基于“脾虚失运”理论运用膏方结合火针治疗黄褐斑验案※

屈 信,张 璐,范 丹,向小丽,马 界

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.四川省中医药科学院中医研究所,四川 成都 610041;3.四川省第二中医医院,四川 成都 610031)

黄褐斑是一种常见的难治性面部色素沉着性皮肤病,临床表现为面部局限性黄褐色或深褐色的斑片,常对称分布于面部,呈不规则形态,患者一般无自觉症状,多好发于中青年女性[1-2]。研究表明,黄褐斑损害面容美观,易诊难治,对患者心理和社交影响较大,易产生自卑、抑郁等情况[3]。虽然黄褐斑的治疗方法较多,但病因病机复杂,易复发,治疗效果不理想[4]。笔者在跟随导师马界主任医师学习过程中发现,吾师在临床中常以脾论治,善用经方化裁制膏结合火针治疗黄褐斑,现结合病案分享如下。

1 病案资料

患者,女,35岁,2021年3月20日初诊。主诉:面部黄褐斑两年。现病史:两年前患者因工作压力过大导致颜面部出现褐色斑块,范围较小,患者未予重视。此后患者颜面部斑块面积逐渐增大,色素沉着加重,形态不规则,边界清楚。患者于外院就诊,予口服氨甲环酸,外用氢醌乳膏、壬二酸乳膏等淡化色斑,辅以点阵激光、光子嫩肤等,治疗后患者面部皮损明显好转,色素沉着减轻。此后患者症状反复发作,长期运用脱色素制剂及激光等治疗,患者皮肤屏障受损,出现炎症后色素沉着,皮损面积较前增大,色素沉着较前加重,且皮肤易泛红、过敏。遂于我院就诊,接诊时见颜面部散在暗褐色斑块,以两颧为著,累及前额、鼻翼等部,形态不规则,边界清楚,对称分布,平素易感神疲乏力,月经规律,4~5 d,量少色淡,伴经前乳房胀痛,伴口干、口苦,偶有胁肋部隐痛,纳眠差,食后易感腹胀,大便稀溏,小便可。舌淡红,苔薄白,边有齿痕,脉弦细。西医诊断:黄褐斑。中医诊断:蝴蝶斑。辨证:肝脾不调。治宜健脾益气、疏肝解郁,予以逍遥散加减制膏。方药如下:当归15 g,党参片30 g,白芍10 g,麸炒白术20 g,砂仁10 g,茯苓15 g,山药20 g,柴胡10 g,香附10 g,佛手10 g,玫瑰花20 g,红花6 g,丹参15 g,百合20 g,远志10 g,鸡内金20 g,焦山楂20 g,干益母草20 g,薄荷20 g,白芷20 g,炙甘草10 g。14剂,熬制成膏共42袋,每日3次,餐后温服。嘱患者调情志,注意防晒,忌食辛辣油腻之物,多食用富含维生素的食物。火针:①嘱患者取舒适卧位,确定病变范围,常规消毒,取20 mm×13 mm 毫针围刺皮损处,针尖与皮肤成15°~45°角向中心斜刺,每针间隔0.5~2.0 cm,以浅刺为主,不追求得气感。②操作者左手持酒精灯,将针尖烧至白亮后快速垂直点刺皮损处,快进快出,注意深度,去掉色素层即可,避免伤及真皮层,针孔要均匀,针刺数量根据皮损面积大小而定。治疗后予红霉素软膏外敷,每日1次。嘱患者保持治疗部位干燥,24 h内不能沾水。火针治疗每周1次,4次为1个疗程。

2021年4月5日二诊:患者色斑颜色较前变浅,色斑面积较前缩小,月经量较前增多,仍感胁肋部隐痛,口干口苦,纳可,眠差,多梦,大便黏腻不成形。舌淡苔薄,边有齿痕,脉细弦。前方茯苓加至20 g,加薏苡仁20 g、酸枣仁20 g、炒川楝子10 g,14剂。煎服法同前。火针治疗同前。

2021年4月20日三诊:患者色斑颜色及范围均较前缩小,未再诉口干口苦、胁肋部隐痛,纳眠均较前有所改善,二便调。舌淡苔薄,脉细。原方续服,14剂。煎服法同前。火针治疗同前。

2021年5月5日四诊:患者面部色斑明显好转,颜色及范围均明显改善,疗效满意,前方去红花、丹参、川楝子,服用14剂。煎服法同前。火针治疗同前。此后长期在门诊进行中药调理。

