结核后肺疾病健康管理

谭守勇

肺结核是一种古老的呼吸道传染性疾病,尽管全球肺结核治愈率达到85%,但它给患者带来慢性呼吸道的生理和社会相关的心理损伤仍较严重。一项关于结核病后负担的调查显示[1],2019年结核病引起的总负担为1.22亿伤残调整生命年(disability-adjusted life-years,DALYs),其中结核病后遗症所致的为0.58亿DALYs,占预估总结核病负担的47%。因此,2020年国际防痨和肺部疾病联合会首次召开结核病后肺病研讨会[2],提出了结核病后肺病(post-tuberclulosis lung disease,PTLD)的定义为有至少部分归因于先前肺结核的慢性呼吸系统异常的证据,有或没有症状。明确了 PTLD 对患者整个生命过程中肺外后果和进行性损害的重要性,包括结核病复发和病亡率增加。迫切需要提高对结核病后肺病的认识和研究。

众所周知,PTLD是结核分枝杆菌对机体直接损伤及与机体免疫相互作用的结果,最终导致气道变形,气道弹性纤维及支气管壁肌纤维破坏,肺实质及肺血管损伤,从而导致肺结构异常,引起肺活量、肺容量等功能异常。因此,控制和减轻肺结构异常是预防PTLD的关键。笔者就临床实践上,探讨结核病后肺病的预防和健康管理的要素。

一、早期诊断,减少结构性肺病损伤

结构性肺病是由于各种疾病导致的肺实质和肺间质的不可逆损坏,从而导致支气管扩张、肺纤维化、肺大泡、多发空洞、肺毁损等肺结构性改变,是多种肺部疾病的晚期改变。肺结核的延误诊断可使患者肺部病灶范围增大和空洞形成,导致肺结构性改变加重及容易复发。据国外研究显示[3]:随着延误诊断时间的延长,其患者肺部出现空洞比例明显增多。其延误诊断患者因素主要为,患者处于亚临床结核病状态和(或)患者没有主动就诊所致。笔者早期对广州市某区登记确诊肺结核病人发现方式分析[4],主动发现肺结核患者以临床诊断患者为主,但影像学病灶范围3～6个肺野和出现空洞分别为32.56%和21.60%;而被动发现肺结核患者以确诊患者为主,影像学病灶范围3～6个肺野和出现空洞分别为50.61%和34.04%。可见肺结核早期诊断可减少肺结构性损伤,有利于肺结核治愈。因此,有学者提出,预防PTLD的首要措施是早期发现肺结核,并采取有效治疗,达到完全治愈结核病,这也是最终控制结核病的重要手段[5]。

二、减少肺功能损伤,促进肺康复

肺功能损伤是影响患者生活质量的关键,PTLD 导致的肺功能改变包括限制性通气功能障碍、阻塞性通气功能障碍及混合型肺功能减退。王春婷等[6]对249例肺结核患者在治疗前-治疗1个月末-强化期末-疗程末的肺功能情况进行观察,提示,随着疗程的进展,限制性-混合性通气功能障碍患者分别由治疗前的27.31%和12.85%减少至疗程末的11.65%和6.83%,但阻塞性通气功能障碍患者治疗前占26.91%,疗程末增加至33.33%。肺结核患者常伴肺功能损伤,随着疗程的进展,肺功能损伤有不同程度的好转,但在疗程末肺功能的异常率仍然较高,其中肺通气功能的限制性-混合性通气功能障碍至疗程末明显好转,而阻塞性通气功能障碍持续存在。因此,在抗结核治疗的过程中,注意对症治疗,减少肺功能损伤。对有肺功能异常患者开展肺康复锻炼。国内有学者对肺结核结构性肺病患者进行肺康复训练[7],经康复训练后,患者健康行为状态、肺功能以及生活质量明显提高。

PTLD是机体免疫和炎症反应,导致肺组织的破坏和连续的功能受损。然而,除患者病灶范围、空洞及气道病变对肺功能损害外,患者的临床、行为或微生物学危险因素均可加重患者的肺功能损害。一项对肺结核患者随访研究提示,女性、贫血及重度吸烟均是肺结核后慢性气道阻塞性疾病的危险因素[8]。因此,临床上对肺结核患者给予营养治疗、改善贫血及合理应用支气管扩张剂治疗,缓解气促、增加运动耐力、改善肺功能和降低其他病原体感染风险;其次建议患者戒烟,减少烟草对患者肺功能损害。

目前,肺结核治愈的标准为病原学转阴或已完成结核病治疗疗程。然而,仍有相当一部分患者残留咳嗽、虚弱、呼吸困难、爬楼梯或管理日常或工作活动困难。Lin等[9]报告有47%的肺结核患者治愈停药后仍继续有症状,最常见的是咳嗽、呼吸困难和疲劳。因此,2021年国际防痨和肺部疾病联合会提出结核病后肺病评估、管理和康复的临床标准[10]:(1)评估结核病治疗结束时患者的 PTLD(针对儿童和特定环境/情况进行调整);(2)对PTLD患者进行肺康复治疗的评估;(3)根据患者的需要和当地的实际情况来制定肺康复方案;(4) 评估肺康复治疗的有效性;(5)对完成肺康复治疗的患者进行咨询和健康教育。

