SPOT屈光筛查仪在学龄前儿童近视防控中的应用

黄丹 陈吉 颜琪 李蕊 吴竹健 竺慧 张佩斌 刘虎

作者单位：1南京医科大学第一附属医院眼科，南京 210029；2南京市雨花台区妇幼保健所眼科，南京 210012

近视是一类常见的眼部屈光疾病，不仅是全球性的公共卫生问题，也已成为我国青少年儿童视力不良的重要原因[1-3]。如不采取有效措施，预计到2030年我国将有1.80亿18岁以下的青少年罹患近视[4-5]。流行病学研究表明，近视目前已呈现出低龄化趋势，6～12岁非近视学龄儿童的“远视储备”不足率已达90%以上[6]。2018年上海的一项研究发现，学龄前儿童的近视患病率已达3.7%，其中嘉定区为2.1%，而经济发展水平更高的徐汇区为6.5%[7]。因此，学龄前期已成为我国近视防控的重要关口，估算学龄前儿童的“远视储备”，及时准确地检测其近视发病，具有重要的公共卫生价值。

睫状肌麻痹检影验光（Cycloplegic retinoscopy，CR）是屈光检测的金标准，但无法应用于普筛。学龄前儿童注意力集中时间短，因此对于这个年龄段儿童的屈光筛查更适合使用检查迅速，对儿童配合性要求较低的方法。手持式屈光筛查仪具有便携、快速的特点，能估算受试儿童的屈光状态，检测是否存在弱视风险因素（Amblyopia rsik factors，ARFs）[8]。然而屈光筛查仪在儿童近视防控中的应用研究鲜见报道。本研究拟使用SPOT屈光筛查仪，分析其检测学龄前儿童屈光度的准确性，并计算其筛查近视、近视前期的最佳转诊标准。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄为3～6 岁；②接受屈光筛查仪及CR检查。排除标准：①根据美国斜视与小儿眼科协会2021 年版《儿童视力筛查指南》，存在ARFs[8]；②无法使用阿托品眼用凝胶，包括唐氏综合征、癫痫、痉挛性麻痹、颅脑外伤、闭角型青光眼、低色素者以及对药物成分过敏者。

连续选取2022 年1 月至2023 年4 月在 南京市雨花台区妇幼保健所就诊的学龄前儿童。根据国际近视研究院的标准，近视为等效球镜度（SE）≤-0.50 D；近视前期为-0.50 D

1.2 方法

1.2.1 眼科检查 包括视物行为观察、远视力、屈光筛查仪、眼位及眼球运动、眼前节、眼底、睫状肌麻痹检影验光等检查。以CR结果为金标准对比屈光筛查仪、CR检测屈光度数的数值结果。

1.2.2 屈光筛查仪检查 检查室隔绝明亮光源，保持较昏暗的光环境。屈光筛查仪（V3.0.04.07，美国Welch Allyn公司）被放置于儿童面前1 m的位置，启动检查。当儿童注视视标时，仪器自动同时完成双眼检查。仪器的检测范围：球镜度-7.50～+7.50 D，柱镜度-7.50～0 D，分度为0.25 D。

1.2.3 CR 使用1%硫酸阿托品眼用凝胶，每天用药3次，共3 d。验光当天早晨再用药1次[10]。确认患儿对光反射消失则视其为睫状肌麻痹，随后进行CR。

1.3 统计学方法

横断面研究。采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。使用K-S检验对屈光度数进行正态性检验，发现均为非正态分布（所有P<0.01），数据以M（Q1，Q3）表示。使用Wilcoxon符号秩检验进行非参数检验。使用Spearman相关系数对2 种SE进行相关性分析。绘制2种SE的散点图，并使用线性回归方程分析二者的关系。使用受试者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲线计算屈光筛查仪筛查近视及近视前期的转诊标准，评估准确性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共有812 名学龄前儿童被纳入研究，年龄（4.2±1.0）岁，男404名，女408名，其中近视组94名（11.6%），近视前期组232 名（28.6%），远视组486名（59.9%）。