按语:患者平素劳累,且久居盆地,嗜食辛辣油腻之品,损及脾阳,出现食少腹胀、大便稀溏、神疲乏力等症;脾失运化,水湿内停,津液输布障碍不能上承于口,出现口干;脾失运化,气血生化乏源,出现月经量少、色淡。患者平素情志不畅,肝失疏泄,经气不和,出现胁肋部隐痛,情志化火,郁久化热,上泛于口则见口苦。脾失运化,肝失疏泄,血液化生不足,气机阻滞,颜面部失于濡养,形成黄褐斑。全方以逍遥散为主方疏肝健脾,方中柴胡疏肝解郁,条达肝气,当归补血活血,补而不滞,白芍酸甘化阴,二者合用,补肝体而制肝用;香附为血中气药,行气活血,与益母草同用,加强活血调经之效,与柴胡同用,加强疏肝解郁之效;川芎、玫瑰花、佛手活血化瘀,行气解郁;川楝子疏肝泄热,行气止痛;茯苓、党参、白术、砂仁、山药健脾益气;白芷辛温,燥湿通络,为阳明经引经药,可直达头面;红花、丹参入血分以祛瘀消斑;百合、远志、酸枣仁宁心安神;鸡内金、焦山楂健脾消食;薄荷辛凉,助柴胡疏肝解郁,且就诊时处于春季,加少量薄荷可顺应春之升举之气,以达顺时气之效。火针治疗1个疗程后停用1个月,给予皮肤修复时间,避免长期火针治疗对皮肤功能造成损害。

2 讨论

2.1 病因病机 黄褐斑俗称“肝斑”“妊娠斑”“蝴蝶斑”[5],关于本病的记载最早出自《阴阳十一脉灸经》“少阴脉……不欲食,面黯,若灺色”“厥阴脉:甚则嗌干,面疵,是厥阴脉主治”[6]。随着历代医家对本病的不断认识、发展,出现“黧黑斑”“面尘”“面色黧黑”“面皯”等记载[6]。现代医家在总结前人经验的基础上,结合自身临床经验对黄褐斑的病因病机有了进一步认识。祝之友教授认为黄褐斑的发病机制为“气血亏虚,久病致瘀”,治疗以补益气血为主[7]。余土根认为黄褐斑与肝、脾、肾三脏关系密切,气血不能上荣于面为主要病机,应首辨脏腑虚实,虚者主要为肝肾亏虚、脾虚湿盛,实者主要为肝郁气滞,治则以补肝肾、健脾胃、疏肝理气、活血化瘀为主[8]。孙亦农认为黄褐斑的发生为五脏功能失调,治疗应从五脏不同的生理、病理情况遣药组方[9]。王玉玺从六淫之风、脏腑之肝与肾、八纲之血4个方面辨证论治,采用祛风解表、疏肝行气、温肾散寒、活血化瘀之法治疗本病[10]。张丰川认为黄褐斑的核心病机为肾虚血瘀,发病根本为肾虚,瘀血贯穿疾病的始终,治疗应分为急性期、慢性期辨证论治,急性期以清热为主,慢性期以补益为要[11]。

笔者认为本病的发生为肝郁脾虚所致,脾虚是本病的根本。脾为后天之本,气血生化之源,主运化。若脾气虚弱,运化不利,气血生化乏源,血液化生不足,颜面部失于濡养或脾气健运失司,水谷不化,湿浊内生,痰湿、血瘀阻滞经络,最终可表现为黄褐斑。肝主疏泄,若情志郁结,肝疏泄失调,气机郁滞,肝木乘克脾土,累及脾之运化,循环往复,气血瘀滞终成斑块。脾与五脏六腑关系密切,脾胃虚损,则气血生化乏源,五脏失养,易变生各种疾病,故临证中以固护脾胃为第一要义,起到“治脾胃即安五脏之效”。治疗以扶正健脾为主,同时运用疏肝解郁、活血化瘀法消除病理产物以治其标,以针治其外,以药治其内,针药并举治疗本病。

2.2 膏方用药特点

(1)固护脾胃,因地制宜 《脾胃论》云:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤……而诸病之所由生也。”膏方中药物多选用脾胃运化吸收较好、补益滋腻易于出膏之品,但这些药物易滞纳胃气,阻碍脾运,故在组方时常佐运脾健胃之品[12]。笔者临床遣药组方时除对脾胃素有虚损者予以健脾和胃之品,脾胃康健者,也常予以砂仁、白术等健脾助运。选药时多考虑地域、气候、饮食习惯等,如成都地处盆地,气候潮湿,饮食嗜食辛辣,脾胃多有损伤,应少用大热辛燥及苦寒类药物,喜用茯苓、薏苡仁等性味平和之药。

