黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人特征聚类分析研究

王海鑫, 康正, 梁秀坤, 王欢, 张博锴, 张洪宇, 张婷, 石淇,刘剑, 许金鹏, 吴群红

自2017年全面开展异地就医直接结算工作以来,全国跨省异地就医备案、结算人次呈现逐年攀升趋势[1]。由黑龙江省医疗保险异地结算管理系统中的既往结算数据得知,截至2020年底,黑龙江省跨省异地就医直接结算已突破40万人次,其中作为参保省直接结算人次是作为就医省的8.92倍。因此,有必要对异地就医医保病人数据进行系统深入分析,找出跨省异地就医一般规律及重要特征,进一步加强医保政策制定的科学性和精准性,促进异地就医人员合理流动,增强异地就医医保基金运行的可持续性和稳定性。知网数据库检索结果显示,我国关于异地就医医保相关的研究从2014年开始逐渐呈现上升趋势,并在2017年达到顶峰。对文献进行梳理总结,不难发现目前的研究主要集中在异地就医直接结算政策存在的问题[2-4]、对卫生服务利用的影响[5-7]、政策评价及对策建议[8-11]等方面。从参保地可持续性发展及医保精细化管理角度出发,研究跨省异地就医人群特征的文章较少,因此有必要加强此方面的研究,为异地就医直接结算政策制定及执行提供一定参考。本文通过对2020年黑龙江省作为参保省的跨省异地就医直接结算医保病人数据进行描述性分析和聚类分析,为掌握跨省异地就医典型流出省份的人群流出特征,预测跨省异地就医需求,出台精准化的卫生政策及加强本省医疗卫生服务设施建设提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文调查数据来源于黑龙江省医疗保险异地结算管理系统,选取黑龙江省作为参保省的跨省异地住院就医直接结算数据,时间范围为2020年1月1日-12月31日,纳入分析的内容包括平均年龄、性别、险种、就医地、病种、住院天数、费用总额及医保基金支付总额。经有效性分析,纳入分析的共有178 709例有效数据。

1.2 研究方法

聚类分析(系统聚类)是指将具有较高相似度的数据归为同一簇族,具有较大相异性的数据归为不同簇族,从而揭示数据间差别,发现内在联系[12]。聚类分析适用于大规模复杂数据集的有效划分,可以将具有某种相似性及存在于大数据中主题不明朗的大量资料、数据或字符归为同一簇族。划分结果以可视化的树状图形式呈现,分类清晰且关系明了。本文存在数据量巨大且异地就医人群特征涉及要素较多、关系复杂,因此运用系统聚类分析,以就医地作为分层因素,探究不同就医地类别的总体特征趋势。

1.3 统计学方法

首先,运用SPSS 25.0软件,分别将就医地变量和出院主要疾病诊断名称变量作为分层因素,对各省(市)结算人次、平均年龄、险种、次均费用、次均医保基金支出及基金支付比例等基本情况进行描述性分析;其次,将就医地作为标注个案,对人次、平均年龄、险种、重疾占比、住院天数及次均费用变量进行系统聚类分析。

2 结果

2.1 跨省异地就医直接结算医保病人基本情况

2020年黑龙江省跨省异地就医医保病人共流入28个就医省市,其中跨省异地就医主要集中在北京、山东、辽宁、上海和河北,共占66%。另外,跨省异地就医人群多为平均年龄在55岁以上且险种为城镇职工基本医疗保险的异地安置退休人员。见表1。

表1 2020年黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人基本情况

2.2 跨省异地就医直接结算医保病人病种特征

以出院主要疾病诊断名称进行统计分析发现,2020年黑龙江省跨省异地就医高发病种前10位分别为恶性肿瘤、冠心病、脑梗死、老年慢性疾病(高血压、糖尿病)等。其中次均费用高于2.5万元的病种分别是冠心病及肺、肝、肠恶性肿瘤,基金支付比例低于60%的病种分别是肺、肝、女性生殖系统恶性肿瘤,高血压以及肾脏病。见表2。

