化痰祛瘀法联合神经康复技术治疗痰瘀互阻型脑梗死临床观察

刘雯雯 孙永峰 林承晟 丁锋岚

脑卒中具有高发病率、高致残率和高病死率且并发症多的特点,其中脑梗死又称缺血性脑卒中,占全部脑卒中的69.6%～70.8%[1],是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致脑组织缺血、缺氧性坏死,从而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征[2]。脑卒中发生后因为残疾不能独立生活的患者有70%～80%,严重影响患者的身心健康与生活质量,同时给家庭和社会带来沉重的负担[3]。卒中后及时进行积极干预可预防并发症、减轻功能上的残疾,促进康复、改善预后,目前临床上针对脑梗死的治疗主要包括康复锻炼和药物治疗[4]。近年来关于脑梗死恢复期患者的临床治疗研究推陈出新,许多学者对中医康复训练促进脑梗死患者的神经功能恢复进行了深入研究,但其中并未涉及中药化痰祛瘀法治疗[5],也有学者通过采用化痰祛瘀治疗脑梗死恢复期患者进行临床研究,却不涉及神经康复技术,如学者冯立娟[6]曾通过研究发现化痰祛瘀颗粒可以明显改善脑梗死恢复期患者的临床症状。综合国内文献报道,目前尚无中药化痰祛瘀法联合神经康复治疗痰瘀互阻型脑梗死患者的临床观察报道。本研究针对痰瘀互阻型脑梗死恢复期患者,创新性采用中药化痰祛瘀法联合神经康复技术治疗,以探究其临床效果,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料纳入2022年 5月-2022 年11月于都县人民医院收治的脑梗死恢复期患者84例,根据就诊次序采用随机数字表法分为对照组和试验组各42例,其中试验组脱落2例(1例不能耐受每天口服中药、1例提前出院而中断试验),观察组脱落2例(均因提前出院而中断试验)。最后完成试验各40例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准脑梗死恢复期诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[1]:急性发病后3周至6个月;局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木);影像学资料有明确缺血病灶。痰瘀互阻型诊断标准参考《中医内科学》[7]:口舌歪斜,舌强语蹇或失语,半身不遂,肢体麻木,喉中痰鸣、咳吐不爽,舌紫暗或有瘀斑,苔滑腻,脉弦滑或涩。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准;②处于脑梗死恢复期;③年龄大于18岁;④自愿参加研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准①患有脑肿瘤、脑出血、脑膜炎、运动神经元病等其他神经系统疾病;②患有呼吸系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、免疫功能抑制等其他严重基础性疾病;③各项临床检测指标超过正常参考值上限的2倍;④正在使用或研究期间准备参加其他临床试验;⑤临床观察有困难。

1.5 方法

1.5.1 干预措施对照组给予基础治疗联合神经康复技术治疗;试验组在对照组基础上予中药化痰祛瘀法治疗,方用涤痰汤合补阳还五汤加减,药物基本组成如下:竹茹20 g,姜半夏15 g,胆南星15 g,瓜蒌10 g,钩藤10 g,桃仁10 g,川芎10 g,桑枝10 g,当归尾10 g,地龙10 g。每天 1 剂,水煎服,早晚各1次、每次200 ml。疗程:6 d为1个疗程,每个疗程间隔1 d,共3个疗程。基础治疗为控制基础病的西医药物治疗,包括监测并控制血压和血糖、稳斑调脂、抗血小板聚集等治疗。神经康复技术内容主要包括运动治疗和物理因子治疗两方面,运动治疗具体包括:床上起坐训练、翻身训练、轮椅转移训练、坐位平衡训练、站立平衡训练、步行训练等日常生活活动训练,以及肌力、肌张力训练,同时结合Bobath技术、Brunnstorm技术、Rood技术、PNF技术等神经发育疗法,根据患者实际情况灵活选择被动、辅助、主动运动;物理因子治疗主要运用神经肌肉电刺激疗法-中频电疗进行治疗。运动治疗和物理因子治疗每天各进行1次,每次30 min,每周6次,共进行3周。

