腹腔镜全胃切除术后食管空肠不同吻合方式的临床疗效比较

胡治平，王 彬，张平平，曲建军＊

（1 潍坊医学院；2 诸城市人民医院；3 潍坊医学院第一附属医院/潍坊市人民医院，山东 潍坊 261000）

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，手术切除是最有效的治疗方法[1]。术后消化道重建是影响胃癌患者术后生活质量的关键因素[2]。近年来随着腹腔镜技术及胃肠外科手术技术的发展，消化道重建由原来的辅助小切口逐渐发展到全腹腔镜下吻合，但是，完全腹腔镜下消化道重建对手术技术的要求较高，手术难度较大，且术后并发症发生率较高。对于全胃切除术后采用何种消化道重建方式，目前尚无明确的结论，因此，寻找一种操作简单、安全有效的重建方式极为重要。本研究分析112 例全胃切除术胃癌患者的临床资料，探讨腹腔镜下全胃切除术后食管空肠π 型吻合与Roux-en-Y 吻合的安全性及可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019 年5 月—2021 年5 月潍坊市人民医院胃肠外科所有接受腹腔镜全胃切除术的患者112 例，依据术后消化道重建吻合方式不同分为观察组（40 例）与对照组（72 例）。观察组采用食管空肠π 型吻合，对照组采用食管空肠Roux-en-Y 吻合。记录患者的临床数据及术后1 年的生活质量调查问卷。两组患者基线资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性（见表1）。本研究经潍坊市人民医院伦理委员会审批通过，患者及家属均知情同意。

表1 两组患者基线资料比较

纳入标准：术前评估需行全胃切除的胃癌患者；肿瘤位置位于胃体及食管胃结合部（SiewertⅡ型和Siewert Ⅲ型）；无手术禁忌证、可耐受手术者。排除标准：术前接受过新辅助放、化疗者；术中探查发现远处转移及周围脏器浸润者；术后因肿瘤转移、复发以及其他非重建因素所致的营养不良和并发症者。

1.2 方法 根据第6 版日本胃癌治疗指南，所有患者均行腹腔镜全胃切除加D2 淋巴结清扫术[5]。所有手术由同一手术团队完成。

观察组：腹腔镜直视下，在食管下端右侧开一5 mm 小口。将距Treitz 韧带远端20～30 cm 处空肠经横结肠前方上提至食管下端，采用60 mm线型切割闭合器行食管空肠侧侧吻合，后离断食管和空肠并关闭食管空肠共同开口。取距食管空肠吻合口约40 cm 输出袢肠管，行输出袢空肠与输入袢端空肠侧侧吻合，倒刺线关闭Braun 吻合处共同开口。肠系膜缺损处用丝线间断缝合闭合。

对照组：腹腔镜下完成游离、淋巴结清扫，幽门下2 cm 离断十二指肠，取上腹部8～10 cm辅助切口，荷包钳离断食管，移除标本。在将距Treitz 韧带远端20～30 cm 处离断空肠，用25 mm管型吻合器在输出袢空肠残端与食管下段之间行空肠食管端侧吻合术。输出袢空肠与输入袢端空肠侧侧吻合操作与观察组相同。

图1 全胃切除术后π 吻合与Roux-en-Y 吻合的上消化道造影图片

1.3 观察指标 （1）围手术期指标：手术时间（根据麻醉记录单上的开始时间及结束时间定为手术时间）、消化道重建时间、淋巴结清扫数目、术中出血量、首次排气时间、切口长度、术后住院时间。（2）生活质量情况：在围手术期间，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale, VAS）评估术后疼痛情况采用欧洲癌症研究和治疗组织生活质量问卷（QLQ）-C30 和QLQ-STO22 量表评估术后1 年生活质量[6-8]。（3）术后并发症情况：将术后30 d 内发生的并发症定义为早期并发症，将术后30 d 到1 年发生的并发症定义为晚期并发症。吻合口并发症根据胃癌全胃切除术后食管空肠吻合口并发症防治中国专家共识（2020 版）诊断[9]，其余并发症根据症状体征、检验学、影像学等做出诊断，术后并发症分级标准参考Clavien-Dindo 分级。

