李乃庚运用保和丸治疗儿科杂病验案3 则

顾国祥 王 燕 陈 潇 王 凡

（江苏医药职业学院中医药学院，江苏盐城 224005）

保和丸出自《丹溪心法》，是朱丹溪所创治疗食积的一首名方，临床广泛运用于各个系统的疾病。朱丹溪是治痰大家，对“痰”有独到的见解，他认为“痰”病有十，食痰便是其中之一[1]。丹溪治“痰”十分推崇二陈汤，结合自己治痰的体会进行化裁，如以二陈汤去生姜、乌梅，加神曲、山楂、莱菔子、连翘，便有了传世名方保和丸，主治食痰，其云：“保和丸，治一切食积。”方中重用山楂为君，神曲、莱菔子为臣，三者能消一切食积；合半夏、陈皮、茯苓健脾理气燥湿；妙在连翘一味，《神农本草经》谓其“主寒热、瘰疬、结热”等。食积易生内热，久郁不散，阻滞气机，连翘既可疏散内热，又可发越郁气，从而加强消食导滞之功效[2]。

《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，儿童尤为明显。一方面，小儿的生理特点“脾常不足”决定了易为饮食所伤，脾胃运化功能尚未健全，易生积、生滞、生湿，又进一步伤脾，导致恶性循环；另一方面，随着生活水平的提高，家长的溺爱，过食肥甘厚味、生冷饮料之品，致运化不及，脾为湿困，内生积滞。因此，保和丸在儿科的运用尤其广泛，不仅可用来治疗泄泻、便秘、消化不良、厌食等脾胃疾病，凡是由于食积因素导致的各系统疾病均可运用本方加减治疗。

李乃庚为江苏省名中医，深耕儿科临床50余载，李老秉承“出诊行道，入舍读书”之理念，潜心研读经典医著，提出了诸多新颖的学术观点，对经典名方的运用独具匠心。李老儿科临证十分注重食积，认为食积既是脾失运化后的病理产物，又是新的致病因素[3]。笔者曾有幸侍诊于其左右，观李老临证运用保和丸治疗儿科杂病，疗效显著，现择其验案3则介绍如下，以飨同道。

1 麦粒肿

赵某，男，6岁。2020年5月10日初诊。

主诉：患儿左侧上眼睑包块2月余，又发3 d。患儿2个月前左侧上眼睑新发麦粒肿，予温毛巾热敷后自行破溃结痂而愈，随后又发2次，于眼睑处可触及一小包块，触之可动，3 d前左侧眼睑出现红肿热痛，甚为苦恼，遂来李老处就诊。刻下：形体中等，口干口渴，不发热，汗出较多，平素性情急躁，口中异味，纳可，大便偏干，2日一行，舌质红、苔黄厚腻。查体：左侧上眼睑可见黄豆大小包块，色红，有压痛，有脓头，欲破溃。西医诊断：麦粒肿；中医诊断：针眼（脾胃蕴热证）。治以清热泻火、消食化积。方选保和丸化裁。处方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陈皮6 g，连翘10 g，莱菔子10 g，茯苓10 g，法半夏6 g，芦根20 g，白茅根20 g，莪术10 g，熟大黄5 g，防风6 g，生甘草6 g。5剂。每日1剂，水煎取 200 mL，早晚分服。

2020年5月17日二诊：服药后，大便较前易解，左侧眼睑包块已破溃，红肿、疼痛不显，舌苔薄黄，初诊方中熟大黄改为1 g，继服3剂，以巩固疗效。嘱患儿调整饮食结构，以清淡为主，方能杜绝眼疾再发。

