老年心力衰竭谵妄识别及护理干预的研究进展

张飞飞 徐 怡 陈小松

心力衰竭简称心衰，是终末期心脏病。全球1%～2%的成年人患有心衰，70 岁及以上人群发病率超过10%[1]。谵妄是一种以暂时性器质性精神障碍、急性脑功能障碍、认知改变和定向障碍为特征的临床综合征，其特征是在数小时至数天内急性丧失认知能力。谵妄的发生率随年龄的增加而增长，65 岁以上患者发生率为14%～56%，是急、慢性心衰患者的常见症状，可导致死亡率增加，住院时间延长[2]。在急性心脏病患者中，谵妄的发病率高达73%，可导致心衰治疗依从性下降，如口服药物服用困难、液体摄入限制、意外自拔管等，还可造成长期认知功能障碍[3]。本文对老年心衰患者谵妄识别及护理干预进行综述，旨在为该病的规范化管理提供依据以及有效的护理干预措施。

1 老年心力衰竭谵妄的识别

1.1 危险因素

心衰患者发生谵妄的危险因素有高龄、缺氧、水肿、炎症、栓塞、电解质紊乱、轻度认知障碍及纽约心脏协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，晚期心衰患者常伴肾脏疾病，需服用多种药物，从而增加了谵妄风险[4]。CORREALE 等[2]关于心衰所致谵妄综述中提到引起谵妄的易感因素包括电解质异常、肾功能衰竭、多重用药及加重缺氧，诱因包括使用导尿管、约束、营养不良等。IWATA 等[5]对408 例急性心力衰竭患者进行谵妄相关因素的评估，结果包括高龄、心衰严重程度、疗养院居住和痴呆。老年心力衰竭谵妄危险因素的识别、评估、诊断以及积极预防和干预对其预后非常重要。

1.2 评估工具

1.2.1 诊断标准

意识模糊评估法用于谵妄的临床辅助诊断，符合精神病学诊断的金标准——美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册第五版》[6]。意识模糊评估法简短量表的中文版根据以下4 项特征诊断谵妄：① 急性起病或精神状态的波动性改变；② 注意力集中困难；③ 思维混乱；④ 意识状态的改变。诊断要求必须满足① 和② ，且至少满足③ 或④ 。

1.2.2 评估量表

① 重症监护谵妄筛查清单评估以下8 项：意识水平改变、注意力不集中、定向障碍、幻觉或妄想、精神运动性躁动或迟钝、情绪或言语不当、睡眠-觉醒周期障碍和症状波动；总分8 分，≥4 分表明患者存在谵妄。李俊艳等[7]应用该量表对急性心力衰竭患者谵妄的危险因素进行分析，发现年龄、机械通气、急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分、冠心病监护病房住院时间是谵妄发生的独立危险因素。

② 4′A′s Test 为谵妄筛查工具，用于提供简单、快速的筛查（一般＜2 min），共包括4 个项目：警惕性、缩写心智测试-4、注意力（向后数月测试）、急性变化或波动过程，得分≥4 分表明有谵妄。SHENKIN 等[8]对843 例超过70 岁的患者随机进行4′A′s Test 与意识模糊评估法比较的前瞻性研究，结果表明4′A′s Test 可帮助提高临床常规护理中谵妄的检出率。

③ 谵妄诊断工具-临时是简单和容易管理的谵妄高危患者检测量表，可提供临时诊断，且不受痴呆影响。其包括三个结构化项目，可以标准化方式评估谵妄三个核心领域（理解、警觉、睡眠-觉醒周期）的症状。FRANCO 等[9]研究纳入了200 例60 岁以上的老年内科患者，入院后12 ～48 h 内利用聚类分析确定谵妄诊断工具-临时诊断亚谵妄综合征为6 ～7 分，而8 ～9 分为无谵妄，≤6 分为谵妄。

1.2.3 谵妄的类型

多动型：神经兴奋、活动频繁、躁狂症、具有攻击、拔管等行为，患者表现为明显的躁动、亢奋、高度警觉、易怒等。

低动型：孤僻、安静、意识不清，伴有明显的嗜睡或冷漠、警觉性下降、凝视、精神运动放缓、动作缓慢、反应迟钝、活动减少等症状。心衰患者发生谵妄很容易被心内科医生误诊为具有类似临床症状的疾病，如抑郁症。HAYASHI 等[10]回顾性调查某综合性医院165例老年心衰患者，在治疗期间心内科医生对其谵妄的准确诊断仅一半左右。

