咀嚼口香糖在结肠镜检查患者中应用效果的范围综述

胡家杰 ,罗建冬,王勤燕,缪 达,任 蕾

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江杭州 310016;2.杭州市红十字会医院,浙江杭州 310003

根据2020年全球癌症统计数据显示,结直肠癌占全球癌症死亡病例数的9.4%,成为全球第三大常见癌症[1]。结肠镜检查是筛查结直肠癌的重要途径,可以预防高达80%的结直肠癌[2],然而,肠道准备质量是影响病灶检出率的关键因素。在行肠道准备期间,患者容易出现恶心、呕吐等胃肠道不适,影响泻药的摄入,进而造成肠道准备不足[3]。肠道准备质量不佳不仅影响内镜下视野清晰度、增加漏诊率,还不利于医生操作,增加操作时间和患者痛苦[4]。研究[5]显示,结肠镜检查前咀嚼口香糖可提高肠道准备质量、降低不良反应、提高患者依从性。但相关系统评价较少且干预方案、结局指标的评价方式存在较大异质性[6]。范围综述是基于循证实践的研究方法,按照严格的纳入和排除标准,寻找、识别、综合和传播各类研究的结果,并揭示现有研究的不足与提出展望[7]。因此,本研究遵循范围综述的研究框架,对咀嚼口香糖在结肠镜检查患者中的研究进行范围综述,为优化临床结肠镜检查护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

咀嚼口香糖在结肠镜检查中的应用现状如何?有何优势和不足?

1.2 确定相关研究

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普资讯中文期刊服务平台、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane Library、Web of Science、MEDLINE数据库。中文检索词:“口香糖/假饲/咀嚼”AND“结肠镜检查”AND“肠道准备质量/肠道清洁度/不良反应/恶心/呕吐/腹胀”;英文检索词:“chewing/gum/sham feeding”AND“colonoscopy”AND“quality of bowel preparation/bowel cleanliness/complication/discomfort/abdominal distension/nausea/emesis/vomiting”。检索时限为建库至2022年12月20日。为了提高查全率,同时追溯相关综述、系统评价等研究的纳入文献。

1.3 筛选目标文献

1.3.1文献的纳入标准

研究内容为咀嚼口香糖在结肠镜检查中的应用效果;研究对象为结肠镜检查的成年患者;研究设计为对照组行常规结肠镜检查前准备,观察组在对照组基础上行结肠镜检查前予以咀嚼口香糖;研究类型为所有评价咀嚼口香糖在结肠镜检查患者应用效果的随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)或类实验研究。

1.3.2文献的排除标准

重复发表、研究信息少、研究数据描述不全、质量评价等级为C级的文献。

1.3.3文献的筛选和质量评价

根据预先设定的文献纳入和排除标准,2名研究人员分别根据标题及摘要对文献进行初筛,并交叉核对,所有初筛纳入文献经阅读全文后再次筛查,当存在争议时寻求第三方帮助。2名研究人员根据Cochrane手册5.1.0版风险偏倚评估工具[8]对符合纳入标准的文献进行质量评价,评价项目均以“偏倚风险低”“偏倚风险高”和“不清楚”来判断。如果研究完全满足“偏倚风险低”的标准,则文献的质量等级为A,如果部分满足“偏倚风险低”的标准,其质量等级则为B,如果所有评价项目均不满足“偏倚风险低”,发生偏倚的可能性高,则文献的质量等级为C。如2名研究人员之间存在分歧,寻求第三方帮助,直至统一意见。2名研究人员根据文献质量等级确定最终纳入的文献并共同提取资料,资料提取内容包括纳入研究的作者信息、发表年份、研究类型、国家、年龄、样本量、干预措施、肠道清洁度评分、结局指标、研究局限性。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到文献3 034篇(中文文献1 359篇、英文文献1 675篇),去除重复文献、研究内容不相关、研究对象不符、研究类型不符、数据报告不全的文献后,最终纳入14篇文献[3,9-21]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的质量评价与基本特征

