基于需求方的养老机构医养结合服务现状质性研究

黄瑞瑜，许 静，刘 燕，王 丽，朱 珠*

（1.贵阳康养职业大学，贵州 贵阳 550081；2.贵州省林业学校，贵州 贵阳 550201）

人口老龄化已成为我国面临的重大挑战之一，《2018 年民政事业发展统计公报》指出，截至2018 年末，我国60 岁及以上的老年人口达到2.4 亿，占人口总数的17.9%。由于老人群体抵抗力下降，具有患病率高、失能率高的特点，严重影响其日常生活及其质量，从而导致其医疗费用剧增，消耗了大量医疗资源[1]。为有效满足老年群体对健康养老服务的迫切需求，自党的十八大以来，相关部门出台了一系列关于完善医养结合服务的政策。2013 年，《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确了养老机构可按相关规程在机构内设置医务室或护理站。2019年，《促进健康产业高质量发展行动纲要（2019—2022 年）》指出，要增加具备长期照护能力的康复、护理和养老机构数量，提高长期照护人员和床位的占比。这一系列政策的出台皆是国家针对养老机构开展医疗服务的有力支持。如今医养结合养老模式正在全国如火如荼推广，这一养老形式的补充完善了传统养老模式，促进了生活照料与医疗护理的有效衔接[2]。然而，目前国内针对养老机构医养结合服务的研究多为开展模式和服务质量评价的研究[3-4]，以需求方为对象的质性研究报道较少。因此，本研究选取贵阳市开展医疗服务的养老机构的入住老人为研究对象进行质性研究，以期深入了解养老机构入住老人对医养结合服务的体验和期望，为更好地满足养老机构入住老人的医疗需求、提高养老机构医养结合服务质量提供可行性参考。

1 对象与方法

1.1 对象

在2020 年贵阳市13 家开展医疗服务的养老机构中随机抽取5 家进行调查，根据养老机构老人入住编号，采用Excel 软件在每家养老机构中随机抽取两名入住老人作为访谈对象。第一轮抽取结果中有1 名老人因处于阿尔茨海默病进阶期无法有效回答问题，故重新随机抽取一名老人参与访谈。最终抽取10 名老人进行面对面半结构式访谈。

1.2 方法

本研究于2020 年6—7 月开展。两位研究者在访谈前向访谈对象进行自我介绍，逐一解释并说明访谈目的、过程、信息匿名保密原则等，并告知访谈对象在访谈过程中可选择随时终止和退出访谈。在征得访谈对象口头知情同意后，预约访谈时间。两名研究者按照约定时间到各个养老机构进行访谈，访谈地点选择养老机构内安静、适宜谈话的房间或小花园，注意保护被访者谈话隐私，访谈期间无关人员回避。访谈开始前，向访谈对象说明现场录音的目的，获得访谈对象同意后正式开始一对一、面对面的半结构式访谈，每次访谈时间控制在30～45 min。一位研究者现场提问并采用田野笔记的方法记录访谈对象的回答，另一名研究者在访谈期间专门负责记录，若现场记录不完全的，后期根据录音材料补充完善。另外，对访谈过程中含糊不清的内容及时追问和复述，研究者在访谈期间应保持语言中立，不作评判。收集资料以信息饱和为止，即访谈内容不再出现新信息，概念、数据开始重复和冗余[5-6]。

1.3 访谈内容

通过前期文献研究和研究团队成员多次讨论，形成访谈提纲第一稿；向医养结合领域的3 名专家征询意见，根据专家反馈意见修改访谈提纲，形成访谈提纲第二稿；随机选择已抽取的10 名老人中的2 名进行预调查，依据预调查结果再次修订访谈提纲，最终形成正式访谈提纲。访谈提纲主要包括访谈对象基本信息（性别、年龄、婚姻状况、机构入住时间等）。采用日常生活活动能力量表（Basic Activities of Daily Living，BADL）评估老人日常生活活动能力[7]。访谈提纲包括以下4 方面：（1）请问影响您选择养老机构的三大主要因素是什么？（2）您觉得为您提供医疗服务的团队怎么样？提供的医疗服务有哪些优缺点？（3）您觉得提供的医疗服务哪方面不够满意需要改进；（4）您希望养老机构能为您提供哪些医疗服务项目？

1.4 资料整理与分析

现场访谈结束后，研究者通过口头总结的方式请访谈对象确认访谈内容[8]。访谈结束后24 小时内将访谈录音资料及时转录为文本资料，并采用Colaizzi 现象学资料七步分析法对访谈资料进行分析[9]。通过反复阅读转录资料，标记出反复出现且具有代表性的词句，提炼出访谈对象回答与研究问题相吻合的陈述，总结相同的主题观点，归纳出养老机构入住老人接受医养结合服务现状及存在的问题。

1.5 质量控制

（1）本研究采用文献查阅、专家咨询和预调研等方法，反复修订和论证了访谈提纲的可行性，形成第三稿作为最终的访谈提纲。（2）访谈结束后24 小时内及时将现场访谈录音转录为文本，阅读文本反复校对，以保证访谈内容的完整性。（3）两名研究者组织实施访谈，增加了核实访谈内容环节，可提高访谈结果的可信度。