混合型：患者经常处于活动抑制和亢进两种极端之间，有时会在几分钟内从一种极端转变到另一种极端，或同时出现，并且具备两种谵妄症状。PAK 等[11]研究纳入132 例超过75 岁急性失代偿性心力衰竭患者，出现多动型谵妄86%，其次为混合型谵妄8%、低动型谵妄6%。

2 老年心力衰竭谵妄的护理干预

2.1 预防策略

英国国家健康与临床优化研究所于2019 年刊发的《谵妄的诊断预防和管理》中推荐了10 条谵妄预防意见。谵妄预防是以满足患者基本需求为目的的多成分干预，包括规律的定向/认知刺激、营养和脱水干预、早期下床活动、通过提供视觉和助听器增强感觉、疼痛管理、药物审查、优化肠道和膀胱功能。JORGE-SAMITIER等[12]在失眠和心衰的系统综述提到超过75%的心衰患者有睡眠障碍，使用苯二氮䓬易发生谵妄，催眠药物戒断也会导致谵妄。故心衰患者失眠首选心理和行为干预治疗，其次考虑药物治疗，药物治疗首选非苯二氮䓬类。

住院后患者的心衰管理较为复杂，需要在出院前急性护理环境中增加对精神状态的关注，以改善心衰管理，防止过渡护理，减轻不良后果，并降低医疗成本。护理人员应积极预防谵妄发生，预防是将谵妄的有害后果降到最低的有效策略。

2.2 非药物干预

临床上医护人员应尽早识别谵妄，一旦发生谵妄，非药物干预是第一道防线。具体措施：① 重新定位与行为干预，确保房间里有时钟、日历；经常口头提醒老人时间、日期及地点，避免更换医疗/护理人员；从家里获得熟悉的财物，如家庭照片等。② 避免感觉剥夺（没有窗户的房间）或感觉超负荷（噪音太大）。③ 选择合适的护理方式和时间，确保良好的睡眠模式。④ 控制暴力行为，监测病情，护理人员密切、持续观察和护理。

医院可采用现有的模式来减少谵妄发生，最广为人知的是住院老年生活计划。该计划以证据为基础，针对谵妄的多种危险因素如脱水或便秘、营养不良、缺氧、活动受限、感染、多种药物、疼痛、感觉与睡眠障碍进行干预。戴燕雪等[13]对研究组107 例患者给予住院老年生活计划干预，结果显示该组发生谵妄4 例（4%），对照组患者107 例中发生谵妄17 例（16%）。MACIAS 等[14]对≥65 岁住院患者进行回顾性研究，结果显示住院老年生活计划组125 例（9%）患者住院期间服用抗精神病药物，而标准护理组3400 例（32%）。在医院中住院老年生活计划对谵妄的护理干预效果显著。

心力衰竭患者发生谵妄会导致预后不良，国内研究表明心力衰竭患者谵妄发生率为4%，低于国外研究同类报道的15%～35%[15]。当前还没有循证有效的干预方案，住院老年生活计划对老年心衰患者谵妄的临床效果值得进一步研究。

2.3 药物干预

镇静剂也是导致谵妄的重要危险因素[2]。即使病情处于稳定期的心力衰竭患者，住院期间使用镇静安眠药的仍高达21%[15]。小剂量镇静安眠药虽能有效缓解患者不适症状，辅助患者入眠，但使谵妄的风险增加了6 倍余，严重影响预后。右美托咪定具有抗焦虑、改善睡眠质量、镇痛等作用，被认为是预防谵妄发作的有效药物[16]。

3 小结

本文对老年心力衰竭患者谵妄危险因素识别、评估、护理预防与干预进行了综述。谵妄是一种心理创伤体验，对患者及其家属与照顾者、医护人员的治疗与护理均带来困难。通过文献回顾发现，国内尚缺乏对老年心衰患者谵妄的护理研究，还需进一步探索，以为临床实践提供最佳证据。心衰是世界范围内日益严重的公共卫生问题，其发病率、死亡率高，经济负担。谵妄可发生于普通住院病房的急、慢性心衰患者中，应尽早识别其发生的危险因素，采取针对性护理措施，且要重视家庭成员在老年心衰患者谵妄管理中的作用。老年心衰患者住院发生谵妄与长期预后不良有关，未来的研究应关注如何提高此类患者谵妄的识别、预防和管理，并评估措施是否能改善住院老年心衰患者的预后。