1.5.2 观察指标及疗效判定标准主要结局指标:①神经功能损害评定:美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)。NIHSS评分是目前临床上普遍适用、可信有效的综合性脑卒中量表,评分范围为0～42分,分数越高,神经缺损越严重,该评分能较全面、准确地评估脑梗死患者的神经功能缺损状态,通过评分能迅速了解患者的卒中严重程度,也能为选择不同的治疗方案提供依据,并能预测患者的预后。②肢体运动功能评定:简式Fugl-Meyer运动功能评定,是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式,具有省时、简便的优点,内容包括上肢运动功能(66分)和下肢运动功能(34分),评分范围为0～100分,分数越高表示运动功能越好,评估内容细致、具体,具有较强的客观性和科学性。分数越高表示运动功能越好,评估内容细致、具体,具有较强的客观性和科学性。③日常生活活动能力评定:Barthel指数评分。Barthel 量表是目前常用的基本日常活动能力的评估量表,共10项,满分100分,分数越高表示独立生活能力越强。根据该量表能确定患者日常生活活动的独立程度和需要别人帮助护理的程度。

1.5.3 统计学方法运用软件SPSS 27.0录入研究数据并进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示,治疗前各结局指标比较采用t检验或秩和检验,治疗后结局指标比较采用交叉设计的方差分析或混合线性模型;计数资料采用率表示,总有效率组间比较采用四格表检验(或精确概率法),组间构成比比较采用2×C表检验,等级资料组间比较采用秩和检验(Mann-Whitney 法)。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

治疗前,2组 NIHSS 、Fugl-Meyer及 Barthel 指数评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组NIHSS评分降低、Fugl-Meyer及 Barthel指数评分都有提高,且试验组评分与对照组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者NIHSS Fugl-Meyer及 Barthel 指数评分比较 (分,

3 讨论

脑卒中发生后常常造成患者运动、感觉、认知、言语等各方面的功能障碍,有近80%的患者留下后遗症,严重影响患者及家属的生活质量,因此运用有效的治疗方案促进患者达到最大限度的康复具有重要意义[3]。现代神经康复技术是目前卒中后患者普遍运用且有效的治疗,其核心康复理念是基于神经重塑理论,即认为神经系统损伤引起的运动障碍可以由神经重塑部分代偿,通过各种以功能训练为主的神经康复治疗能有效促进脑的重塑性,使运动功能恢复,减轻卒中后的功能障碍,加快神经康复进程。近年来,神经康复技术随着康复理念更新而不断涌现,但目前临床运用主要包括运动治疗、作业治疗、言语治疗和物理因子治疗这4方面,具体涉及有Bobath神经发育疗法、Brunnstrom、Rood感觉刺激疗法、神经肌肉本体感觉促进技术、运动再学习方法等[8]。生命体征平稳后,早期、及时、正确地运用神经康复技术手段是促进脑卒中患者有效康复的保证[4]。

中医药现已广泛运用于脑卒中治疗,其确切疗效也在临床中得到印证[9],但不同医家认识各异、经验难以推广,因此脑梗死的中医临床辨证分型、治法选方尚未得到统一认识。脑梗死发生突然、起病急骤、证见多端,在中医学中属“中风”范畴,正“如矢石之中的,若暴风之急速”,且由于其症状变化迅速,治疗起来尤为棘手和困难。中风病机复杂,主要为阴阳失调、气血逆乱。痰和瘀是脑梗死患者中最常见、最重要的病理因素,一般急性期以风、火、痰、瘀等标实证候为主,恢复期及后遗症期则表现为正虚、痰、瘀等虚实夹杂证[7],痰瘀互阻往往贯穿中风的始终,杨利等[10]通过对1418例中风患者进行流行病学调查发现瘀血证、痰证常相互影响、相兼为患,痰瘀互结、阻滞脑络是中风的关键病机,因此痰瘀互阻证是脑梗死患者最常见的中医证型,化痰祛瘀是脑梗死治疗大法[11],本研究据此选用涤痰汤合补阳还五汤加减以化痰祛瘀。

