复元活血汤联合功能锻炼对胸腰椎椎体成型术后患者的影响

钟丽丽 罗礼亮 彭全林 兰义鑫

胸腰椎骨折多表现为局部剧烈疼痛、翻身困难或伴有双下肢麻木、无力等神经损伤,是临床常见的骨折类型[1]。前路手术、后路手术、微创手术等是治疗胸腰椎骨折的常见手术方式,旨在为脊柱生理结构和功能的恢复提供最佳条件,保持脊柱稳定性[2]。随着脊柱外科微创介入疗法的不断发展,胸腰椎椎体成型术已成为胸腰椎骨折患者的常用手术方式之一,该术式对伤椎高度和脊柱后凸畸形的改善效果明显,且术后并发症少,其治疗效果已得到诸多学者研究认证[3,4]。但术后进行合理调节骨代谢、促进椎体生理结构恢复对改善预后尤为重要,目前临床对于胸腰椎椎体成型术后的治疗多为抗骨质疏松药物、抗生素抗感染等对症治疗结合早期康复锻炼,然而西药长期服用存在诸多不良反应[5]。中医学认为,骨折术后愈合属于“新生、祛瘀、骨合”的过程,多以活血化瘀为治疗原则,基于此,本文就研究复元活血汤加味联合功能锻炼对胸腰椎椎体成型患者椎体生理结构及骨代谢影响,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2020年11月-2022年5月于上犹县中医院接受胸腰椎椎体成型术的82例患者,根据系统化随机法,将其分为中药组(41例)和参照组(41例)。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准①西医诊断标准:根据《实用骨科学》[6],全身疼痛,以腰背疼痛为主,椎体骨折部位叩击痛阳性,骨密度T≤-2.5,骨峰值<70%,影像学显示椎体前壁高度>40%,且不伴有明显的脊髓神经受损症状;②中医诊断标准:局部胀痛、刺痛,痛有定处,青紫瘀血斑,关节活动受限,舌质紫暗或有瘀斑,脉弦涩[7,8]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合以上诊断标准;②均接受胸腰椎椎体成型术;③骨折AO分型为A、B型;④新鲜闭合性骨折。排除标准:①开放性骨折或伴有下肢神经症状;②合并风湿性关节炎;③凝血功能障碍,术前评估无法耐受外科手术;④精神障碍、恶性肿瘤或重要脏器功能障碍。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法所有患者均接受胸腰椎椎体成型术,术后予常规抗骨质疏松治疗,维持体内电解质平衡。参照组患者在其基础上接受功能锻炼:卧床期保持仰卧位,指导患者对有神经支配的呼吸肌进行加强呼吸锻炼,进行挤压胸廓辅助呼吸或咳嗽;术后48 h鼓励患者进行静力练习,肌肉收缩6 s,休息10 s,重复练习10 min,2次/d,骨折处上下关节不运动,身体其他部位正常运动;术后3 d在腰围支具固定下适当下地行走,术后1周开始拉伸肱三头肌、手指屈肌群等上肢肌肉,指导患者进行三点式腰背肌锻炼,逐渐从被动到主动腰背肌锻炼,50下/次,3次/d;术后3～4周协助患者在佩戴腰围护具情况下进行日常生活功能锻炼,3个月内禁止腰部负重或弯腰运动,并坚持功能锻炼,可进行适当的户外运动。中药组患者则接受复元活血汤加味联合功能锻炼,该方药物组成为北柴胡、桃仁、酒大黄各15 g,天花粉、当归各9 g,红花、王不留行、甘草各6 g。水煎服,取汁200 ml,1剂/d,早晚2次分服,持续服用3个月。