患儿12月份因感冒就诊，告知麦粒肿未复发。

按：麦粒肿是一种眼睑腺体的化脓性炎症性疾病，表现为眼睑边缘生疖，形如麦粒，成脓溃破[4]。《诸病源候论》云：“此由热气客在眦间，热搏于津液所成”，表明本病多由外感热邪所致。本案患儿于2个月之内麦粒肿发作4次，反反复复，缠绵难愈，则很难归因于单纯的外感因素，必定与内在体质因素相关，从口中异味、舌质红、苔黄厚腻等一派食积内热之象可以管窥。小儿饮食不知自节，多喜食鱼肉荤腥之类，伤及脾胃，导致食积，内生郁热，如《素问·生气通天论》云：“高梁之变，足生大丁”，疔、疖、痈之变均由过食膏粱厚味而生内热，蕴结肠胃所引起，麦粒肿也属疖病之一。本案患儿脾胃伏热，迫津外泄，故见口干口渴、汗多；内热上冲眼睑，故见红肿热痛。治宜消食化积治其本，清热泻火治其标，以保和丸为主方，加芦根、白茅根清热生津；莪术消食导滞；重用熟大黄引热下行；仿钱乙泻黄散之意，加防风发散郁火，取“火郁发之”之意。药后取效迅速，效不更方，唯减少熟大黄用量，疾病告愈。并告知家长日后要从饮食上调理以改善患儿的体质，“毒药攻邪，五谷为养”，治疗用药宜中病即止，再以食养顾护脾胃，脾胃健，则食积消，麦粒肿亦未再复发。

2 多发性抽动症

陈某，男，10岁。2020年4月18日初诊。

主诉：患儿眨眼、扭头伸脖1月余。患儿1个多月前出现不自主的频繁眨眼，伴扭头伸脖，脾气急躁，于眼科查无明显异常，遂来儿科就诊。刻下：形体偏胖，眨眼，伸脖，扭头，脾气急躁，好动，做事拖拉，喜食油炸食品，口中异味，喉中无异声，纳可，夜间磨牙明显，大便偏干，数日一行，舌质红、苔黄厚腻。查脑电图未见异常。西医诊断：多发性抽动症；中医诊断：抽动症（脾胃积热证）。治以消食化积、息风止动。方选保和丸化裁。处方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陈皮6 g，连翘10 g，莱菔子10 g，茯苓20 g，法半夏6 g，莪术10 g，生大黄3 g，生甘草6 g，柴胡6 g，炒黄芩10 g，蜈蚣1条，钩藤10 g，菊花10 g。14剂。每日1剂，水煎取 200 mL，早晚分服。并嘱家长改变饮食习惯，少食烧烤油炸、碳酸饮料，并远离电子产品。

2020年5月2日二诊：服药后，患儿眨眼频率较前缓和，大便得解，2日一行，患儿的精神状态明显改善，夜间磨牙亦好转，伸脖扭头仍有，脾气较急，舌质红、苔薄黄。予初诊方去生大黄，加熟大黄1 g、白蒺藜10 g、葛根30 g，14剂。

2020年5月16日三诊：患儿眨眼、伸脖扭头明显好转，性情改善，能安静，舌质红、苔薄黄。予二诊方去莪术、熟大黄、蜈蚣，加蝉蜕6 g，14剂。

后继以保和丸加减调理1个月，症状消失。

按：儿童抽动症主要以多个部位肌肉运动性抽动为表现，伴或不伴有发声性抽动，李老宗“诸风掉眩，皆属于肝”之旨，多从肝论治本病[5]。现在儿科临床抽动症高发，究其原因，或与食积亦有一定关系，因饮食结构的改变，恣食肥甘厚味之品，过多的能量不能散发，郁积胃肠，内生火热，抽动只是身体的本能反应，机体需要通过“动”把多余的能量散发出去，因此儿童抽动症也可从食积论治。本案患儿初起症状以眨眼、扭头伸脖为主，伴性情急躁、夜寐磨牙，结合平素饮食喜好，大便数日一行，舌苔黄腻，可知食积为发病之本，积久化热，内伏脾胃，小儿心常有余、肝常有余，易生热动风，故见眨眼、扭头伸脖等肌肉抽动症状。初诊以保和丸消食化积，重用茯苓健脾渗湿，兼有安神助眠之效；加柴胡、炒黄芩清少阳郁火；加蜈蚣息风止痉；钩藤平肝息风；菊花清肝明目；莪术消食积；因大便干，数日一行，腑气不通，热亦难除，以生大黄通腑泻热，使邪有出路。服药后大便得解，脾胃伏热除，舌苔也由黄腻转薄黄，磨牙亦好转，因伸脖扭头明显，脾气仍较急，故二诊时将生大黄改为熟大黄，加白蒺藜助钩藤平肝息风，葛根善治头面部疾病，尤以颈项部不利为主治，故重用葛根治疗伸脖扭头。三诊时患儿诸症减轻，小儿脏腑娇嫩，不耐攻伐，故去莪术、熟大黄，易蜈蚣为蝉蜕。儿童抽动症症状复杂多变，治疗比较棘手，病程较长，需要长期调理。本案患儿脾胃积热较甚，故治以脾胃为中心，以保和丸加减治疗，效果较好。

