不断增多，某些肝炎后肝硬化患者若有肝脏肿物，其是恶性的可能性较高，应该进行积极处理[8]。

临床对于肝脏疾病的治疗比较常用的方式是进行手术治疗，患者在经过手术治疗后，其肝功能会同治疗前相比改善显著，可保证患者的生命安全[9]。临床手术的方式有两种，一种为微创手术即LH，另一种则为开腹手术。LH作为一种微创手术，其较传统的开腹手术相比存在更好的治疗效果以及更短的恢复时间，同时对患者来讲，其手术后对于机体的影响更少，可以明显降低术后并发症的发生概率，所以，该种治疗方式在治疗肝脏疾病中的适用性较高[10]。虽然LH的应用存在的优势较多，但对患者来讲，任何形式的手术都容易导致其出现精神负担、心理压力，会在一定程度上影响其生理功能、机体状态等，如果没有及时实施有效的护理措施不但会加重疾病、影响手术的实施及患者的康复，还严重影响患者的生活质量、身心健康等[11]。

FTS属于现阶段临床比较先进且专业的一种护理模式，在实施护理期间，根据循证医学证据，重视疾病康复，引导及干预临床诊断效果，可以确保患者在诊断、治疗过程中能够保持身体、心理方面的舒适，进而加快患者恢复自身机体功能，减少诊疗时间而提升预后生活质量[12]。对于临床中的多种疾病实施FTS均存在一定的干预作用及良好效果，具有较高的有效性。

本研究结果观察组围手术期各项指标均优于对照组（均P＜0.05），观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），说明FTS可有效改善围手术期指标，降低并发症，分析原因：FTS干预措施贯穿整个围手术期，有效减少患者的身体、心理应激反应，从而促进患者康复。有研究指出，长期禁食禁饮会增加低血糖风险，术后容易发生胰岛素抵抗，患者的焦虑情绪、饥饿程度、补液量增加[13]。观察组在FTS理念下，其术后效果同对照组相比效果更好。减少禁食禁水时间等操作避免肠道菌群失调等问题；术中保暖；术后可让患者尽早下床活动、进食，术后早期进食可减少肠黏膜水肿风险，加快恢复胃肠功能，降低并发症的出现，方便患者快速康复，缩短住院时间，缓解经济负担，早期进食还可以加快恢复患者的肝功能。本研究结果观察组术后24 h、术后48 h、术后72 h的疼痛评分均低于对照组（均P＜0.05）；术后1 d，各项肝功能指标的组间对比，差异均无统计学意义；术后5 d，观察组的TBIL、AST、ALT等肝功能指标均低于对照组（均P＜0.05）；证实FTS可减少患者术后疼痛，促进肝功能恢复。本研究结果术后3 d，两组患者炎症因子水平组间对比，观察组均低于对照组（均P＜0.05）；术后，状态焦虑、特质焦虑、状态-特质焦虑各项评分组间对比，观察组均低于对照组（均P＜0.05）；表示FTS可有效减少患者的炎症反应，改善患者的焦虑状态。在LH中，手术对于患者的机体组织会产生一定的损伤，使得机体内环境失衡，增加患者炎症反应的发生率，进而升高炎症细胞因子水平[14]。术前为患者介绍有关手术、疾病内容，同时手术室护理对患者实施术前护理，病房责任护士对患者进行术前禁食、禁饮的指导，让其心理状态良好，进而实施手术治疗，缓解手术产生的应激性损伤，且术中配合保暖、术后进行暂时禁食、吸氧等操作可以有效减轻患者的炎症反应[15]。同时结果显示两组主观评价、护理理念、康复护理、心理护理、健康教育等评分组间对比，观察组均高于对照组（均P＜0.05）；护理后，总体健康、精力、社会功能、心理健康、躯体疼痛、躯体角色功能、情绪角色功能、躯体健康组间对比，观察组均高于对照组（均P＜0.05）；说明FTS可使患者对护理更加满意，同时提升其生活质量。

总而言之，对于采取LH治疗的患者来讲，在其围手术期实施FTS护理可有效改善围手术期指标，缓解其焦虑情绪，加快肝功能恢复，减轻其疼痛及炎症因子水平，提高护理满意度。