1.4.2 观察指标①中医证候积分:分别于治疗前和治疗3个月后统计,根据症状分级量化表,分别从疼痛、肿胀、瘀斑、尿赤等6个维度进行评分,以无～重分别计0～3分,总分0～18分,分数越高则代表患者临床症状越严重[8]。②椎体生理结构:分别于治疗前和治疗3个月后,使用X线片测量椎体前缘高度、矢状面Cobb角,使用X射线骨密度测定仪(生产厂家:莱福医疗设备有限公司,型号:LM-MAX)检测2组患者骨密度(BMD)。③骨代谢指标:分别于治疗前和治疗3个月后,于清晨抽取禁食状态下静脉血5 ml,经高速离心处理后留上层清液,使用全自动生化分析仪(生产厂家:日本日立,型号:7180)检测血清碱性磷酸酶(ALP)、血清钙、25-羟基维生素(25-OHD)水平。④脊柱功能与自理能力:分别于治疗前和治疗3个月后,使用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[9]评价患者的胸腰椎功能,使用Barthel指数(BI)[10]评价患者的自理能力。ODI从腰背痛或腿痛、日常活动自理能力、睡眠等9个方面评价,每项评分0～5分,分数越低代表运动功能越强。BI从进食、洗澡、穿衣等10个项目进行评分,满分100分,分数越高则代表患者自理能力越强。⑤不良事件:观察治疗期间2组患者腹胀便秘、压疮等不良事件发生情况。

2 结果

2.1 2组患者中医证候积分比较与治疗前比,2组患者治疗3个月后的中医证候积分显著降低(P<0.05),且与参照组相比较,中药组更低(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.2 2组患者椎体生理结构比较与治疗前比,2组患者治疗3个月后的矢状面Cobb角均显著降低(P<0.05),且与参照组相比较,中药组更低(P<0.05);2组患者治疗3个月后的椎体前缘高度、BMD水平均显著升高,且与参照组相比较,中药组更高(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者椎体生理结构比较 (例,

2.3 2组患者骨代谢指标比较与治疗前比,2组患者治疗3个月后的血清ALP、血清钙、25-OHD水平均显著升高,且与参照组相比较,中药组更高(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者骨代谢指标比较 (例,

2.4 2组患者脊柱功能与自理能力比较与治疗前比,2组患者治疗3个月后的ODI评分显著降低(P<0.05),且与参照组相比较,中药组更低(P<0.05);2组患者治疗3个月后的BI指数显著升高,且与参照组相比较,中药组更高(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者脊柱功能与自理能力比较 (分,

2.5 2组患者不良事件比较治疗期间,参照组患者出现压疮3例,深静脉血栓2例,腹胀便秘3例,不良事件总发生率为19.51%(8/41);中药组患者出现压疮1例,腹胀便秘1例,不良事件总发生率为4.88%(2/41)。中药组不良事件总发生率显著低于参照组(χ2=4.100,P=0.043)。

3 讨论

胸腰椎骨折患者多选手术治疗,但骨折及手术均会造成局部微循环及凝血功能障碍,加重疼痛反应,对患者的术后康复造成一定影响[11]。胸腰椎骨折患者术后恢复多以西药结合功能锻炼为主,但普遍存在恢复缓慢,术后并发症较多的缺陷,而中医疗法在骨折术后缓解疼痛及促进康复方面具有独特优势[12-14]。因此,研究科学合理的中西医结合治疗方案具有重要临床价值。