三、及时治疗相关并发症,降低肺功能损伤

笔者认为,PTLD相关并发症指导致肺部病变增加和(或)肺功能损伤加重。其主要包括并发糖尿病及继发肺部感染。因此,及时治疗相关并发症,有利于减少肺功能损伤。糖尿病患者是结核病发病高危人群,糖尿病是导致结核病肺组织病理损伤(干酪样坏死面积、纤维化包裹、痰菌量)加剧的危险因素,易合并细菌及真菌感染。如血糖水平控制不佳,可导致病灶吸收缓慢、易复发。汪敏等[11]对2型糖尿病合并初治菌阳肺结核患者分析,955例患者中,肺部病灶广泛者78.8%,出现空洞者69.0%;出现空洞、外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)水平高为肺部广泛病灶的危险因素;肺部病灶广泛、糖化血红蛋白水平高及 NLR 水平高为发生空洞的危险因素。2型糖尿病合并初治菌阳肺结核患者肺部常出现广泛病灶和空洞,两者互为危险因素。对于2型糖尿病患者,积极进行糖化血红蛋白及 NLR指标的监测和管理,以减轻并发肺结核时的病情。

肺部感染常继发于机体免疫功能低下及肺结构性改变。特别支气管扩张症及慢性阻塞性肺疾病,可引起肺部病变填加、肺功能下降、呼吸衰竭及心力衰竭进一步加重肺功能下降及难以治愈。及时控制感染和对症治疗包括排痰,气管扩张剂应用十分必要。笔者曾对结核病门诊发现患者进行分析,在初治菌阳肺结核患者506例中,并发肺部其他感染200例;并发感染组肺部累及病灶>3个肺野者占49.0%,明显高于对照组的31.70%;并发感染组患者中,肺结核并发空洞者占42.5%,明显高于对照组的26.8%[12]。因此,在临床上由于肺结核并感染者病灶范围及空洞增多,应及时抗感染治疗,减少肺结构性损伤。其次,如果肺结核患者反复肺部感染,一方面过度炎症反应而造成的组织损伤,会加重患者肺部组织的缺损,血气平衡失衡程度加重进而加重呼吸衰竭的程度,导致患者死亡;另一方面,反复感染导致的免疫抑制状态,特别是CD4+T淋巴细胞的数量下降和活性下降,以及Thl与Th2比例的失衡均不利于机体清除结核分枝杆菌,以及控制结核病的发生、发展。特别是耐多药肺结核患者,由于病情较长,肺结构性改变明显,免疫功能低下,容易继发肺部感染导致肺结核难以治愈。笔者曾对我院治疗的耐多药肺结核进行观察,对治疗12个月以上120例耐多药结核病患者观察其继发肺部感染对疗效影响; 70例(58.3%)并发肺部感染的患者经治疗后35例(50.0%)痰分枝杆菌连续2次培养阴转,16例(45.7%)患者出现痰分枝杆菌培养阳转;50例无并发肺部感染患者经治疗后39例(78.0%)痰分枝杆菌连续2次培养阴转(P=0.002),仅7例(17.9%)出现痰分枝杆菌培养阳转(P=0.001)[13]。因此,肺结核继发肺部感染时,及时治疗肺部感染,对减少肺部损伤和提高患者治愈率十分重要。

四、对治愈患者开展健康教育及随访,减少复发

肺结核的治愈通常是指临床治愈。即病灶稳定,并停止排菌、结核毒性症状消失,但病灶内仍可能有结核分枝杆菌存活,尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合,常有静止状态的结核分枝杆菌潜伏生存,一旦机体抵抗力下降,结核分枝杆菌有再次活跃的可能,并繁殖而造成复燃与播散。肺结核复发可使肺结构损害进一步加重,肺功能进一步损伤;其次,肺结核治愈患者其再发病的危险因素(即营养不良、糖尿病、老年人、免疫功能低下、吸烟、粉尘接触史及与活动性肺结核接触史)仍存在。有学者对肺结核患者治愈后出现复发进行荟萃分析发现,结核病复发率为 2.26 例/100人年,其中,在低患病率地区(<30/10万)为1.47例/100人年,而高患病率地区(>300/10万)为4.10例/100人年;同时,在复发患者中,30%的患者为再感染(外源性感染),其中,在低患病率地区占17%,而高患病率地区占41%[14]。在高患病率地区复发患者中,再感染患病是低患病率地区2倍。我国学者报道,江苏省病原菌培养阳性肺结核患者复发率为2.06%,其中再感染患病占47.83%[15]。因此,对治愈患者开展健康教育及随访。对于临床治愈时仍有空洞者和(或)病灶范围广泛者,应重视营养支持和提高机体免疫力,减少复发或复发初期得到早期治疗,减少肺损伤。注意健康膳食,健康生活,戒烟和控制糖尿病及其他与结核病相关疾病。在我国社区肺结核主动筛查人群中,对治疗成功或未经治疗自愈的既往结核病患者,应在治疗完成或发现后连续5年内每年开展任一结核病症状筛查和胸部X线检查[16]。

综上所述,对于肺结核患者在治疗过程中,除有效的抗结核治疗外,合理应用气管扩张剂及对症治疗,减少对肺功能损伤;尽早对肺结核患者开展肺功能评估和肺康复治疗;对继发肺部感染及糖尿病等相关疾病患者,及时进行治疗,减少PTLD发生;同样,对于肺结核临床治愈并发PTLD患者,积极开展肺功能评估和肺康复治疗,注意健康膳食,健康生活,减少复发。

利益冲突作者声明不存在利益冲突