本研究共纳入14篇文献,其中中国11篇、土耳其2篇、韩国1篇。发表年份为2014-2020年。文献质量评价结果,一项研究[21]质量等级为A,其余研究[3,9-20]质量等级均为B。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 咀嚼口香糖的种类、时间、频率及时长

关于口香糖的种类,仅1篇[3]未明确指出口香糖的种类,其余13篇[9-21]均采用无糖口香糖。关于咀嚼口香糖的时间,主要分为3种形式:纳入文献中9篇[3,9-10,13-18]为服用肠道清洁剂(每次服用250 mL或500 mL肠道清洁剂)的间歇期咀嚼1次口香糖;4篇[11-12,20-21]为服用完所有肠道清洁剂之后开始咀嚼口香糖;1篇[19]为在结肠镜检查前3 d即开始咀嚼口香糖。关于间歇期咀嚼口香糖的频率:由于个体耐受性存在差异,服用完250 mL或500 mL肠道清洁剂的时长不同,因此以肠道清洁剂的量为准,每服用250 mL或500 mL肠道清洁剂咀嚼1次;咀嚼频率还包括1次/h[12]、每2 h 1次[20-21]、每天三餐后[19]。关于咀嚼口香糖的时长,大多数文献为每次咀嚼5～10 min[10,14-18],还有文献为每次咀嚼15 min[12]、20 min[20-21]、30 min以上[19]。

2.4 咀嚼口香糖的结局指标及效果

2.4.1肠道准备时间与质量

7篇文献[3,9-10,12-13,17,21]指出,咀嚼口香糖可以缩短首次排便时间、大便排空时间以及服用完全部肠道清洁剂时间。肠道准备质量包括以下3个方面:13篇文献[3,9-20]探索了咀嚼口香糖与肠道清洁度之间的关系,但结论不一,大多数研究肯定了咀嚼口香糖对提高肠道清洁度的作用,但也有文献[9,12-13,17]指出目前研究尚不能得出此结论;2篇文献[18,20]指出,咀嚼口香糖可提高息肉检出率;所有文献[3,9-21]均指出,咀嚼口香糖能够有效减少患者不良反应(恶心、呕吐、腹胀、腹痛等)的发生。

2.4.2肠道检查质量

肠道检查质量包括以下两方面:1篇文献[10]的研究结果显示,咀嚼口香糖组的插镜时间较短,退镜时间无差异,另1篇文献[12]的研究结果相反,需要进一步研究;1篇文献[19]的研究结果发现,咀嚼口香糖组的结肠镜检查时间短于单纯服用肠道清洁剂组,另1篇文献[20]持不同的研究结论,还需后续研究。

2.4.3舒适度与依从性

1篇文献[12]指出,咀嚼口香糖可提高患者服用大量肠道清洁剂的舒适度。3篇文献[13-14,20]发现,咀嚼口香糖在一定程度上可提高患者的服药依从性,改善肠道准备的效果。

2.4.4焦虑与睡眠状态

1篇文献[9]显示,咀嚼口香糖可缓解患者焦虑等消极情绪。2篇文献[17-18]指出,咀嚼口香糖可改善患者的睡眠质量。

3 讨论

3.1 咀嚼口香糖在结肠镜检查中具有较好的应用前景

本研究纳入的14篇文献,最早发表于2014年,说明结肠镜检查患者咀嚼口香糖这一举措具备一定的研究基础。在干预形式上,大多数研究选择服用肠道清洁剂间歇期咀嚼口香糖,每服用250～500 mL肠道清洁剂咀嚼1粒口香糖,每粒咀嚼5～10 min,少数研究选择结肠镜检查前3 d即开始咀嚼口香糖,还有少数研究选择服用完肠道清洁剂之后再开始咀嚼口香糖,不同研究中咀嚼口香糖的数量及时间不统一,提示临床医护人员应进一步探索,根据患者的特点制定针对性的口香糖咀嚼方案,从而提高肠道准备质量。但本研究纳入的国家仅包含了中国、韩国、土耳其等,可能受不同国情和饮食习惯的影响,因此研究结论的适用性还有待分析。