涤痰汤最早记载于《奇效良方》,为痰浊阻滞的代表方,临床应用广泛,现常用于治疗中风相关病证[12,13],本研究选方中姜半夏、竹茹、胆南星涤痰泄浊,配伍瓜蒌以加强化痰之功。补阳还五汤出自清代名医王清任的《医林改错》,主治病机为瘀阻脑络的半身不遂,李东红等[14]研究发现补阳还五汤的有效成分可以影响细胞凋亡与再生、改善血液流变学、影响人体代谢水平等方面多通路以达到治疗中风效果,故本研究选方中桃仁、川芎、当归尾以活血化瘀。另外,针对中风引起的肢体功能障碍,酌加桑枝能利四肢关节,钩藤平肝熄风且舒筋活络可治手足挛急,再配地龙缓解经脉挛急,三者协同配伍可有效改善患侧肢体的关节痉挛、活动障碍症状。现代药理学研究显示化痰祛瘀治疗正是通过改善脑卒中患者的血流动力学,修复神经组织和功能而达到脑神经保护作用[15],这有助于减轻神经缺损症状,改善肢体功能障碍和提高日常生活活动能力。在临床运用中,脑梗死患者若出现除口眼歪斜、舌强蹇涩、半身不遂等症状之外,还见喉中痰鸣、咳吐不爽,舌质暗或有瘀斑、瘀点,舌苔厚腻,脉弦滑或涩,则可辨证为痰瘀互阻证,用方可参考涤痰汤合补阳还五汤加减。

中风历来属于中医的四大疑难病症之首[16],临床需根据急性期、恢复期、后遗症期的3个不同时期,以及中经络和中脏腑的病位不同,兼顾标本分别论治。国内目前针对脑梗死不同时期、不同中医证型的治法用药并联合现代神经康复技术的研究报道较少。辨证论证是中医治疗有效的前提,临床中切忌不加辨证、见病套方,应做到有是证、用是药,准确辨证、方证对应才能保证中药疗效。本研究致力于通过运用中药化痰祛瘀法联合神经康复技术治疗,相对于单一的运用神经康复技术,能更有效地促进脑梗死恢复期痰瘀互阻型患者的康复,预防并发症的发生,减少住院天数、降低治疗费用、节约社会资源,以期达到中西结合“1+1>2”的治疗效果。

脑卒中发生后,患者神经损害严重功能程度能直接反映患者的预后[17],本研究结果提示,相对于对照组,试验组患者的 NIHSS评分降低程度更明显,这提示化痰祛瘀法联合神经康复治疗能更显著地改善患者的神经功能恢复。另外,在研究中发现纳入的脑梗死恢复期患者神经损害程度普遍较高,治疗后神经缺损程度只能得到有限改善,且对照组和试验组均有脱落病例,原因可能与以下因素相关:①非康复医学科医护人员未意识到早期康复介入的重要性,因此对患者的康复宣教不到位[18];②基层医院患者及家属康复认知水平偏低,以为神经损害、肢体功能障碍十分严重才需要进行康复的认识误区仍存在,这也是目前中国脑卒中患者康复治疗现状的普遍现象[19]。因此基层医院亟待进一步加强非康复医学科医护人员的脑卒中早期康复治疗相关知识继续教育和培训,同时加强患者的卒中康复教育,才能整体提高医患的康复认知和康复意识,从而增强患者的康复治疗依从性,使有需要的卒中患者能及时得到系统完备的康复治疗。

脑卒中患者在恢复期常常出现上肢屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛,导致异常运动,不能顺利完成基本的日常生活活动,本研究结果提示2组Fugl-Meyer及Barthel指数评分均有提高,与对照组比较,试验组的改善程度更为明显,这提示化痰祛瘀法联合神经康复治疗能更好地使患者肢体运动功能、日常生活活动能力得到改善,这与学者席卫国[20]在通过化瘀涤痰汤加减辅治中风恢复期临床观察中所得结论一致。

综上所述,中药化痰祛瘀法联合神经康复治疗痰瘀互阻型脑梗死患者有效,可以积极促进脑梗死患者的康复,减轻神经功能缺损,改善肢体运动功能障碍,提高日常生活活动能力,值得临床推广应用。但本研究限于样本量小,未来还需样本量更大的临床研究进行探索,以期更好地指导临床和科研。