分离擦拭法和浸泡法腹膜透析外接短管更换方法效果的对比分析

王谨 冯雪梅 杨康梅 曹靓 刘明月 谭咏琪

由于人口老龄化的加速，我国CKD 标化患病率已达到10.08%[1]，且相关研究表明我国CKD 患者数量已然位于亚洲之首，占亚洲成人患者总数的36.80%[2]。腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）作为治疗终末期肾脏病的有效方法之一，具有保留患者残余肾功能，维持体内血流动力学稳定，操作简单，成本较低等特点[3]。感染是腹膜透析过程中的常见并发症，其中腹膜透析相关性腹膜炎是终末期肾功能衰竭患者行持续性非卧床腹膜透析治疗中最常见也是最严重的的并发症[4-5]，是导致患者病死和退出腹膜透析的主要原因之一[6-7]，也是影响腹膜透析继续进行及患者生存质量重要因素[8]。为了预防腹透相关性腹膜炎的发生，腹膜透析标准操作规程（standard operating procedure, SOP）要求腹透外接短管使用6个月必须常规更换1次，如果出现腹透管或外接短管破损或接口污染等应立即更换（即非常规换管）[9]，如更换不及时或处理不当极易引发腹膜炎。但关于短管更换的具体方法各家学者争论不已，常见方式包括浸泡法和分离擦拭法，各自安全性和有效性有待验证。本研究分别采用分离擦拭法和浸泡法更换短管，对比两组换管效果及对感染风险、换管耗时和患者舒适度的影响，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2021 年4 月—2022 年6 月在中山市中医院肾内科腹膜透析中心的规律行腹膜透析患者120例为研究对象。按照组间基线资料可比的原则分为浸泡组和擦拭组，每组各60 例。纳入条件：患者依从性较好，自愿服从腹透医护人员安排，定期门诊随诊和更换短管。排除条件：曾患或正在接受治疗的难治性腹膜炎和导管相关性感染，包括复发、再发的腹膜炎和导管相关性感染；合并有严重系统疾病或精神病，无法配合随访或治疗。浸泡组中男25 例，女35 例，平均年龄50.52±13.35 岁，透析龄在18～64 月。擦拭组中男21 例，女39 例，平均年龄51.33±10.66 岁，透析龄在23～71 月。两组基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究已得到中山市中医院医学伦理委员会批准（批号2021ZSZY-LLK-071）；患者对研究知情，并同意参与本研究，已签署知情同意书。

1.2 腹膜透析外接短管更换方法

1.2.1 浸泡组 使用新打开的整瓶安尔碘消毒液浸泡钛接头与外接短管连接处20 min 后，护士戴无菌手套，用干燥的无菌纱布擦干连接处后连接新的短管。因浸泡时间较久，浸泡时由患者或家属帮助固定消毒液和腹膜透析管[10]。

1.2.2 擦拭组 参考上海交通大学附属瑞金医院腹膜透析中心操作流程，采取聚维酮碘棉球擦拭消毒法更换短管，具体步骤如下：用聚维酮碘消毒液浸湿棉球，护士戴无菌手套，每次取1个棉球擦拭消毒，分别在分离钛接头与外接短管前消毒外周至少3 次、在分离后消毒钛接头的接口处及外周至少各3 次，先接口再外周，接口处停留10～15 s 之后，用干燥的无菌纱布擦干连接处后连接新的短管。

1.3 观察指标

（1）菌落计数：消毒后，用无菌棉拭子沾湿采样液，在外接短管与钛接头连接处来回擦拭5 圈作涂抹采样，将棉拭子投入10 ml 含相应中和剂的无菌洗脱液的试管中，密封试管后送检。实验室将采样管使用漩涡振荡器振荡80 次以上，用无菌吸管吸取1.0 ml 待检样品加入无菌平板中，倒入已溶化并冷却至50℃的琼脂15 ml,立即混匀，待凝固后置35℃培养48 h 进行菌落计数，对可疑致病菌落采用全自动微生物质谱仪（型号为VITEK ms）进行菌种鉴定。

（2）舒适度评估：患者舒适指标评定采用视觉模拟量表（VAS）对舒适程度进行量化。采用中华医学会监制的VAS 卡评估[11]，0 分为不舒适，10 分为舒适，分值越大舒适度越高。由研究者通过口头询问情况协助填写。

（3）患者疲乏程度评分：采用Piper 疲乏修订量表-中文版（ RPFS-CV）评估患者更换短管过程中的疲乏程度。该量表主要是对患者临床治疗过程中当天或者患者即时疲劳感进行评估，在中国适用性比较宽广[12-13]。该量表分4 个维度：行为维度（6 项） 、情感维度（5 项）、感知维度（5 项）、认知维度（6 项），共22 个条目。每个条目均采用0～10 分数字评分法，各维度分为各条目得分的平均分，总分为4 个维度得分的平均分，0 表示不疲劳，1～3 分为无疲乏或轻度疲乏，4～6 分为中等度疲乏，7～10 分为重度疲乏，得分越高表示疲乏越重[14]。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 23.0 统计软件建立数据库并进行数据统计分析。计量资料符合正态分布时采用“s”表示；数据不符合正态分布时，采用“中位数M（P25，P75）”表示；计数资料计算率或构成比。组间均数比较采用t检验；中位数比较采用非参数检验；组间构成比或率的比较用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者短管更换相关指标比较

两组患者更换短管时的舒适度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。擦拭组更换短管所用时长短于浸泡组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组短管更换舒适度评分及操作用时比较

2.2 两组患者疲乏量表各维度评分比较

如表2 所示，两组患者更换短管时的疲乏程度各维度评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者疲乏评分各维度分值比较