中医认为骨折、手术均能损伤气血,肝经“上贯膈,布胁肋”,跌打损伤致筋脉受损,出血外溢于肌表,气血运行不畅,瘀积于病变椎体,不通则痛,故胸背瘀肿疼痛;而瘀血内留,积久化热而致大便秘结,故腹胀腹痛。应以活血化瘀、行气通络为治疗原则[15]。复元活血汤收录于金代李杲所撰《医学发明》,因其活血化瘀、通络止痛效果峻猛,有“伤科第一方”的美誉,为治疗跌打损伤的经典方剂。但随着疾病的不断转变及对中医药的不断深入研究,应以辨证论治为原则对复元活血汤进行加减[16]。复元活血汤加味的组成为北柴胡、桃仁、酒大黄、天花粉、当归、红花、王不留行、甘草。其中柴胡疏肝行气,活络气血,引药入肝经;大黄酒制增强其活血通络之效,可荡涤凝血,逐瘀下行,以攻散胁肋瘀滞;两药合用,一升一降,通经络,祛瘀滞,共为君药。红花、桃仁活血消肿,散结止痛;王不留行舒筋活血,破瘀通络,共为臣药。天花粉既能入血分助诸药消瘀散结,又能清热消肿;当归补血活血,共为佐药。甘草调和诸药,是为使药。逐瘀与活血并用,使瘀去新生,有推陈出新之效。胸腰椎椎体成形术后予以复元活血汤加味联合功能锻炼,治疗效果确切,且中医药治疗无明显毒副作用,能有效改善患者胸背瘀肿、疼痛等症状,因此,治疗3个月后,中药组患者的中医证候积分及不良事件发生率显著低于参照组。

骨折及手术后的应激反应会引起机体生理和代谢异常,表现为外周血各类细胞因子表达异常,而椎体生理结构与骨代谢水平可反映骨折患者预后情况[17,18]。血清ALP可反映成骨细胞的代谢活性,ALP活性的高表达是成骨细胞分化的标志之一,可作为骨形成相关指标[19]。钙是人体骨骼的重要组成成分,骨折愈合过程中,钙盐沉积于骨内、形成骨质的步骤占有重要地位,血液中钙、磷相互作用,影响骨的钙化与溶解作用,当血清钙、磷乘积升高时,能增强骨的钙化作用,对骨折愈合有利[20]。维生素D缺乏会导致骨量减少,影响正常骨质的BMD水平,增加术后再骨折的危险性,而25-OHD可反映维生素D的水平,因此25-OHD有助于评价骨折患者术后的骨质情况[21]。本文研究结果显示,2组患者治疗3个月后的矢状面Cobb角、ODI评分均显著降低,且中药组低于参照组;2组患者治疗3个月后的椎体前缘高度、BMD水平、血清ALP、血清钙、25-OHD水平、BI指数均显著升高,中药组高于参照组,说明复元活血汤加味联合功能锻炼有助于改善胸腰椎椎体成型术后患者的椎体功能及骨代谢异常,促进伤椎功能恢复,改善预后。现分析如下:术后进行功能锻炼能改善患处及四肢血液循环,有效预防深静脉血栓及肌肉萎缩,增加关节活动度,从而改善关节功能,对脊柱功能的恢复有利[22]。笔者在功能锻炼的基础上予以复元活血汤加味治疗,现代药理研究表明,大黄中含有的大黄素能通过诱导PI3K/Akt信号通道激活骨形态发生蛋白-2(BMP-2)基因的表达,调控成骨细胞的分化及骨代谢作用,促进骨矿化[23]。李浩亮等[24]研究结果显示,大黄素能通过抑制miR-338-3p mRNA的表达,提高骨痂组织中ALP、骨钙蛋白等的表达,促进骨质疏松性骨折的愈合,同时大黄素可降低血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)等炎症因子水平,通过抑制炎症反应,改善成骨细胞与破骨细胞的分化。桃仁-红花药对中含有的甾醇类、槲皮素、木脂素类等多种活性成分,能调节Cox-2/PGE2、EGFR等信号通道,改善成骨细胞的增殖和凋亡,增加成骨细胞数量,刺激骨骼的形成,在骨折愈合过程中起到重要的促进作用[25,26]。诸药合用可提高骨密度,调整患者骨代谢水平,有助于促进术后伤椎生理结构和功能的恢复。

综上所述,复元活血汤加味联合功能锻炼有助于促进胸腰椎椎体成型术后患者的康复进度,促进椎体生理结构及功能的恢复,改善骨代谢水平,提高患者术后行走、进食等自理能力,值得临床推广。