疫苗接种、季节气候、人口流动对于水痘流行的影响

商益群

水痘是一种由水痘带状疱疹病毒引起的传染病。水痘带状疱疹病毒是水痘病毒属的一种人类α-疱疹病毒，除水痘外还可引起带状疱疹[1]。全球90%以上的人感染过水痘[2]，原发性水痘感染始于病毒在上呼吸道黏膜上皮细胞中的复制，经过10 ～21 d 的潜伏期后会出现广泛分布的水疱疹，即典型的水痘。这种原发的水痘感染模式也造成了病毒传播到扁桃体及周围淋巴细胞，受到感染的T 细胞可通过血液将病毒转移到皮肤。在原发感染期间，病毒可能通过从皮肤复制点逆行轴突运输或通过T 细胞病毒血症进入神经节的感觉神经细胞体，并建立潜伏感染。当病毒复制被重新激活时，水痘通过前向轴突运输到达皮肤，引起带状疱疹的症状，其特点是在受影响的神经节支配皮区出现水疱状皮疹。水痘和带状疱疹的皮损均含有高浓度的感染性病毒，负责传播给易感人群。水痘流行每年都在发生，直到1995 年推出水痘减毒活疫苗；但在没有免疫计划的国家，水痘流行仍在儿童中继续发生[3]。人口密度、水痘在人群种的暴露程度、水痘病毒在不同环境湿度下的传播能力、社会环境经济等因素，都会影响水痘的流行。本文系统回顾并分析水痘的流行病学特征，以及疫苗接种、季节气候及人口流动对于水痘流行的影响。

1 流行病学特征

水痘高发于1 ～9 岁儿童，温带地区90%的人在青春期前感染过水痘，而热带地区人口通常在成年后感染[4]。近年来，水痘高发年龄由1 ～9 岁转变为5 岁以下，可能与日托机构增多有关；多数报道称男性与女性的水痘易感性无差别，兄弟姐妹数量多的人群易感性低，黑人相对黄种人及白人更易感染水痘[5]。随着年龄增长人体免疫系统防御力下降，感染水痘的严重程度及病死率会升高。同时，妊娠期妇女水痘感染的严重程度要比普通女性更高；儿童水痘死亡率约为1/100 000，婴儿水痘死亡率是儿童的4 倍，成人水痘死亡率是儿童的23 ～29 倍[6]。

每10 万人中有2 ～6 人因水痘入院，其中56%～67%为儿童。每1 000 例水痘感染者入院率为2.2%～4.7%，卫生保健系统和调查完整性方面的差异可能是造成这些报告差异的原因。与水痘死亡的风险一样，婴儿和成人入院的风险也高于儿童[4]。

热带地区国家的死亡率和住院人口数据较少，但热带地区国家水痘感染人群年龄普遍较大，且感染后的严重程度更高，造成了水痘在这些国家的发病率及致死率均较高，给家庭及社会带来了沉重的负担[7]。关于水痘在人类免疫缺陷病毒传播较广的国家地区的流行情况研究较少，但可预测的是水痘在这些国家地区的发病率及致死率更高，对家庭及社会造成的负担也更沉重[4]。

2 影响分析

2.1 疫苗接种

水痘减毒活疫苗对于预防水痘确实卓有成效，但对于带状疱疹的预防效果稍弱[8]。水痘减毒活疫苗于1995 年在美国获得了常规使用许可，并在2006 年用来预防治疗带状疱疹[9]。水痘减毒活疫苗在许多国家及地区获得了常规使用许可，包括澳大利亚、巴西、加拿大、中国、德国、希腊、以色列、意大利、日本、乌拉圭、卡塔尔、韩国、西班牙等，最初的建议接种时间及次数为12 岁以下儿童接种一次[9]。但约有20%的儿童在接种一次疫苗后体内并未产生有效抗体[10]，关于水痘在免疫接种地区的日托机构和学校爆发的报道屡见不鲜[11]。2006 年美国疾控预防中心推荐使用二次接种方案[12]，一次接种可保护约85%的儿童，而二次接种后可有约98%的儿童获得有效保护[13]，同时可提升预防效果[14]。二次接种后随时间推移，机体对水痘的免疫力并未减弱，可长达14 年之久[8-9]。对水痘的免疫力下降是一个重要问题，如果水痘推迟到成年发生，病情会更严重。在接种疫苗后对于水痘的免疫力会随时间推移而下降值得质疑[15-16]，因一次疫苗接种后原发性的疫苗失效常见，但随时间推移这些原发性疫苗失效的接种人群感染水痘会越来越多，水痘的发生率也会随着时间增加。而二次免疫接种的普及，接种疫苗后对于水痘的免疫力并不会随时间推移而下降[17]。

对于没有水痘免疫的成年人建议进行二次免疫接种，疾病预防控制中心对水痘免疫的标准是水痘病史（最好是由卫生保健机构提供）、流行病学数据（如家庭接触到其他水痘感染者）、实验室免疫证据，可靠的带状疱疹病史也是对水痘免疫的一个标志。两次疫苗接种时间间隔1 个月。

2.2 季节气候

水痘的流行具有高度的季节性[18]。在全球范围内观察不同纬度梯度地区水痘流行达到峰值的时间，在温带地区冬春季达到高峰，其中美洲国家如美国和墨西哥在冬末达到高峰为单一峰期，亚洲国家如中国和日本在冬末及春季存在两个高峰为双峰期[19-20]。亚热带地区水痘流行的季节性与温带相同，而热带地区水痘流行的季节性尚不明确，许多热带地区存在常年水痘流行情况，同时缺乏热带地区水痘的流行病学监测结果，可以确定的是热带地区的水痘流行情况要严重于温带及亚热带[21]。虽然热带地区常年温度恒定，但不同季节其降水及湿度存在差异，这也为研究不同季节气候水痘流行的情况提供了切入点，且对于许多处于热带地区的中低收入国家，水痘的发病率和死亡率造成了极大的社会负担，因此对于热带地区不同季节水痘流行的监测研究很有必要[7]。

2.3 人口流动

随着社会经济及城市化的不断发展，人口流动越来越快，导致了人口流动对于水痘等传染病的流行影响越来越大[22]。对于城市化进展好、就业机会多的大城市，人口密度大、人口流动多导致了水痘等传染病易在大城市暴发，也对大城市疾控预防中心提出了挑战[5]。对于人口流动大、人口密度高地区居民的水痘预防，建议加强自身防护，进行二次疫苗接种，避免水痘流行伤害机体健康。

3 展望

在中国水痘属于丙类传染病，社会危害程度相对较小，但从个人健康角度来讲水痘预防很有必要，尤其对于没有水痘免疫史的成年人。对于水痘最有效的预防方式是疫苗接种，对比疫苗接种的成本与其可产生的社会效益，普及水痘疫苗的免费接种产生的社会效益可能要高于其接种成本。从二次疫苗接种对于水痘的预防的前瞻性队列研究来看，这种效益属于长期效益，短时间内无法体现出来。

全球范围内关于水痘预防采取的政策多为二次疫苗接种，虽然从整体上看一次疫苗接种同样会降低水痘的发病率及感染水痘后疾病的严重程度，但无法提供个体足够的免疫力对抗水痘的爆发及持续性传播。我国的二次水痘疫苗接种在大部分地区属于自费自愿接种，但江苏、北京、上海等越来越多地区推出了水痘疫苗的免费接种；随着医保政策的不断完善愿意自费接种的家长也越来越多，也使得我国水痘的流行情况可预见式的下降。对于没有水痘免疫史的成年人及老人，推荐到当地传染病医院咨询并接种水痘疫苗。