2.3 两组更换成本、细菌生长及并发症发生率比较

两组患者短管更换成本相同均为7.3 元，连接处表面均无菌落，均未发生腹膜透析相关并发症。

3 讨论

3.1 腹透导管是腹透患者的生命线

腹透导管是腹透患者的生命线，是保证腹膜透析长期顺利进行的关键环节[15]。作为腹膜透析治疗的通路，腹膜透析导管是由腹透导管、钛接头及外接短管三部分组成[16]，腹透管腹外段通过专用接头（钛金属或塑料）与外接短管相连，再由后者与双联双袋系统连接以此构成腹膜透析的完整通路。研究表明导管维护不规范、管道固定不良为影响腹膜透析导管感染的危险因素[17-18]；同时导管感染也是腹膜透析相关性腹膜炎的常见诱因[19]。随着腹透导管连接及相关技术的提高，腹膜炎发生率已大幅下降，但仍然是制约腹透发展的主要原因。严重腹膜炎还可导致腹透患者腹膜功能衰竭、死亡，尤其是长透析龄和老年腹透患者，是腹透患者住院率和病死率增加的重要因素[20]。因此腹透管路中任何部分只要出现破损、污染、关节失灵或误触短管末端等紧急情况[16]都需要尽快更换外接短管，以避免腹膜透析相关性腹膜炎的发生，保证患者安全和治疗的顺利进行。

3.2 腹膜透析外接短管的更换方式多样

因为更换腹膜透析外接短管同时存在着接触污染或消毒浸泡不到位等风险[21]，所以更换外接短管的重点是始终保持短管及钛接头内腔的无菌状态[22]。由此更换短管的操作规范便显得十分重要，然而目前我国各腹透中心对于如何更换腹膜透析外接短管却未制订一个统一的操作规范[23]，各中心存在流程不统一，方法多样的情况，主要方法包括传统治疗碗浸泡法、整瓶安尔碘浸泡法、消毒液擦拭法等。相比传统治疗碗浸泡式更换法，李娅等经过改良发现，整瓶安尔碘浸泡法可避免外缘性感染的机会，且操作相对简单方便[10]，也是本中心曾采用的换管方式。但依然需要长时间的浸泡，患者在此过程中需保持半坐卧位，手持消毒瓶，活动十分受限[24]，稳定性和舒适度也较差。同时，国内外多个文献报道腹膜透析患者衰弱和肌少症发生率为10.9%～72.7%[25-28]，即乏力时有发生，长时间坐位确实不利于患者。因此，多项改良更换短管方式的新发明产生，包括可调节消毒液固定架、无菌操作箱等，方便患者在换管浸泡过程中保持消毒液稳定，造成发生污染[29-30]。但这类发明只是做了细节的改良，并没有缩短浸泡和整个操作的时间。

上海交通大学附属瑞金医院建议采用分离擦拭法，即直接分离短管和钛接头，用聚维酮碘消毒液环形消毒钛接头接口、外周，达到一定频次，再连接外接短管即可，省时省力，且长期随访过程中未增加其透析中心的感染率。由此，本研究设计采用单中心随机对照的研究方法，采用分离擦拭法和整瓶安尔碘浸泡法更换短管，对比两组换管效果、感染风险及换管过程中的时间损耗和患者舒适度，为临床提供最佳选择作参考。

3.3 擦拭法和浸泡法在缓和患者舒适度和疲乏程度方面无明显差异性

本研究结果显示，两组患者更换短管时的疲乏程度中的行为 、情感、感知、认知四个方面差异无统计学意义，说明更换短管过程中患者的自身感受无差异，这与本研究的最初假设“擦拭法与浸泡法相比，舒适度可能更高”相左，与部分现有研究结果不相符[31]，分析大致原因可能与假设阳性结果较高所得样本量不足、疲乏量表对短时间内效果观察敏感性不高有关，可在进一步临床试验过程中改良。

3.4 聚维酮碘擦拭法的优势

本研究中护士为两组患者更换短管所用时长，擦拭法明显缩短于浸泡法，节约了患者的等候时间。另外，擦拭法和浸泡法两种更换短管方式的耗材成本均为7.3 元，材料成本无差异，且经细菌培养结果显示，外接短管与钛接头连接处的表面菌落生长情况均无异常，且随访换管后1周内也无腹膜透析相关并发症发生。上述结果说明擦拭法在预防腹膜炎的发生上与浸泡法并无明显差异。而相关研究表明“擦拭法中使用的聚维酮碘消毒剂性质稳定，易储存，不易挥发，无味，无黄染，可以在10 min 内杀灭各种细菌繁殖体与芽孢、真菌、病毒，是较理想的安全杀菌消毒液”，同样验证了擦拭法的安全性[32]。因此擦拭法可以在杜绝管道感染及保证患者安全的同时降低了成本和减轻了护士的工作负荷，是一种安全有效的更换导管方式。同时，在本次临床试验过程中，本中心通过同质化培训，也提高了腹膜透析相关护理操作规范性，优化了相关工作流程。

4 小结

结合以上研究结果，在耗材成本无差异的情况下，擦拭法可明显缩短临床操作时间，节约了人力成本和患者的等候时间，提高了门诊有限治疗空间的使用率，同时可避免浸泡管路过程中偶有发生导管脱出的感染风险，节约了医疗费用和资源。在腹透中心治疗空间充足的情况下，浸泡法也可作为备选操作方案，均可保证患者换管操作过程中的安全，避免污染导致的腹膜炎情况发生，为临床操作提供了更充分的研究证据。另外，鉴于本研究种部分研究结果与假设不相符的情况，进一步临床试验可进一步扩大样本量、选择更为敏感的问卷进行调查，以提高临床研究结果的实用价值。