丁书文从“火与元气不两立”论治冠心病经验❋

王馨慧,管 泳,王 琳,王苏童,王永成,李 晓△

(1.山东中医药大学,济南 250014;2.山东中医药大学附属医院,济南 250014)

冠状动脉粥样硬化性心脏病,简称冠心病(coronary heart disease,CHD),是由于冠状动脉粥样硬化后引起管腔狭窄甚至闭塞,导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。根据《中国心血管健康与疾病报告2020》显示,中国心血管病现患人数3.30亿,其中冠心病1 139万,患病率及死亡率总体呈上升态势[2]。虽然现代医学对于冠心病的治疗手段已有了巨大革新,但依然存在着胃肠道反应、出血风险增加、血运重建后再狭窄等问题,尤其是部分患者存在心绞痛长期反复发作且难以通过临床药物、CABG及支架置入控制症状的情况[3],严重影响患者生活质量。

丁书文教授临证50余载,注重疗效,力主创新,创立和构建了心系疾病的热毒学说,为中医药治疗心血管疾病提供新的方法与理论[4],结合现代社会环境变化,传承创新“火与元气不两立”经典理论,并将其与心系疾病的临床诊疗相结合。现将丁书文从“火与元气不两立”理论治疗冠心病心绞痛经验介绍如下,与同道分享。

1 “火与元气不两立”释义

《脾胃论》指出“元气,乃先身生之精气也,非胃气不能滋之”[5]60。李东垣认为元气禀受于先天,为人体最根本之气,赖于后天脾胃所化水谷之精气的滋养,是推动脏腑生命活动的源动力[6]。内伤脾胃使元气受损,脏腑活动失常而百病尤生。阴火即为脾胃内伤、元气不足所产生的病理之火。《素问·调经论篇》指出“病生阴者,得之饮食居处,阴阳喜怒”。有学者认为此处之“阴”与阴火之“阴”含义相同,与生于阳的外感疾病相对,即生于阴的内伤疾病。阴火的产生途径一为脾胃运化失司,元气化源不足,《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰“既脾胃气衰,元气不足,而心火独盛。心火者,阴火也,起于下焦,其系系于心”[5]31。君火独盛而失其静顺温和之功,反灼于胸中。二为脾胃枢机不利、情志逆乱。脾胃升清降浊功能失调,水谷精微难以上达滋养心肺,亦使浊气下流肾间、肾水失养,相火妄动且与下流之浊气胶结,正如《脾胃论》曰“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”[5]31。七情逆乱致使心神受扰而化火,如《脾胃论·安养心神调治脾胃论》云“夫阴火之炽盛,由心生凝滞,七情不安故也”[5]52。《类经》亦指出“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发”[7]。中焦运化失司,一则元气化生乏源,以致元气虚损,二则气机失调、五志过极,元气难以枢转布达周身,郁结于内,化生阴火,阴火阻碍机体正常生理功能,又可进一步灼伤元气,使元气更虚,形成恶性循环。

可见无论是饮食劳倦或是情志内伤所致的阴火,究其根本均在于脾胃内伤、元气亏虚[8-10]。因此,李东垣在《脾胃论》中指出“火与元气不两立”,元气虚则阴火生,阴火盛则元气亏,二者处于“一胜则一负”的状态,并提出了“补元气、泻阴火”这一根本治法。

2 病因病机

2.1 脾胃内伤,元气受损

东垣所处时代正值金元战乱,兵祸连年。民众精神恐慌,饮食饥饱失常,劳役过度比比皆是,从而导致脾胃内伤,人体正气受损,发生种种疾病。近代以来,全球变暖、环境污染等外界因素对人体影响增大,且随着社会进步和经济发展,人们的生活方式及饮食类型不断改变,过食膏粱厚味、饮酒过盛、嗜食辛辣等聚湿成痰,痰阻中焦,湿困脾土,痰湿化热,增加脾胃负担。病因虽异,然脾胃功能受损,运化不足而元气失于充养的病机却与古代一致。脾胃内伤,气血生化乏源一则难以濡养心脉,心气不足无力鼓动心搏,血行不畅,痹阻脉中;二为元气虚则阴火生,火伤营阴,心脉不畅。因此,脾胃内伤、元气受损是导致冠心病发生的重要原因。

