安军明以“腹阴-背阳”针刺法为主治疗脑梗死恢复期临床经验※

王之湄,安军明,杨鹏程,王 璞,安 琪

(1.陕西省西安市中医医院,陕西 西安 710021;2.北京中医药大学,北京 100029)

脑梗死是指由于各种原因导致的局部脑组织血流突然中断,致使局部脑组织因缺血、缺氧坏死而出现相应的神经功能缺损症状,临床主要表现为偏瘫、失语、感觉障碍、共济失调等[1]。脑梗死是我国成人致死、致残的首位病因,给患者日常生活及社会发展带来沉重负担[2]。目前西医治疗本病主要为时间窗内溶栓、机械性取栓及抗血小板、抗凝、脑保护、扩容等一系列对症支持治疗[2]。针刺可抗自由基损伤,减轻炎症免疫细胞反应,抑制神经元凋亡等,还可通过对血脑屏障、胶质细胞、神经元的保护性作用,促进患者脑功能恢复[3]。

安军明教授是国医大师郭诚杰的学术继承人,在针灸治疗中风病、老年病和周围神经病方面颇有建树。经长期临床实践,安军明教授探索出“腹阴-背阳”特色针刺法结合方氏头针并辅以调畅情志的综合疗法,用于治疗脑梗死恢复期患者,临床疗效显著,现分享如下。

1 “腹阴-背阳”针刺法

《素问·宝命全形论》曰:“人生有形,不离阴阳。”《素问·金匮真言论》曰:“言人身之阴阳,则背为阳,腹为阴。”针刺治疗脑梗死恢复期患者时,囿于体位,难以同时针刺腹部和背部腧穴,无法对患者起到整体调节作用,故安军明教授创新性提出了“腹阴-背阳”针刺法。“腹阴-背阳”针刺法由腹阴针刺法和背阳针刺法两部分组成,腹阴针刺法以调节气机升降为主,患者取仰卧位;背阳针刺法主要选取背俞穴进行针刺,患者取俯卧位,合俞募配穴之意。临床治疗时,腹阴针刺法与背阳针刺法可交替应用(如第1次使用腹阴针刺法,下次则使用背阳针刺法),同时谨守“腹深如井可深刺,背薄如饼宜浅刺、斜刺”的原则。

1.1 腹阴针刺法 中医有“天人相应”之说。自然界中天气下降流于地,地气上升腾于天,因有升降而变作矣。人体“非升降则无以生长化收藏”“升降息则气立孤危”(《素问·六微旨大论》),故临床应重视调节气机升降。中风病病位在脑,责之于气机升降失常,与脏腑功能失调密切相关,故针刺治疗应以调节气机升降为主,兼调脏腑[4]。《灵枢·刺节真邪》载:“真气者,所受于天,与谷气并而充身者也。”充沛于脏腑的真元之气由先天之精气与自然界之清气和水谷之精气结合而成,五脏之气主升,六腑之气主降,脏腑气机升降协调,高下相召,升降相因,维持机体的正常运行[5]。若气机升降失常,或上升太过,风阳上扰,血随气升,发为中风;或浊阴不降,痰毒瘀血阻滞脑窍,发为中风;或升降反作,清阳不升,浊阴不降,阴阳离决,则发为中风脱证。脑梗死在急性发作两周后病情趋于平稳进入恢复期,此时病机以升降不及为主。若气虚无力行血,肢体失于濡养,则出现肢体偏瘫;若气升不及,脑髓无所充,脑神无所养,则出现认知障碍;若清阳不出上窍,则出现言语障碍及耳鸣、目盲等症;若六腑通降受阻,降浊不行,不归下窍,则出现尿潴留、便秘等症。

安军明教授临证时以“升降不及则助之”为取穴原则,取3组穴位调节气机升降,其中百会、膻中、关元为组穴,章门与中脘为对穴,天枢为独穴。百会、膻中、关元配伍可宣上、畅中、调下,百会位于颠顶,可升阳举气;膻中为气海,居中,可调畅胸中之气;关元在下,可镇纳固脱;三穴合用,上、中、下同调,使气机升降有节,从而改善脑梗死恢复期患者全身气机升无力、降不及的状态。章门和中脘配伍可调脾胃,两者分别是脾和胃的募穴,一方面脾胃为脏腑气机升降的枢纽,针刺可使气机升降有常;另一方面,脾胃为后天之本,气血生化之源,脑梗死恢复期患者气血乏源,针刺章门、中脘可使气血生化有源,疾病向愈。天枢为大肠募穴,肝胆疏泄、脾胃升降、水道通调、肠腑传导及从阴引阳的枢纽,针刺此穴可使脑梗死患者上下、左右半身气机升降有常,枢转有度,改善因升降不及所致的多种症状[6]。治疗时选用0.30 mm×50 mm 一次性无菌毫针,行针手法均以平补平泻为主。于百会平刺,针尖沿督脉向前,进针深度为20~30 mm;于膻中平刺,针尖沿任脉向下,进针深度为20~30 mm;于章门平刺,针尖朝向前正中线并与肋骨大致平行,进针深度为20~30 mm;于中脘、天枢、关元直刺,进针宜缓,进针深度为30~40 mm。