2.2 2种方法的屈光度数值比较

屈光筛查仪较CR 低估球镜度（Z=-16.41，P<0.001），高估柱镜度（Z=-9.61，P<0.001），低估SE（Z=-20.22，P<0.001），差异均有统计学意义。在近视组，屈光筛查仪较CR低估SE（Z=-2.20，P=0.028）；在近视前期组，屈光筛查仪较CR低估SE（Z=-9.62，P<0.001）；在远视组，屈光筛查仪较CR低估SE（Z=-17.95，P<0.001），差异均有统计学意义。见表1。

表1.屈光筛查仪和睫状肌麻痹检影验光结果（D）比较Table 1.Comparison of the SPOT vision screener and cycloplegic retinoscopy (D)

2.3 2种方法检测SE的相关性分析

屈光筛查仪和CR获得的SE呈正相关（r=0.62，P<0.001）。见图1。

图1.屈光筛查仪与睫状肌麻痹检影验光检测等效球镜度的散点图（n=812）Figure 1.Scatterplot analysis of spherical equivalent from the SPOT vision screener and cycloplegic retinoscopy (n=812)

2.4 屈光筛查仪检测近视、近视前期的准确性及转诊标准评估

近视（SE≤-0.50 D）儿童94 名，其最佳截断点为-0.31 D。近视或近视前期（SE≤+0.75 D）的儿童共326名，最佳截断点为0.06 D。见图2和表2。

表2.受试者工作曲线分析屈光筛查仪筛查学龄前儿童近视前期及近视的最佳阈值Table 2.Analysis of ROC curves for the optimal thresholds of the SPOT vision screener detecting pre-myopia and myopia for preschoolers

图2.屈光筛查仪筛查学龄前儿童近视前期及近视的受试者工作特征曲线A：94名近视儿童；B：326名近视及近视前期儿童。Figure 2.Analysis of receiver operating characteristic curves of the SPOT vision screener detecting pre-myopia and myopia for preschoolersA: Myopia group (n=94); B: Myopia and pre-myopia group (n=326).AUC,area under the curves.

3 讨论

我国近视发病呈现低龄化趋势，学龄前期已成为我国近视防控的重要关口。本研究发现SPOT屈光筛查仪较CR低估学龄前儿童的SE，二者呈明显的正相关关系，CR SE=0.86+（屈光筛查仪SE×1.02）。本研究同时计算了屈光筛查仪筛查近视的最佳转诊标准为≤-0.50 D，筛查近视及近视前期的最佳转诊标准为≤0 D。

随着近年我国社会经济水平的发展，儿童近视呈现普遍化、低龄化趋势。近期的一项国内研究发现，4 岁学龄前期儿童的“远视储备不足”的比例已达到20%左右[11]。了解儿童远视储备，早期防控近视，已成为广大家长的迫切需求。CR是评估“远视储备”的金标准，但无法被用于普筛。许多国内基层眼保健人员将屈光筛查仪的数值结果直接作为儿童的远视储备量，据此与家长沟通近视事宜。因此，正确了解屈光筛查仪结果的准确性对学龄前近视防控有较大的价值。

本研究发现，SPOT屈光筛查仪测得的SE和CR SE的相关性较强，具有较好的一致性，尤其是在近视组，SE差值的中位数仅为0.12 D。但SE差值在近视前期组及远视组分别达到了0.37 D与1.25 D，且在远视组的差值明显较大，多数儿童可超过1.00 D，表明屈光筛查仪会低估远视。既往国外一项研究也发现了类似的现象，儿童眼轴越长，越趋向近视，则SE差值越小[12]。国内一项针对1～5岁远视儿童的研究发现，SPOT屈光筛查仪平均低估远视1.54 D[13]。另一项研究则发现，SPOT屈光筛查仪在6～36月龄儿童平均低估远视1.02 D，对于≥4.50 D的远视，SE差值平均可达到3.46 D[14]。此外，2项针对学龄前儿童的研究表明，Plusoptix屈光筛查仪在>2.00 D的远视组平均会低估远视约1.50 D左右[15-16]。上述结果表明，此类屈光筛查仪能在近视儿童中较为准确地估算近视程度，但由于学龄前儿童调节力较成人更强，其在近视前期及生理性远视的儿童中可能低估儿童的远视储备。眼保健人员或家长若将屈光筛查仪的数值结果直接作为“远视储备量”，则可能误诊一部分“远处储备不足”的儿童。此外，小儿眼科医师在评估屈光筛查仪结果时，要注意筛查仪可能严重低估中高度远视，要警惕“假性正视”及“假性生理性远视”的儿童，避免漏诊中高度远视的儿童，必要时应结合既往屈光筛查和视力、眼轴等其他检查的结果综合判断。