2.2 枢机不利,阴火内生

脾胃为气机升降之枢纽,枢机不利则清阳不升、浊阴难降。气机不畅郁结于胸中,心生凝滞化为阴火,心脉为神之舍,阴火太盛,心君不宁,则营气不能养神。李东垣认为“凡怒、忿、悲、思、恐惧,皆形,而脉中唯有火矣”[5]52,即“火为七神之贼”。当今社会,人们工作压力增大、社会竞争激烈,均可使七情内伤,五志过极,心神凝滞,气机郁而化为阴火。阴火既为七情失调的病理产物,同时也是加重疾病的病因。气机升降紊乱难以输布水谷精微,使元气亦虚,中焦聚湿成痰化热,日久阴火亦盛。人们过量对油腻及刺激性食物的摄入,及体力劳动的缺乏造成机体糖脂代谢功能异常,加剧血管内脂质沉积产生粥样硬化斑块,阴火交结痰瘀湿热日久成毒,阻塞脉道,诱发胸痹[11]。

丁书文总结前人经验并结合现代特点,认为外邪、情志伤及人体,在脾胃内伤的基础上,元气损耗甚至亏虚,阴火内生,甚或心火独盛,结合体内糖毒、脂毒,与瘀血、痰浊有形之邪搏结心脉,热毒凝结又可灼伤心络营阴,营阴亏虚则心脉失养,发为胸痹。故丁书文教授从热毒立论,指出当代冠心病心绞痛多为元气亏虚为本,血瘀热毒为标。

3 治法方药

丁书文基于多年临证经验,创新提出“气虚是热毒之源”理论[12],结合补元气与泻阴火,指出胸痹心痛的治法为益气活血、清热解毒,同时注重调理脾胃。

3.1 补元气、畅血行

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云“阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”,指出本虚邪实是胸痹的基本病机,胸痹之人多有元气不足等本虚之象,元气乃人体之本,故论治首应益气补虚。丁老临证常用黄芪、人参、西洋参、太子参、大枣等。黄芪为补气圣药,《神农本草经》中记载人参“补五脏安精神”[13]13,久病伤正者最为适宜。对于气阴两虚者多用西洋参、太子参代替,取其补而不燥之功。《神农本草经》记载大枣可“安中养脾”“平胃气”“和百药”[13]62,《名医别录》载其有“补中益气、强力”[14]之功,故大枣与上述药物配伍,不但能培土益气,更能调和诸药。除此之外,丁书文常用补气药黄芪、人参、甘草在益气同时能起到甘温除热之效,正是李东垣认为三者为“除湿热烦热之圣药”的临床应用。

李东垣认为“气少则津液不行”,《脾胃论》曰“营气伏于地中,阴火炽盛,日渐煎熬,血气亏少”[5]45。气虚无以推动血行,阴火燔灼津血,致血凝为瘀。活血祛瘀为治疗胸痹心痛的常法,丁书文多用当归、丹参补血活血;红花、桃仁分散上、下瘀血;三棱为血中气药,莪术为气中血药,二药气血双施,活血止痛;三七取其“止血不留瘀,化瘀不伤正”的特点。丁书文更善用水蛭破血逐瘀,《神农本草经》云“主逐恶血,瘀血,月闭,破血逐瘀”[13]150。现代药理研究证实,水蛭具有改善血液流变、调节能量代谢、保护血管内皮、抑制炎症因子、抗纤维化、改善心脏功能等作用[15]。

3.2 清阴火、解热毒

对胸痹而言,元气不足可导致阴火内生、瘀血凝结脉道、免疫代谢功能下降[16]。如前文所述,阴火多与脾胃内伤、情志逆乱有关,有心火亢盛,中焦郁热或下焦湿热的表现形式。丁书文认为阴火灼伤元气,气血浊化,痰湿凝结,瘀滞为毒,清热解毒法既除阴火内生之热,亦祛邪气之毒。然应于胸痹一病,其病位在中上二焦,与心火亢盛、中焦郁热的关系更为密切,故临证常于运用黄芩、黄连、重楼、冰片、连翘等清热开窍,泻火解毒,以清上焦心火之亢盛,开中焦郁热之闭结,其中冰片对于冠脉痉挛有良好的防治疗效。针对脾胃气机不升,湿浊下流所化之阴火,丁书文临证中善用风药,机要在量,小剂量运用升麻、防风、羌活等风药能升举阳气,散除下注之湿气,透热外出,又遵东垣法旨多用黄柏、知母以“除肾中燥热”[17]以消阴火、复元气。另一方面,在清热解毒的同时注重配伍,不过用寒凉,君臣佐使,相制为用。对于下焦虚寒的患者丁书文多用肉桂以热药治火证,取其引火归元之功,并能鼓舞气血生长,且肉桂配伍黄连寒温并用、交通心肾,使水火共济。同时现代研究指出肉桂醛具有改善炎症,抗动脉粥样硬化的作用[18]。