1.2 背阳针刺法 安军明教授针刺治疗脑梗死恢复期患者时常选用背俞穴。背俞穴是脏腑、经络之气输注于背部的腧穴,可治疗脏腑疾病尤其是脏病,中风病患者脏腑功能受损,故可针刺背俞穴以调节脏腑。足太阳膀胱经“从颠入络脑”,与脑的功能密切相关,膀胱经第1侧线是其直行的主干,背俞穴均位于第1侧线,经脉所过,主治所及,针刺背俞穴可调节脑功能,治疗脑梗死恢复期患者脑部病变。背阳针刺法选穴以五脏俞、胃俞、大肠俞为主,选用0.30 mm×50 mm 一次性无菌毫针,针尖朝向脊柱,上背部宜浅刺,针刺深度约为15 mm,下背部和腰部针刺深度为20~30 mm,同时施以平补平泻的行针手法。

2 方氏头针

方氏头针穴区位于头部,可分为伏象穴区、伏脏穴区、倒象穴区、倒脏穴区和11个中枢刺激点,其穴区命名与功能以中医藏象学说为基础,体现了阴阳的特性[7]。方氏头针主张“象管运动,脏管感觉”,即伏象穴区与倒象穴区可以治疗运动功能障碍疾病,此为阳;伏脏穴区与倒脏穴区可以治疗感觉功能障碍疾病,此为阴。头为阳,故伏象穴区与倒象穴区为阳中之阳,伏脏穴区与倒脏穴区为阳中之阴。安军明教授认为中风病非独责之于阳也,亦非独责之于阴也,故治疗时常联合应用“脏”穴区与“象”穴区,配合中枢刺激点,以阴阳同治,整体调节。

头针可以改善脑梗死后肢体功能障碍、平衡功能障碍和言语功能障碍等。安军明教授在诊疗过程中发现,脑梗死恢复期患者以八大功能障碍为主,结合多年临床经验针对性地提出方氏头针治疗方案。八大功能障碍及其方氏头针取穴方案如下:肢体运动功能障碍取伏象上肢部、躯干部、下肢部,倒象上部、中部、下部及运平穴、平衡穴;认知功能障碍取伏脏上焦、倒脏下焦、思维穴、信号穴、记忆穴;睡眠障碍取伏象头部、伏脏上焦、思维穴、记忆穴、信号穴;言语功能障碍取伏象头部、伏脏上焦、说话穴、平衡穴、信号穴;吞咽功能障碍取伏象头部、颈部及伏脏上焦、信号穴;情绪障碍取伏象头部、伏脏上焦、倒脏上焦、思维穴;二便障碍取伏象骶尾部、伏脏下焦、倒脏下焦、倒象下部、运平穴;平衡和协调功能障碍取伏象头部、上肢部、下肢部及伏脏上焦、运平穴、平衡穴、视觉穴、信号穴。方氏头针操作要领:针刺前检查针具,选择针身光滑、针尖锐利的一次性无菌毫针,规格为0.40 mm×13 mm;以医用棉签蘸取2%碘伏或75%酒精消毒施术穴区,因针刺部位皆位于头部,受头发影响,消毒方向为单向;嘱患者取坐位或卧位,针刺时采用飞针直刺法进针,刺手拇指、食指捏持针柄,以前臂带动腕部、腕部带动手部巧妙发力,将毫针垂直刺入,针尖直抵骨膜可闻及响声,针刺得气后即刻施以重压、轻捻、震颤三联行针法[8]。留针20~30 min,静留针或动留针(即在留针中段时间点和出针前对针刺部位施以三联行针法)皆可,根据患者具体情况进行个体化选择,留针期间可配合肢体运动以增强疗效。如患者针刺部位有不适可将毫针退出1~2 mm,非必要不要触碰留置的毫针以防毫针脱落、弯针、折针。出针前押手持无菌干棉签置于穴周,快速出针后迅速按闭针孔以防出血,出针后应当仔细检查,谨防针具遗漏。

3 调畅情志

脑梗死患者易产生焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪,导致情志病的发生,而情志病又会加重患者病情[9]。情志致病是中医病因学的重要组成部分,何蓉蓉教授团队基于情志应激可增加疾病易感性的特点,建立多种符合中医药作用特点的疾病易感研究模型,表明情志应激致病有生物医学基础[10]。安军明教授临证治疗脑梗死恢复期患者时,以方氏头针调脑神,以腹阴针刺法宣上、畅中、调下,调节气机,以背阳针刺法调节脏腑,并适当选用合谷、太冲、神门、通里、内关等腧穴,使患者神志得安、情志得畅。在针刺调节的基础上,安军明教授常在诊疗过程中施以心理疗法以疏导患者情志,常用方法有精神支持疗法、说理开导法与宁神静志法等。研究表明,针刺结合心理疗法调畅情志,可缓解患者的情志应激状态,降低疾病的易感性,提高患者的主动性、依从性,使其得到多方位治疗[11]。