1.4 统计学处理 应用SPSS23.0 进行统计学分析，计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布的计量资料用M（IQR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料采用n（%）表示，非等级计数资料组间比较采用χ2检验或校正的χ2检验或Fisher 精确概率法，等级计数资料组间比较采用Mann-Whitney U 检验；以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期情况 观察组在手术时间、消化道重建时间、切口长度、首次排气时间、术后住院时间以及术后疼痛评分要优于对照组（P＜0.05）。两组淋巴结清扫数目、术中出血量比较，P＞0.05见表2。

表2 两组围手术期情况比较(±s)

表2 两组围手术期情况比较(±s)

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2.2 并发症 在术后早期的并发症中，观察组肺部感染发生率高于对照组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。在术后晚期的并发症中，肠梗阻与反流性食管炎的发生率高于其他并发症，但两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3、4。

表3 两组术后早期并发症比较[ n（%）]

表4 两组术后晚期并发症比较[ n（%）]

2.3 生活质量方面 截止术后1 年，在QLQSTO22 量表中，在吞咽困难方面，观察组评分要优于对照组（P＜0.05）。见表5、6。

表5 两组术后1 年功能领域QLQ-C30 评分比较[分，M（P25,P75）]

表6 两组术后1 年QLQ-STO22 评分比较[分，M（P25,P75）]

3 讨论

近年来，胃上部癌的发病率正逐渐升高，全胃切除仍是目前对胃上部癌的主要治疗方式[10]。根据全胃切除术后消化道重建方式的不同，食管空肠消化道重建可分为管型吻合、线型吻合和手工缝合。手工吻合因其手术难度大、手术时间长，目前应用较少。现有的文献几乎都认为线型吻合是安全可行的。应用管型吻合器完成食管空肠端侧Roux-en-Y 吻合是最常用的食管空肠重建方式，但此种吻合常需借助上腹部辅助切口完成，有时因肿瘤位置及患者体型影响还需延长辅助切口，患者术后疼痛明显。食管空肠π 型吻合最早由Kwon 于2016 年首次报道，该吻合方法将空肠上提至食管右侧完成侧侧吻合，然后应用线型吻合器在关闭共同开口的同时离断食管。因π 型吻合可以在完全腹腔镜下完成所有步骤，简化手术过程，缩短手术时间，近来在临床上应用越来越广泛。

本研究中观察组在手术时间、消化道重建时间、切口长度、疼痛评分、首次排气时间和术后住院时间要优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。有学者认为采用辅助下管型吻合器完成食管空肠吻合，操作步骤繁琐，因此手术时间较长。但胡鹏等[11]认为两组手术时间未有明显的统计学差异。本研究结果显示，对照组使用管型吻合器完成食管空肠吻合后，常规可吸收丝线加固吻合口，而观察组使用线型吻合器完成消化道的吻合及离断过程，并不常规加固吻合口，导致对照组的手术时间及消化道重建时间长于观察组。此外，观察组的切口长度小于对照组，患者术后疼痛轻微，下床活动早，进而胃肠蠕动加快，术后进食时间早，更有利于术后的康复，同时也更符合目前倡导的微创及快速康复外科理念。

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。但术后早期的并发症以肺部感染为主，分析原因可能与食管游离长度、术后疼痛患者不能有效咳嗽有关。本研究发生1 例π 吻合术后吻合口漏，造影显示漏入左侧胸腔，胃镜示腹腔引流管通过漏口进入食管。除去血供、张力等因素，可能与腹腔引流管材质与位置有关。因此，我们目前改用橡胶引流管，同时线型吻合器完成食管空肠吻合后，常规对吻合口进行丝线加固，以减轻术后吻合口漏的发生。术后晚期的并发症以吻合口狭窄和肠梗阻为主，对照组的吻合口狭窄的发生率高于观察组，分析原因可能是管型吻合器吻合后易造成黏膜堆积，同时术后瘢痕形成造成吻合口狭窄，线型吻合器较好的避免了此类问题，因此观察组的吻合口狭窄的发生率较低。但是两组并发症的比较，差异无统计学意义。这与其他多项研究的结果相似[12,13]。在生活质量比较中，术后1年QLQ-STO22 量表结果显示两组患者吞咽困难比较，差异具有统计学意义，对照组的得分更高，这可能与管型吻合器术后吻合口狭窄的发生率高有关，两组患者在QLQ-C30 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，腹腔镜全胃切除术后食管空肠π吻合是安全、可行的，具有操作简单，疼痛轻、恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点，值得推广应用。