3.3 健脾胃、调情志

现代以来双心疾病日益增多,情志因素既是胸痹的诱因之一,又可伴随其整个疾病过程。心藏神,脾藏意,二者相生、经络相通,脾虚则无以运化气血滋养心脉,同时阴火化热可内扰心神,致心烦怔忡、不寐多梦等。李东垣在《脾胃论》中提到“善治斯疾者,惟在调和脾胃,使心无凝滞……盖胃中元气得舒伸故也”[5]52。故丁书文在辨证论治基础上重视顾护脾胃、安神定志,针对心脾两虚的患者临证常用归脾汤配伍夜交藤、五味子等养心安神之品。麦芽、谷芽、神曲、山楂为丁书文用药特色,以上四种中药材均为膳食纤维丰富之品,药食同源,在治疗脾胃虚弱方面作用尤为显著,对于血脂高、体型肥胖之人多加山楂以化浊降脂。针对情志内伤导致的阴火内生、心火妄动的患者,一方面以甘草、白术、茯苓、党参、砂仁之药健运脾气,生土伏火;另一方面长于运用连翘、栀子等凉血清心之品以清心安神。对于焦虑明显患者丁书文尤喜用合欢花理气解郁安神。可见丁书文在临证传承了心脾同调的经典治法,针对双心患者以健脾养血,调畅情志为基本治法,又创新性传承了“火与元气不两立”这一经典理论,对于心火亢盛的患者多用清心凉血之品从另一角度达到心脾同调的治疗目的。

4 典型案例

患者,女,75岁,2021年6月25日初诊。主诉:阵发性胸闷、胸痛10年余。患者自诉10年前劳累后出现阵发性胸闷、胸痛,于当地医院诊为冠心病,平素规律服用“阿司匹林、尼可地尔、倍他乐克缓释片、曲美他嗪”。刻下症:阵发性胸闷胸痛,伴后背胀痛,服“速效救心丸”可缓解,活动后气喘,心慌,偶有头晕头痛,胃脘不适,遇冷则痛,汗出多,下肢浮肿,乏力。纳眠差,二便调。舌暗红,苔黄少津,脉沉微。中医诊断:胸痹心痛(元气亏虚证)。治以温补元气、清泻阴火。西医诊断:冠心病。处方:黄芪30 g,党参30 g,茯苓15 g,炒白术12 g,泽泻30 g,车前草15 g,麸炒枳壳12 g,清半夏9 g,黄连9 g,丹参15 g,川芎15 g,烫水蛭6 g,葶苈子30 g,煅牡蛎30 g,炒酸枣仁30 g,羌活15 g,白鲜皮15 g,炙甘草6 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚温服。

2021年7月9日二诊。患者胸痛、后背疼痛减轻,仍有活动后气喘,胃脘不适缓解,自汗出,乏力,纳眠改善,二便调。舌红苔白,脉沉弦。处方:上方加西洋参15 g,肉桂6 g。14剂,水煎服,日一剂,早晚温服。半月后电话回访患者诉症状缓解,后以该方加减继服两月后,胸闷胸痛缓解,胃脘不适消失。

按:本例患者年老体衰,平素胃脘不适,饮食差。饮食失节,加之既往劳役过度,脾胃乃伤。患者脉沉微,元气亏虚之象明显,元气为一身之本,元气不足而阴火独盛则诸病生焉。脾胃一虚,肺气先绝,加之阴火蒸腾,故气喘、汗出,以黄芪益皮毛固腠理,不令汗出更损元气,现代研究表明黄芪甲苷可强心降压、保护血管内皮细胞、减轻缺血再灌注损伤[19]。更加党参、茯苓、白术增黄芪补气培元之功,元气得复,阴火既消。《内外伤辨惑论》中指出“肾间受脾胃下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲”[20]。脾不升清,则湿浊下流,故病浮肿,泽泻、车前草、炒枳壳、半夏利湿浊,葶苈子泻肺利水兼平喘,共行降泻浊阴之效,川芎、羌活取风能胜湿之义,亦能引热外出,一升一降相配伍助气机恢复。阴火上冲,加之气虚不能推动血行则瘀阻脉中,故发为胸痛、头痛、背痛等症,以丹参、水蛭化瘀、畅行血络。阴火内盛,日久化热成毒,故舌苔黄而少津,用黄连、白鲜皮以泻阴火,解热毒。患者久病,元气受损日久,心神失养,睡眠较差,故以煅牡蛎、酸枣仁镇静安神、养心敛汗。二诊患者症状改善,仍气喘,故上方加西洋参补气养阴、清热生津,肉桂引火归元、使心肾共济,亦能温胃散寒止痛。

5 结语

丁书文从中医理论与临床经验出发,基于“火与元气不两立”关系辨证施治,以益气活血解毒法治疗冠心病,临床疗效显著,其中益气活血为临证常法,而丁书文通过平衡“阴火”与“元气”的关系,运用清热解毒法辨治冠心病为其一大特点,值得我们学习和借鉴。