既往国内外屈光筛查的主要目标都是检测ARFs，从而防治弱视。因此，不论是基于CR的近视性ARFs的诊断标准还是衍生出的各个屈光筛查仪的转诊标准，其阈值都较为严苛。例如，美国斜视与小儿眼科协会2013年版《儿童视力筛查指南》设定的近视ARFs的诊断标准为<-3.00 D（31～48月龄）与<-2.00 D（>48月龄）[17]。而近期的一项研究认为SPOT筛查近视性ARFs的转诊标准应为<-3.50 D[18]。如果根据近视性ARFs的概念进行屈光筛查，则难以满足近视早期防控的需求。

在我国近视普遍化、低龄化的背景下，近视及近视前期已经替代近视性ARFs成为学龄前儿童眼保健工作更常见、更主要的筛查目标。由于近视防控的实际需求，眼保健机构及人员实际上早已开始根据临床印象大致制定近视及近视前期的转诊标准，并据此来进行筛查转诊。屈光筛查仪筛查近视、近视前期的阈值标准宜根据较大样本量的临床研究，基于睫状肌麻痹验光的金标准结果来分析制定，并报告其准确性。然而，此类研究尚未见报道。SPOT屈光筛查仪是国内被用于眼保健筛查的主要设备之一，既往国内有研究根据SPOT屈光筛查仪的人群95%分布值，认为3～6岁儿童的转诊标准为<-0.75 D，但没有根据大样本的CR结果进行深入的验证分析[19]。本研究根据812名学龄前儿童的眼部数据计算得出的近视的转诊标准为≤-0.50 D、近视及近视前期的转诊标准为≤0 D，分别能达到0.80和0.51的约登指数，0.94和0.83的曲线下面积，具备较高的准确性，适宜被应用于近视防控工作，除了筛查近视以外，也可为筛查近视前期儿童的工作提供一定依据。

本研究存在以下不足之处：首先，本研究是基于医院的研究，受检儿童群体和普通儿童群体的屈光特点存在一定差异，但本研究排除了高度散光、高度远视、屈光参差的儿童，使得受检儿童的基本特征较接近于普通儿童群体。其次，本研究数据不足，未将屈光筛查仪与眼球生物学参数在近视筛查中的准确性进行对比。但眼球生物学参数的测量对设备有一定要求，且便携性较差，除了经济较发达地区，较少被用于儿童眼部筛查，因此本研究所研究的屈光筛查仪的适用性更广。

综上所述，本研究分析了SPOT屈光筛查仪估算学龄前儿童远视储备的准确性，发现屈光筛查仪可能低估SE，并计算出其检测近视及近视前期的最佳转诊标准分别为≤-0.50 D与≤0 D，该结果可为基层的近视防控工作提供有益的参考。

利益冲突申明本研究不存在利益冲突

作者贡献声明黄丹：资料分析及解释，撰写论文，根据编辑部的修改意见进行修改。陈吉：资料分析及解释，撰写论文。颜琪：参与收集数据，资料分析及解释，撰写论文。李蕊：参与收集数据，修改论文。吴竹健：收集数据，资料分析及解释。竺慧：课题设计，参与修改论文中关键性结果、结论。张佩斌、刘虎：课题设计，资料分析及解释