表2 2020年黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人病种特征

2.3 跨省异地就医直接结算医保病人聚类分析

2020年黑龙江省跨省异地就医共流向28个就医地,不同就医地医保病人基本特征和疾病费用情况各有不同又兼具相似之处。因此,可以在对就医地流向和病种特征进行描述性分析的基础上,以就医地作为标注个案,对跨省异地就医人次、平均年龄、险种、重疾占比、住院天数及次均费用变量进行进一步的系统聚类分析。对28个就医省的特征数据进行系统聚类得到谱系图,见图1。根据聚类系数将28个就医省分为5个类别,参与分析的特征变量平均值表见表3。

图1 2020年黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人系统聚类谱系图

表3 2020年黑龙江省跨省异地就医直接结算医保病人系统聚类平均指标

第一类共一个省份,为山东省。其异地就医特点为次均费用最低、就医人次众多、平均年龄较高,以职工险种为主,考虑多为退休后回户籍所在地养老就医的异地安置退休人员。此类别人员一般在就医地长久定居且有较高的门诊费用异地直接结算需求。

第二类共三个省份,包括北京、辽宁和河北。此类别主要分布在东部地区[13]。异地就医人次最多、职工险种居多、平均年龄较大且次均费用较高,多为异地安置退休人员和异地长期居住人员。此类别人员有较高的冠心病、恶性肿瘤、老年常见高发慢性疾病(如高血压、糖尿病)就医需求。

第三类共四个省份,包括浙江、云南、重庆和新疆,其中有三个省份集中在西部地区[13]。此类别异地就医特点为职工险种占比最高,年龄较大,但次均费用较低。考虑为异地安置退休人员和常驻异地工作人员,具有稳定的就医需求和病种结构。

第四类共三个省份,包括天津、上海和广东,集中在东部沿海地带[13]。此类别异地就医特点为重大疾病占比最高、次均费用最高、住院天数较少、就医人次较多、平均年龄较大、险种以职工险居多,考虑多为异地安置退休人员和异地转诊人员,到此类别就医地进行恶性肿瘤、冠心病、脑梗死等重大疾病的就诊治疗。

第五类共17个省份,包括吉林、内蒙古、甘肃、山西、陕西、青海、宁夏、河南、江苏、四川、湖北、湖南、贵州、江西、广西、福建、海南。此类别异地就医特点为人员分散、人次较少、平均年龄最大、住院天数较长、次均费用较高的老年病治疗。

3 讨论

3.1 黑龙江省跨省异地就医多流向华北地区,以异地安置和异地转诊人员为主

本研究结果显示,流出的异地就医患者主要为年龄较大的异地安置退休人员和患有恶性肿瘤、冠心病、脑梗死等重大疾病因本地医疗水平有限,无法满足就医需求而异地转诊的人员,流向了山东、北京、河北、辽宁及天津等距离参保地较近,同时医疗资源较为丰富的经济发达地区。本研究结果与北京市某就医地医院跨省异地就医人员类型和来源的结果趋于一致[14]。当前,异地就医直接结算政策面临着扩大直接结算范围的政策目标与参保群众个性化异地就医需求不平衡的矛盾[15-16],而精细化管理是社会分工精细化及服务质量精细化对现代管理的必然要求[17]。因此,跨省异地就医典型流出省份的医保经办机构可以结合跨省异地就医主要人员类型、就医流向、年龄特征、重疾占比、基金支付比例等,制定具体化、便民化的异地就医精细化医保政策,进一步满足跨省异地就医患者多样化、个性化的异地就医需求。同时,跨省异地就医患者流入较多的就医地也可以结合异地就医人员特征提供相应的入院、结算绿色通道、专科门诊等便捷化的就医服务[18],进一步提高异地就医人员对异地就医直接结算政策和医疗服务的满意度。