3 急性支气管炎

夏某，女，6岁。2020年4月24日初诊。

主诉：患儿咳嗽5 d，加重2 d。患儿5 d前出现鼻流清涕，轻咳，自服感冒药，鼻涕止，咳嗽加剧，遂来就诊。刻下：形体偏胖，咳嗽阵作，喉中有痰明显，不易咯吐，不发热，无鼻塞流涕，纳少，口中异味，大便偏干，2日一行，舌质红、苔黄根部稍腻。查体：咽部充血，双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹胀。西医诊断：急性支气管炎；中医诊断：咳嗽（食积证）。治以消食化积、宣肺止咳。方选保和丸合李老经验方四味止嗽散化裁。处方：

焦山楂10 g，焦神曲10 g，陈皮6 g，连翘10 g，莱菔子10 g，茯苓10 g，法半夏6 g，生甘草6 g，枳壳6 g，白前10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，熟大黄1 g。5剂。每日1剂，水煎取 200 mL，早晚分服。

2020年4月28日二诊：咳嗽频率较前减轻，喉中有痰不易咯吐，食欲好转，腹胀亦消，去熟大黄，加桔梗6 g，继服3 剂。

后患儿咳嗽、咳痰症状均消失。

按：咳嗽是儿科常见病症之一，多责之于“肺常不足”，但与脾胃功能失调亦相关，如《素问·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”食积咳嗽在儿科亦多见，如《景岳全书》云：“咳嗽之要，止惟二证，何为二证，一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”脾失运化，内生积滞，化生痰湿，贮存于肺，“邪之所凑，其气必虚”，外邪犯肺，肺失宣肃，则咳嗽，其标在肺，本在脾胃。李老常说：“若无内热，则无外感。”本案患儿，积食在先，又外感风寒，出现流涕、咳嗽、咳痰，故治疗以保和丸加减，同时配伍李老经验方四味止嗽散“枳壳、白前、紫菀、款冬花”，轻宣肺气，化痰止咳，符合“治上焦如羽，非轻不举”之旨。胃肠积热，气机不畅，肺气上逆，则咳嗽不愈，以熟大黄通腑降气，腑气通，则肺气降，正是肺病治肠的体现。二诊时患儿腹胀、食欲好转，喉中有痰明显，不易咯吐，故去熟大黄，加桔梗以利咽排痰，药证相符，效如桴鼓。

4 结语

李老通过多年的儿科临证，提出了诸多学术观点，并验证于临床，疗效满意。金元四大家之一李东垣提出“内伤脾胃，百病由生”，李老深受启发，提出食积致病观，认为舌苔厚腻一般考虑食积所致，舌苔不厚腻，也不能忽视食积潜在的致病因素。因此，食积贯穿于儿科疾病的始终，处方用药要时时顾护脾胃。保和丸为治疗食积的经典方剂之一，配伍精妙，符合儿科用药轻灵的特点，临证运用保和丸加减治疗儿科疾病，可谓疗效显著，体现了中医学“异病同治”的思想。临证运用保和丸时，可以使用原方，也可以适当加减，李老最常用的便是保和丸加莪术、熟大黄。莪术，味苦辛、性温，具有破血行气、消积止痛、消食化积之功，《药性解》谓其“开胃消食，破结聚……下小儿食积”；熟大黄，味苦、性寒，具有泻热通腑、活血化瘀之功，其具体功效与用量有关系。李老根据多年临床经验，在治疗食积时，多配伍小剂量的熟大黄，以通为补，具有健胃之功[6]。正如《金匮要略》云：“舌黄未下者，下之黄自去。”

实验研究表明，保和丸对肠道菌群有一定的调节作用，能显著降低食积小鼠的肠道微生物数量，如大肠埃希菌等，并且能够降低淀粉酶和蛋白酶的活性，使其回归于正常水平[7]。杨永朝[8]研究证实保和丸治疗食积咳嗽的机制可能与降低血清肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-6、IL-10 等炎症因子水平有关。诸多研究均从不同层面剖析了保和丸的作用机制，也初步验证了中医经典学说“肺与大肠相表里”的科学性。但如何将相关机制交叉融合，寻找关键的作用靶点及相关通路，仍需作进一步深入探索，以构建现代科学意义上的“肺-肠”轴理论，为儿科经典方药的应用提供研究思路与科学依据。