3.2 咀嚼口香糖可提高肠道准备质量和息肉检出率

目前,结肠镜检查被认为是降低结直肠癌发生率和死亡率的金标准。研究[22-23]报道,80%～95%的结直肠癌由结直肠息肉逐渐演变而来,而肠道准备质量欠佳可影响高达30%的结肠镜检查结果。研究[24]表明,结肠镜检查患者肠道准备不合格率高达9.4%～39.1%。因此,改善肠道清洁度、提高息肉检出率尤为重要。咀嚼口香糖作为模拟进食动作的一种方法,可刺激迷走神经,促进肠道蠕动及肠道内容物排出,从而提高肠道清洁度和结肠镜检查时视野清晰度,缩短结肠镜检查时间,减轻操作医生疲劳,进而提高小息肉检出率[24]。这与张媛媛等[6]的Meta分析结果不同,其研究结果显示,咀嚼口香糖并不能改善结肠镜检查患者的肠道清洁度。分析原因:其一,张媛媛等[6]的Meta分析仅纳入5篇文献,关于肠道清洁这一指标仅综合了3项研究,样本量较小,结论存在一定局限性;其二,肠道清洁的评价有多种方式,不同的量表及评价标准均是影响综合结果的因素,其Meta分析采用肠道清洁有效率作为主要结局指标,本范围综述纳入研究的评价方式包括肠道清洁有效率和肠道清洁度评分,定性和定量数据的综合结果可能存在差异。建议今后针对肠道清洁度的研究数据进行统计学分析,以探究咀嚼口香糖与肠道准备质量的关系。

3.3 咀嚼口香糖可缩短首次排便和大便排空时间并能减少不良反应

聚乙二醇电解质散是一种容积性泻剂,不被肠道吸收,不会引起水和电解质的吸收或丢失,被认为是一种安全有效的肠道清洁剂[25]。然而,大多数患者在摄入聚乙二醇电解质散溶液过程中,会出现腹胀、恶心、呕吐等不良反应,导致患者依从性差,肠道清洁剂摄入量不达标,进而影响肠道准备的效果。本范围审查结果显示,咀嚼口香糖可缩短首次排便时间、大便排空时间,还可减少腹胀、恶心、呕吐等消化道不良反应,这与张媛媛等[6]的研究结果相似。究其原因:咀嚼口香糖可诱导肠道运动,加快肠道内容物排出,同时,假饲可刺激迷走神经和胆碱能神经元,使胃肠道收缩及胃肠道激素分泌增多,从而促进胃肠道平滑肌蠕动,在一定程度上可缩短大便排空时间、缓解患者腹部不适、提高患者舒适度;咀嚼口香糖可增加胰液、唾液和肝脏消化酶的分泌,增加吞咽动作,同时降低胃动素的影响,使患者胃部肌肉舒张,减少恶心、呕吐的发生[18]。

3.4 咀嚼口香糖可提高患者服药依从性及舒适度并能改善患者焦虑情绪和睡眠质量

在行肠道准备的过程中,患者需要服用大量的肠道清洁剂,且口感较差,很大程度降低了患者的舒适度、耐受性以及睡眠质量,使患者感到焦虑,影响其服药依从性[6]。本研究发现,咀嚼口香糖可改善以上情况。分析原因:口香糖具有清新香味,且口感较好,改善了患者的服药意愿,减轻患者服用肠道清洁剂时的焦虑,从而改善术前一晚的睡眠质量;咀嚼口香糖可降低服药所致胃肠道不良反应,分散患者的注意力,提高舒适度,从而提高服药依从性。因此,可鼓励服药依从性差的患者咀嚼口香糖,以减轻服用肠道清洁剂所致的消极感受,提高肠道准备的完成度与质量。但口香糖咀嚼时间不足可能造成其效果不佳,而长时间的咀嚼可致下颌肌肉疼痛与疲劳。因此,个体化的口香糖咀嚼方案还有待进一步探究。