2 结果

本研究采集了10 份养老机构入住老人的有效访谈内容，10 名老人均能明白访谈问题，并能对访谈内容做出有效回答。

2.1 基本情况

访谈对象平均年龄（75.8±6.4）岁；男性4 人（占40%），女性6 人（占60%）；有配偶2 人（占20%），丧偶8 人（占80%）；日常生活活动能力量表得分（79.4±6.7）分；机构入住时间（26.7±11.6）月。

2.2 访谈主题

2.2.1 医疗服务是影响老人选择养老机构的主要因素 访谈结果显示，医疗服务、专业照护人员和适老布局是影响老人选择养老机构排名前3 位的因素。其中，被访老人认为养老机构是否提供医疗服务是影响他们选择养老机构最主要的因素。个案3：“当初来考察这里的时候就看到这里24 小时都有医护人员值班，身体上的一些小毛病在这里也能得到治疗，不用跑大医院去折腾，最主要的还是看重这一点，看病方面比住在单纯只提供养老服务的养老院方便多了。”个案5：“我觉得现在这种把医疗服务和养老服务相结合的方式对我们老人真的特别适合，特别是养老院中有医疗服务的这种特别好。毕竟年纪大了，基本上大家身体都有些大大小小的毛病，这种服务方式让我们觉得很安心，医疗服务离我们这么近，有医疗保障。”个案8：“这里基本上每半月都会安排三甲医院的副主任医师及以上的专家来给我们义诊或巡诊，每年还会为我们老人免费开展一次体检服务，可以帮助我们尽早发现身体的毛病，也好早点去治疗，后面也比较好控制一些。”

2.2.2 养老机构医疗团队服务质量和水平有待提高 老人提及养老机构内的医疗团队及医疗人员经常更换，影响他们的医疗体验。个案1：“这边每天都会有医生护士过来查房，因为我有20 多年的高血压了，所以他们会每天来帮我测血压，给我送降压药过来，可是我发现为我检查的医生护士经常在换，我希望有固定的医生护士来为我检查身体，我的病情他们更熟悉一些。”个案7：“以前这里的护士小李对我非常好，因为我中风后手脚不好使，小李经常来我的房间教我一些简单对我有用的康复动作，她还经常过来提醒我坚持做康复动作，经过一段时间的锻炼，我胳膊腿脚感觉比以前灵活多了。可是上个月小李离开这里去大医院上班了，我很舍不得她走，她是一个好护士。”另外，被访老人希望养老机构的医疗服务项目和服务质量能够增加和提高。个案9：“现在我们这里有内科、老年病科、中西医结合科，我希望科室能再齐全一些，比如康复科，我们希望通过康复医生的指导能让我们自己做些力所能及的事情。外科也应该有，前阵子我隔壁有个走路不太稳的老太太摔伤了，那天还送到医院去缝针，你看多折腾。我们女性往往会身体不舒服，我们还希望能有个妇科医生来帮我们看看毛病。”个案6：“我希望中医科可以增加推拿项目，但不知道是不是医生觉得老人推拿风险比较高，所以推拿项目迟迟没有开展。”个案10：“我希望能在洗手间扶手处安装报警器，如果洗澡或上厕所摔倒了，可以按报警器求救。”

2.2.3 对养老机构入住老人心理健康和自我照护能力的重视程度有待提高 提高对老人心理健康早期干预的重视程度，定期对养老机构工作人员开展培训，增设老人心理健康指导相关课程，鼓励工作人员给予老人真情陪伴和心理疏导，预防老人心理疾病的发生[10]。个案4：“我经常想起隔壁床老张走时的样子，他那会儿吃不了东西，连水都喝不下去，还发着高烧。常常回忆起那个场景，觉得他很可怜。我希望自己能走得干脆点，不要受那样的苦。”个案7：“小李护士离开养老院后，就没有谁能像她那样有耐心地来教我做康复训练了。还记得有一次我的手没有力气握勺子，我本想请医生护士给我一些建议怎么通过训练让我能自己握勺子，后来照顾我的阿姨直接喂我吃饭，其实我想自己握勺子吃饭。”个案2：“医生每天来查房就是给我量个血压就走了，没有过多地询问和关心我的身体状况，感觉医生每天过来就是完成任务似的，我希望能和医生多一点交流沟通的时间。”

2.2.4 养老机构医养结合服务特色品牌有待进一步打造 个案8：“这里的中医养生保健对我们还是挺有用处的，每逢季节变化，这里的工作人员就给我们送中药茶包，喝了好像真有些作用，以前我初冬就咳嗽，近几年在这儿坚持做些艾灸治疗、喝送来的中药茶饮，冬天嗓子不好这老毛病好像也没以前那么严重了。”个案5：“我母亲患有痴呆症，我担心不久后我也会得这个病。前段时间，有一些专门的工作人员给我们做了检查，还教我们一些预防老年痴呆的方法，比如手指操、做手工、大家一起玩记忆游戏。我希望我不要得我妈那个病。”个案10：“这里每个月都会有一些从医学院校过来的学生，他们会给我们讲一些关于老年病预防和康复的小知识，还会做成小册子发给我们，我觉得非常实用，我非常欢迎他们过来。”

