非离断Roux-en-Y 吻合术在远端胃癌根治术后的应用效果

王 杰，金 哲，李向楠

（1 镇平县人民医院，河南 镇平 474250；2 南阳市中心医院，河南南阳 473005；3 郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

远端胃癌（Distal gastric cancer，DGC）属临床常见病症，在我国发病率一直居高不下，据统计，2012 年该病症在全球发病约95.1 万例，而死亡率占全部癌症死亡病例的10%[1-3]。远端胃癌根治术（Total laparoscopic radical resection of distal gastric cancer，TLD）为临床针对DGC 患者重要手段之一，可有效切除病灶，但术后易致使患者出现营养不良[4]。因此，术后患者仍需开展消化道重建，以促进机体营养状态改善。Roux-en-Y 吻合术、非离断（Uncut）Roux-en-Y 吻合术属常见消化道重建方案，均对机体胃肠功能恢复具有积极作用。本研究收集我院DGC 患者130 例，旨在从营养指标、肠黏膜屏障功能、手术安全性等层面分析上述两种术式应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020 年1 月—2022 年3月收治的DGC 患者130 例，根据不同手术方式分为两组，每组65 例。观察组男40 例，女25 例；年龄49～67 岁，平均（56.62±3.96）岁；肿瘤长径3.2～6.9 cm，平均（5.38±0.75）cm；TNM 分期：Ⅲ期24 例，Ⅱ期21 例，Ⅰ期20 例。对照组男37 例，女28 例；年龄49～66 岁，平均（55.87±3.85）岁；肿瘤长径3.1～6.7 cm，平均（5.29±0.63）cm；TNM 分期：Ⅲ期26 例，Ⅱ期18 例，Ⅰ期21 例。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准。

纳入标准：符合DGC 诊断标准[5]；TMN 分期Ⅰ～Ⅲ期；临床资料完整；TLD 术后实施消化道重建；具备手术适应证；签署知情同意书。排除标准：胃部手术史；存在远处转移灶；其他恶性肿瘤；血液、免疫系统病症；术前新辅助化疗者。

1.2 方法 两组均行TLD 治疗，两组均取平卧位，全麻，作1 cm 长手术切口于脐下缘，建立气腹（维持12 mmHg），插入戳孔，探查腹腔，明确病灶位置，并观察淋巴结转移情况及周围组织侵犯情况，自左侧肋缘下腋前线作主操作孔（长12 mm），依次自右侧肋缘下腋前线2 cm 位置及平脐偏上2 cm位置左、右锁骨中线作辅助操作孔，并置入5 mm Trocar；清扫淋巴结，下拉结肠，以超声刀游离横结肠系膜前叶及大网膜，分离胃网膜左血管后离断，裸化胃大弯，清扫第4组淋巴结，游离结缔组织，再清扫第10 组淋巴结；剥离胰腺包膜，分离胃网膜右动静脉后离断，清除第6 组淋巴结，切除淋巴与结缔组织（十二指肠前壁附带处），分离胰腺上缘及肝总动脉旁淋巴结后切除，再分离出胃右动静脉，自根部离断，游离第一段十二指肠，显露脾动脉，清扫第8、9、11 组淋巴结；分离胃左血管并自根部离断，清扫第7 组淋巴结；待小网膜囊打开后，清扫第1.3.5.组淋巴结，游离胃远端，十二指肠自距幽门下缘3～5 cm 处离断，切割闭合2 次后离断胃远端。观察组实施Uncut Rouxen-Y 吻合术，距屈氏韧带约18 cm 位置及残胃大弯侧分别作0.5 cm 长手术切口，并实施残胃空肠吻合（切割闭合器进行）（见图1），闭合共同开口，具胃空肠吻合位置30 cm 及8 cm 处打开0.5 cm 切口，实施空肠-空肠侧侧吻合（见图2），闭合共同开口后，距胃空肠吻合口5 cm 位置闭合但不离断（见图3）。对照组实施传统Roux-en-Y 吻合术，距屈氏韧带远端20 cm 位置，闭合并离断闭合肠管（小肠），作1 cm 手术切口于胃残端，置入切割闭合器，实施残胃-远端空肠侧侧吻合，关闭共同开口，电刀烧灼黏膜，距胃空肠吻合口40 cm处及近端空肠位置实施侧侧吻合，闭合侧切口，电刀烧灼黏膜，4-0 微乔线加强吻合口（浆肌层）及闭合口；两组若未见活动性出血，则退出器械，常规引流，关闭切口。术后均予以两组抗感染、止痛等治疗。