4 典型病案

患者,女,61岁,2021年7月3日初诊。主诉:突发右侧肢体不利伴言语不利14 d。患者于2021年6月19日上午8点左右无明显诱因出现右侧肢体无力伴言语不利,至我院急诊科就诊,急查磁共振弥散加权成像示脑梗死急性期,急诊以“中风,急性脑梗死”收入我院脑病科,治疗14 d 后患者病情平稳,遂转入我院针灸科。症见:右侧肢体无力,右上肢可持轻物,右下肢无力,不能独立行走,言语不利,饮水稍有呛咳,纳食可,眠可,二便调,舌淡,苔白,脉沉滑。体格检查:神志清,精神差,颈软,四肢肌肉容积无明显改变;左侧上下肢肌力正常,右侧上肢肌力Ⅳ级,右侧下肢肌力Ⅱ+级;右侧指鼻试验、指指试验、轮替试验欠稳准,右侧跟-膝-胫试验不能配合,闭目难立征不能配合。颅脑CT 示左侧基底节区及左侧脑室旁腔隙性脑梗死;头颅MRI示左侧基底节区及左侧脑室旁梗死灶,脑白质脱髓鞘;颈部血管超声示左侧颈总动脉内中膜增厚,双侧颈总动脉、右侧颈外动脉、左侧锁骨下动脉斑块形成。患者既往有高血压病病史15 年,冠心病病史3 年。西医诊断:脑梗死恢复期,高血压病Ⅲ级,冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断:中风-中经络,风痰阻络证。治法:祛风化痰,化瘀通络。在调血脂、稳定斑块、抗血小板凝聚、清除氧自由基、营养神经等对症支持治疗的基础上,以“腹阴-背阳”针刺法为主进行治疗,针刺治疗方案如下。①“腹阴-背阳”针刺法。处方1:患者取仰卧位,针刺百会、膻中、关元、中脘,双侧章门、天枢,患侧肩髃、曲池、合谷、后溪、血海、阳陵泉、足三里、三阴交、悬钟、太冲。处方2:患者取俯卧位,针刺百会、四神聪、风府,双侧风池、天柱、心俞、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、胃俞、大肠俞,患侧肩贞、臂臑、曲池、外关、合谷、环跳、秩边、委中、承山、昆仑。两组处方交替使用。②方氏头针。取伏象头部、上肢部、下肢部及伏脏上焦、倒脏上焦、记忆穴、思维穴、信号穴、运平穴。二诊时患者右侧上肢肌力Ⅴ-级,下肢肌力Ⅲ级,但肌张力升高,加化风丹以息风止痉。患者有疲劳乏力、排便困难等症状,予补阳还五汤口服,易地龙为全蝎,加当归、肉苁蓉以补气活血通便,针刺治疗方案基本同前。三诊时患者右侧上肢肌力Ⅴ-级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,可独立缓慢行走,治疗基本同前。随访3个月,患者病情平稳,肌力改善,关节活动尚可,可独立缓慢行走。

按语:本案患者脑梗死病灶为中等面积,发病前患有多系统疾病,病情较为复杂,属中风-中经络之风痰阻络证,对症支持治疗后病情趋于平稳,进入脑梗死恢复期。安军明教授针刺患侧肢体以改善患者偏瘫症状,“腹阴-背阳”针刺法可使气机升降有常,脏腑得调,经络通畅,筋骨协利。方氏头针以治疗脑源性疾病为主,可通过刺激特定穴区,增加大脑皮层相应部位的血流量,激活脑细胞,从而改善脑梗死恢复期症状[12]。安军明教授认为,中药治疗脑梗死恢复期患者当以刚柔相济之法辨证施治,本案患者肢体偏瘫正由弛缓性瘫痪阶段向痉挛性瘫痪阶段发展,故二诊时以补阳还五汤辨证加减治之。王清任在《医林改错》中言:“然病久气太亏,肩膀脱落二三指缝,胳膊曲而搬不直,脚孤拐骨向外倒,哑不能言一字……常服可保病不加重。”可见补阳还五汤能缓解痉挛性瘫痪并延缓病程。

5 小结

脑梗死恢复期主要以改善患者患侧肢体功能为目的。安军明教授发现临床治疗大多选用腹部及肢体腧穴,很少针刺背部腧穴,腹阴背阳失衡不利于患者肢体功能恢复,故以“腹阴-背阳”针刺法联合方氏头针疗法治疗脑梗死恢复期患者,辅以调畅情志之法,诸疗法协同治疗脑梗死效果显著。