3 讨论

3.1 探索多样化医养结合途径，增强养老机构入住老人就医体验感

研究显示，医疗服务是影响老人选择养老机构的主要因素，这与马丽丽等[11]的结论一致。各养老机构应探索多样化医养结合途径，以满足老人健康和养老服务的双重需求，可根据老人实际情况选择不同的医养结合服务途径。（1）对开展医疗服务的养老机构，可通过增加护理型床位和医疗设施、引进专业医养人才来提升其医疗服务能力；（2）鼓励养老机构主动“走出去”，如与周边具备医疗条件的养老机构、护理院或社区卫生服务中心（站）、二级或三级医疗机构签订合作协议，从而达到既能满足入住老人医疗服务需求，又能维持养老机构正常运转的目的。此外，政府各部门应不断简化医养结合机构审批流程，这为推动养老机构结合现有资源探索医养结合服务的最佳路径提供了政策上的保障[12]。

3.2 多管齐下，提升养老机构医疗服务质量

目前，因养老机构工作人员面临着工作量大收入却较低，养老职业资格认证、职称评聘等相关制度不完善的现状，导致其职业发展和晋升通道不通畅，养老机构存在“人难招、人难留”的问题，专业医养人才的短缺在很大程度上也制约了养老机构的可持续发展[11，13]。嵌入医养结合服务的养老机构因受专业人员、设施设备和投入资金的限制，设置的科室较单一，大多数养老机构仅开设了内科，若老人患有非内科类疾病则无法处置。此外，目前尚无医养结合相关的国家规范和行业规范，不同类型养老机构为老人提供的智慧养老服务有差异[14]。智慧养老作为现代化医疗服务的要素，已成为新时代健康养老的必然发展趋势。因此，相关政府部门应加大资金支持力度，协助养老机构向老人提供信息化医疗管理模式，如通过在老人居室、卫生间、洗浴室安装紧急呼叫装置，为老人配备可穿戴的生命体征监测设备、紧急呼叫设备、GPS 定位装置，电子化管理老人个人健康数据等的方式，以达成丰富养老机构医疗服务内容、提高养老机构医疗服务质量的目标。

3.3 满足入住老人心理需求，促进入住老人心理健康

医养结合型养老机构应评估入住老人的心理健康状况，安排心理咨询人员定期对老人进行心理疏导，开展多种形式的文娱活动、亲人陪伴活动等增加与老人互动交流的机会，促进老人心理健康。工作人员在为老人提供医疗服务的同时，要重视医患、护患沟通，以及时发现老人心理问题并进行干预。养老机构应重视老人自我价值实现的需求，为老人提供实现自我价值的机会，使其最大限度发挥主观能动性[15-16]。养老机构应在评估老人需求的基础上为其提高独立生活能力提供帮助，创造机会让老人尝试改变被照顾的角色，由此增强老人的自我价值感[16]。另外，养老机构入住老人在面对自己的老年朋友去世时，往往会产生负面情绪。多数老人受传统思想的影响忌讳谈论死亡话题，养老机构工作人员可适时开展死亡教育，如和老人共同探讨生前预嘱，让老人有自己的临终偏好和安排，从而帮助老人树立正确的死亡观[17]。

3.4 提高养老机构医养结合服务能力，打造医养结合服务特色品牌

养老机构的医疗服务除了要满足老人基本医疗需求外，还应主动评估老人实际需求，打造多样化的医养结合服务特色品牌。（1）充分发挥中医药在慢病管理、治未病、疾病治疗和康复中的作用，从饮食起居、运动情志等方面开展中医护理服务，如进行推拿、艾灸、拔罐、药膳调养等；通过教授老年人太极拳、八段锦等中医养生保健锻炼方法，从而提升老人健康水平、促进疾病康复、提高生活质量[18]。（2）针对老年人群常见的疾病，如痴呆症等，养老机构可提供专业指导，通过体力锻炼、认知干预、饮食指导等方式提升老人认知能力，进而提高其远期生活质量[19]。（3）充分发挥医学院校的社会服务功能，组织养老服务专业学生定期到医养结合型养老机构开展老年健康促进志愿服务活动，在为老人做健康宣教的同时也提升了学生的专业认知度。

4 结语

本研究通过质性访谈了解到贵阳市开展医疗服务的养老机构存在医养人才队伍不稳定、医疗服务质量不高、对老人心理健康关注度不够、医养结合服务特色品牌有待进一步打造等问题。提出了探索多样化医养结合途径，增强养老机构入住老人就医体验；多管齐下，提升养老机构医疗服务质量等的建议，为更好地满足养老机构老人医疗需求、实现“养中有医”、提高养老机构医养结合服务质量提供了借鉴。本研究的不足之处在于研究地点仅限于贵阳市，访谈对象来自开展医疗服务的养老机构，希望今后的研究能针对以上不足进行探讨。