3.2 跨省门诊慢性病和特殊疾病尚未纳入直接结算,直接影响医保基金有效利用及患者满意度

在既往关于“异地就医直接结算”问题的研究中,直接结算覆盖范围有限,门诊慢性病和特殊疾病尚未纳入直接结算问题被广泛关注[3,19-20];同时《国家医保局财政部关于加快门诊费用跨省直接结算工作的通知》(医保发〔2021〕27号)指出,2022年底前基本实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后排异治疗5个主要门诊慢性病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖。结合本研究结果可知,糖尿病、高血压作为典型的门诊慢性疾病,目前包括黑龙江省在内的全国大多数省份仅以试点方式开展门诊慢性病和特殊疾病跨省异地就医直接结算,试点外的其他地区只能通过跨省异地住院的方式实现直接结算,既不利于医保基金和医疗资源的有效利用,也降低了长期居住在就医地患者的就医满意度,更多参保患者只能回到参保地手工报销,垫资、跑腿等现象时有发生[15]。因此,建议跨省异地就医典型流出省份根据跨省异地就医高血压、糖尿病高发的现状,借鉴长三角地区推行门诊慢性病和特殊疾病异地直接结算中需求分析,明确地区差异、病种试点、完善平台和管理模式的工作思路[21],通过“以试点带全面”的方式加快实现跨省异地就医门诊慢性病和特殊疾病跨省异地就医直接结算,切实方便异地就医患者。

3.3 黑龙江省医疗卫生服务设施建设不足,间接刺激异地就医人员向外流动

据2020年中国卫生统计年鉴有关数据显示[13],在专科医院配置方面,2019年全国平均每个省份有266.60家专科医院,而黑龙江省仅有210家,低于全国专科医院平均配置水平;在社区卫生服务机构配置方面,2019年全国平均每个省份有1 912.22家社区卫生服务机构(包括门诊部),而黑龙江省仅有1 587家;在卫生人员配置方面,全国平均每个省份有40.40万卫生人员,而黑龙江省仅有30.56万,远低于全国平均水平。同时,本研究结果提示,从病种来看,黑龙江省跨省异地就医主要因恶性肿瘤及心脑血管疾病等重大疾病、老年慢性病流入北京、天津、上海、广东等优质医疗资源集中的区域。因此,可以通过加强该地医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动及医保基金可持续化利用。建议从以下三个方面加强该地医疗卫生服务设施建设:①建设一批符合异地就医需求如肿瘤医院、心脑血管医院等重点专科医院,促进异地就医人员“先省内、再省外”的合理流动;②结合黑龙江省人口老龄化、慢性病高发的现实情况,大力推广以社区卫生服务中心为依托的慢病健康管理服务,利用家庭医生签约服务模式对糖尿病、高血压等老年人常见、高发的慢性疾病进行长期、持续的健康管理,避免多种并发症及重大疾病的发生[22-23];③努力加强该地医疗卫生服务人才队伍建设,重点挖掘高层次医疗人才,加强医疗机构专业化培训,提升医疗机构医务人员整体素质[24]。

4 结论

本研究从跨省异地就医典型流出省份出发,以就医地变量和出院主要疾病诊断名称变量作为关键分层因素,明确跨省异地就医典型流出省份的流向和病种特征,在此基础上,进一步将就医地作为标注个案,对人次、平均年龄、险种、重疾占比、住院天数及次均费用变量进行系统聚类分析,以全面解析跨省异地就医流出省份的人群聚类特征。最后在文献研究和实证分析的基础上,得出跨省异地典型流出省份要结合跨省异地就医的流向、病种及人群聚类特征,制定针对异地安置退休人员和异地转诊人员的精细化医保政策,加快推进跨省门诊慢性病及特殊疾病直接结算,加强本地专科及基层医疗卫生服务设施建设,促进异地就医人员合理流动。

跨省异地就医直接结算既涉及住院也涉及门诊,本研究不足之处在于,由于数据的局限性,未将异地门诊部分数据纳入分析,以全面展示跨省异地就医直接结算医保病人的聚类特征,并将异地住院和门诊进行鉴别分析,因此,需要在后续补充数据并进行分析研究,这也是本研究下一步的研究方向。