(2)善用风药、引经药 《医学读书记》云:“药无引使则不通病所。”中医认为引经药可引药上行,直达病所,并具有直接或间接的治疗作用,在中药复方中应用可增强疗效,有效针对面部黄褐斑。临床中各医家治疗黄褐斑时多选用川芎、桔梗、白芷、升麻等引经药。现代研究表明,引经药对靶器官具有较强的选择性和亲和性,能有效提高病变组织周围药物浓度,同时其活性成分对其他药物的吸收具有协同或促进作用[13]。手足六阳经均循行于颜面部,头为诸阳之会,唯风药可达。风药多辛香走窜,有祛风胜湿、醒脾疏肝之效,且风药与其他药物合理配伍可产生明显的增效作用[14]。研究表明,风药具有扩张血管、改善微循环等作用[15]。

(3)善用花类药物 笔者治疗本病时常配伍花类药物,花类药物性轻扬升浮,上行宣发,适用于颜面部黄褐斑。黄褐斑的发病以中青年女性为主,女子以肝为先天,易受生理及心理压力影响,导致情志失调,诱发黄褐斑[16],临床中多选用玫瑰花、绿萼梅等药物疏肝解郁。《纲目拾遗》云:“玫瑰花,和血、行血、理气。”可取玫瑰花和血润肤之效,以淡化黄褐斑[17]。现代研究表明,百合、合欢花均具有抗焦虑、抗抑郁、抗炎、抗氧化作用[18-19]。故伴失眠、焦虑患者可酌加百合、合欢花,以宁心安神助眠。

(4)注重口感,提高患者依从性 膏方注重口感,药物炮制过程讲究,多以蜂蜜为辅料制成,口感较佳。除制作讲究外,笔者临证组方时常兼顾药物口感。以本病为例,临床各医家多用活血化瘀、通络除湿等药物,此类药物多为苦寒类药物,口感苦涩,但本病病程长,病情反复,需长期服药调理,药物口感会影响患者服药的积极性,故笔者常选用茯苓、砂仁等药食同源类药物。膏方还具有易携带、易储存、服用方便等优势,均可提高患者依从性。

2.3 火针 火针又称为“烧针”“白针”“燔针”“焠刺”等,是将一种由特殊材质制成的针具在火上烧红后迅速刺入人体一定穴位和部位的治疗方法[20],具有温通经络、散寒除湿、行气开郁、以热引热等功效[21]。吴盘红等[22]采用自制参归消斑丸口服配合皮损处火针浅刺治疗血瘀型黄褐斑,针药结合组总有效率明显高于中药组。黄琼等[23]研究表明针药结合治疗黄褐斑(气滞血瘀证)总有效率高于单纯西药治疗,且能有效改善患者皮损评分,提高生活质量。罗玳红等[24]研究表明火针治疗气滞血瘀型黄褐斑安全有效,且火针还能改善抑郁状态。

研究显示,火针治疗效应机制主要表现为以下4个方面:①火针使皮损处局部温度升高,可有效改善面部血液循环和新陈代谢[25];②消除或改善局部组织水肿、充血、渗出、粘连、钙化、缺血等病理变化,加速循环,使受损组织重新修复[26];③高温灭菌作用,可直接破坏增生肥大的皮脂腺细胞,使皮脂分泌减少,改变毛囊内微生物的生存环境[27];④增强局部血液供应,促进白细胞渗出,提高吞噬功能,进而帮助炎症尽快消退[28];⑤改善血液流变,降低全血黏度[29]。

3 小结

黄褐斑病情反复、顽固,严重影响颜面部美观,患者多出现情志问题。现代研究表明常见的引起黄褐斑的因素包括日晒、遗传因素、月经不调、口服避孕药、皮肤抗氧化系统失衡等。黄褐斑主要为黑素细胞分泌黑素颗粒增加,色素在局部组织堆积、沉着所形成。目前,常用的治疗方法包括口服药物、外用药物及物理疗法,口服药物以维生素C、谷胱甘肽、半胱氨酸等为主,外用药物以脱色素制剂、化学剥脱剂、氨甲环酸等为主,物理治疗以激光治疗及光子嫩肤为主,但上述治疗方式均存在不良反应,包括炎症后色素沉着,局部红斑、脱屑,静脉血栓等。近年来众多研究证实中医药治疗黄褐斑疗效确切,方法多而毒副反应少,远期效果好,故中药内调外治不失为黄褐斑患者的又一新选择。