白内障术后确诊PAX6杂合子突变致Peters异常1例

韩新红 刘福义 张敏 姜雅琴 黄旭东 王继兵

作者单位：1潍坊眼科医院，潍坊 261041；2潍坊内分泌及代谢病医院，潍坊 262699

患儿，女，7 岁，因“双眼视力下降”于2020 年6 月8日就诊于潍坊眼科医院。家属诉患儿自幼双眼视力差。患儿4 年前于外地医院行“双眼白内障摘除联合一期人工晶状体（IOL）植入术”；3年前无明显诱因下出现双眼眼压高，外地医院就诊，给予酒石酸溴莫尼定滴眼液、布林佐胺滴眼液、布林佐胺噻吗洛尔滴眼液、贝美前列素滴眼液滴眼治疗3个月后眼压控制正常。患儿足月剖宫产，智力正常，父母非近亲结婚。患儿父亲自幼视力差，有“双眼先天性白内障”病史，其父亲2020年7月27日来院时眼部检查：右眼视力无光感，右眼眼压60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左眼外伤后眼球摘除，义眼片在位；右眼眼部检查见图1。患儿曾祖父有青光眼病史。否认家族内其余成员眼部及其他遗传病史、类似病史。

图1.Perters异常患儿父亲右眼眼部检查A：眼前节照片；B：眼前节OCT。Figure 1.Eye examination of Peters abnormal's fatherA: Anterior segment photography; B: Anterior segment optical coherence tomography.

患儿于2020年6月8日入院眼科检查示：右眼裸眼视力（UCVA）0.05 ，矫正0.16（+10.00 DS/-2.00 DC×135°）；左眼UCVA 0.05，矫正0.10（+7.50 DS/-5.00 DC×10°）。眼压：右眼15 mmHg，左眼20 mmHg。裂隙灯显微镜检查：双眼眼球轻度水平震颤，角膜下方见大小2 mm×3 mm角膜白斑，可见细小血管长入，角膜形态欠规则，前房中深，房水清，无虹膜，IOL位正，IOL前可见白色增殖膜，晶状体后囊膜混浊（图2）；双眼玻璃体、眼底窥不清；双眼固视可，不稳定，右眼注视，左眼外斜约5°。右眼眼轴长度20.17 mm，左眼眼轴长度20.60 mm。双眼B超检查未见明显异常。角膜内皮镜检查：右眼内皮细胞数量测不出，左眼约1 854个/mm2。眼前节OCT示双眼线状增强信号与角膜内皮相贴，右眼中央角膜厚度（CCT）为535 μm，左眼CCT为734 μm（图3A-B）。患儿心脏彩超未见明显异常。基因检测结果：PAX6基因有1个杂合突变，变异来源于该位点杂合变异的父亲，其母亲该位点无变异（图4）。诊断：双眼Peters异常、双眼后发性白内障、双眼IOL前膜、双眼IOL植入术后。考虑患儿左眼视轴区白色增殖膜明显，于2020年6月9日行左眼晶状体后囊膜切除术+前部玻璃体切割术（术中清除视轴区白色增殖膜）。术后眼底照相：左眼视网膜血管迂曲，走形欠规则，未见黄斑中心凹反光。左眼眼底OCT线状扫描均未见黄斑中心凹结构，视网膜各层结构存在（图3C）。术后多次复诊，左眼UCVA 0.06，矫正0.16（+6.75 DS/-5.50 DC×10°）。患儿自诉术后视物较前清晰，且其家属诉患儿日常活动更自如。术后2个月内双眼眼压药物控制尚可。但自2020年8月中旬起在持续联合应用3种降眼压药物情况下，左眼眼压多次复测仍大于25 mmHg，最高达39 mmHg，持续3周。于2020年9月9日予左眼硅管置入术。术后1年内复诊，在应用降眼压药物前提下左眼眼压控制在18～23 mmHg范围内。

图2.Perters异常患儿双眼眼前节照片A：右眼；B：左眼。Figure 2.Binocular anterior segment photography of Peters abnormalA: Right eye; B: Left eye.

图3.Perters异常患儿双眼眼前节OCT和眼底OCTA、B：分别为右眼、左眼眼前节OCT；C：左眼眼底OCT。Figure 3.Binocular anterior segment OCT and fundus OCT of Peters abnormalA, B: Anterior segment OCT of right eye and left eye respectively; C: Fundus OCT of left eye.OCT, optical coherence tomography.

图4.Perters异常患儿及其父母的基因检测结果Figure 4.Gene test results of Peters abnormal and her parents

讨论

Peters异常是一种眼前段发育异常的罕见的致盲性眼病[1]，少数患者可合并眼底先天发育异常。其发病年龄小，表型多样，多以散发的形式出现，但也可以为常染色体显性或隐性的方式发病[2]。本病例临床特点:①先天起病；②角膜变性，白色混浊；③无虹膜；④先天性青光眼；⑤眼底黄斑及视网膜血管发育异常；⑥眼球震颤；⑦基因检测示PAX6基因有 1个来源于父亲的杂合突变，且其父亲眼部表现与患儿相似。以上临床特点均符合Peters异常的临床诊断[3]。目前关于Peters异常的治疗，如角膜混浊致密，阻碍光线进入眼内，可早期行角膜移植术，但角膜移植术后免疫排斥风险高。本例患儿双眼部分周边角膜尚透明，且全周虹膜缺损，暂不需角膜移植手术。如合并严重白内障，可行白内障手术治疗以防止形觉剥夺性弱视。本例患儿已行双眼白内障摘除术，但双眼IOL前白色增殖膜及后囊膜混浊，且左眼视轴区增殖膜致密，因此给予手术切除增殖膜，尽可能提高视力，刺激视觉发育。如引起青光眼，在药物控制欠佳时，需联合抗青光眼手术治疗，且多数患者需多次抗青光眼手术。有研究表明，引流阀置入术成功率要高于单纯小梁切开术[4]。本例Peters患儿为IOL植入术后，且全周虹膜缺损，前房深度适中，置入硅管后损伤角膜内皮概率小，且后期无虹膜异常增殖或脱色素阻塞硅管的风险，结合本例患儿病情及患儿父母意愿，此次手术行硅管置入术，手术成功率高且术后并发症少。此外，对于此类合并眼部其他异常的白内障患者，建议先完善检查，确诊之后再制定比较全面的治疗方案，更有利于患者获得长期治疗效果。

PAX6突变与多种先天性眼部畸形有关。PAX6的突变主要导致无虹膜[5]。此外，在极少数情况下，PAX6突变会导致其他眼部异常，如先天性白内障、Peters异常、中央凹发育不良、小眼症和视神经发育不良等[6]。本例患儿PAX6基因序列分析发现1个突变c.718C>T（p.R240X），该突变在clinvar数据库中有收录，提示为致病突变。本例致病位点明确，符合遗传伦理，虽然目前尚无有效治疗方式，但通过产前基因诊断或者胚胎植入前遗传学诊断技术，阻断该病在家族中继续传递有重要意义。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明韩新红：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。刘福义：参与资料收集及整理。张敏：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。姜雅琴：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。黄旭东、王继兵：行手术操作