图1 残胃空肠吻合

图2 空肠-空肠侧侧吻合

图3 胃空肠吻合口5cm 位置闭合但不离断

1.3 观察指标 （1）以主观综合营养评估法（SGA）[6]评估两组患者术前、术后1 个月、3 个月营养状况，分值＞16 分为严重营养不良；8～15 为轻微营养不良，≤7 分为正常。（2）两组患者手术指标，包括重建时长、手术耗时、术中失血量、排气时间、恢复半流食时间。（3）取静脉血4 mL，室温凝固，3000 r/min 转速离心10 min（r=10 cm），取血清，酶联免疫法测定两组患者术前、术后1 个月、3 个月营养指标[铁蛋白（SF）、瘦素（LEP）]水平。（4）通过邻联茴香胺试剂法测定两组患者术前、术后1 d、3 d二胺氧化酶（DAO）含量，改良分光光度法测定D-乳酸含量。（5）两组术后吻合口狭窄、胃排空延迟、切口感染、输入袢梗阻并发症发生率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS22.0 统计学软件分析，计量资料采用±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SGA 评分 术后1 个月、3 个月，两组患者SGA 评分均较术前降低，其中观察组降低幅度更明显（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后SGA 评分比较（±s，分）

表1 两组治疗前后SGA 评分比较（±s，分）

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2.2 手术指标 与对照组相比，观察组患者术中失血量更少，重建时长、排气时间、手术耗时及恢复半流食时间更短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术指标比较（±s）

表2 两组手术指标比较（±s）

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2.3 营养指标 术后1 个月、3 个月与术前相比，两组患者血清SF 水平均升高，LEP 水平均降低，其中观察组血清SF 水平升高幅度更显著，LEP 水平降低幅度更显著P＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后营养指标比较（±s，μg/L）

表3 两组治疗前后营养指标比较（±s，μg/L）

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2.4 血清DAO、D-乳酸 术后1 d、3 d 与术前相比，两组患者血清DAO、D-乳酸水平均较升高，但观察组升高幅度更小（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后血清DAO、D-乳酸水平比较（±s）

表4 两组治疗前后血清DAO、D-乳酸水平比较（±s）

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2.5 并发症 观察组65 例，吻合口狭窄1 例，切口感染1 例，并发症发生率为3.08%；对照组65 例，吻合口狭窄3 例，胃排空延迟4 例，切口感染1 例，输入袢梗阻1 例，并发症发生率为13.85%。两组并发症发生率比较，P＜0.05。

3 讨论

TLD 是临床治疗DGC 常用术式，与传统开腹手术相比，其具有术后恢复快、创伤小、并发症少等优势[7]。但该术式亦存在一定难点，尤其是术后消化道重建，目前，临床多数学者认为，TLD术后对消化道实施重建，需同时考虑患者术后营养需求及手术安全性[8]。

现阶段，临床针对TLD 治疗DGC 患者术后多通过Roux-en-Y 吻合术重建消化道，可于一定程度恢复机体胃肠功能，促进机体营养状态改善，但该术式需离断空肠，无法保留空肠连续性及系膜血管弓完整性，从而易引发神经冲动传导障碍，造成空肠出现逆蠕动，增加术后并发症风险[9]。Uncut Roux-en-Y 吻合术是于空肠吻合口及胃空肠间封闭肠壁，结扎肠管，可降低对机体神经功能及血液循环影响，减少并发症发生[10]。同时该术式无需切断空肠系膜，不仅有助于保留机体空肠连续性及系膜血管弓完整性，且不会对小肠运动复合波传导产生影响，更有助于患者术后机体及营养状态恢复，简化手术操作步骤，减少术中出血，缩短手术耗时，降低并发症风险。本研究显示，与对照组患者相比，观察组术中失血量更少，重建时长、手术耗时、排气时间及恢复半流食时间更短，术后SGA 评分及血清LEP 水平更低，血清SF 水平更高，差异均有统计学意义（P＜0.05），可见，Uncut Roux-en-Y 吻合术应用于TLD 术后患者治疗可进一步优化手术指标、促进机体营养状态改善、减少并发症。

有报道指出，DGC 患者受手术创伤影响，可致使肠黏膜受损，血清DAO、D-乳酸经受损肠黏膜大量入血，从而影响患者术后恢复[11]。D-乳酸为机体胃肠道细菌代谢产物，其表达与肠黏膜受损程度呈正相关；当机体肠黏膜细胞遭受损害时，DAO 表达可呈过度表达状态[12]。本研究显示，术后1 d、3 d，观察组患者血清DAO、D-乳酸水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，TLD 术后患者开展Uncut Roux-en-Y 吻合术对机体肠黏膜屏障功能影响更小。这可能在于该术式无需离断空肠，继而有助于增加消化液分流，减少其对吻合口的刺激，故对机体肠黏膜屏障功能影响更小。

综上所述，UncutRoux-en-Y 吻合术应用于TLD 术后患者治疗，可进一步优化手术指标、促进机体营养状态改善、减少并发症发生，且对机体肠黏膜屏障功能影响更小。