慢性阻塞性肺疾病急性加重期机械通气患者发生ICU获得性衰弱的危险因素分析▲

郭 靖 蒙雪晶 黎 艳 陆 政 龙淑珍*

(1广西卫生职业技术学院,广西南宁市 530023;2广西壮族自治区人民医院重症医学科,广西南宁市 530022)

慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病病情较为严重的阶段,以呼吸道症状急剧加重为主要特征[1]。由于该阶段患者一般会并发呼吸衰竭,故临床常在ICU对其进行机械通气治疗,具有改善肺部通气功能的效果[2]。但有研究[3-4]表明,AECOPD行机械通气患者在多种因素作用下也易并发ICU获得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICUAW),ICUAW主要表现为四肢肌无力、肌肉萎缩、腱反射消失等[4]。不仅延长住院时间,还极大地影响患者的预后质量。因此,探讨AECOPD机械通气患者ICUAW发生的危险因素,对临床早期预防ICUAW的发生具有重要意义。基于此,本文通过单因素及多因素Logistic回归模型分析AECOPD机械通气患者ICUAW发生的危险因素,以期为早期临床护理干预提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准:(1)依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[5]的标准并经实验室检查确诊为AECOPD[胸闷气短、咳嗽咳痰等症状日益恶化,伴发热、全身疲乏、意识不清、运动耐力下降等;肺功能检查:第一秒用力呼气容积/用力肺活量(forced expiratory volume in one second/ forced vital capacity, FEV1/FVC)<70%,气流受限程度持续加重;静息状态下氧分压(partial pressure of oxygen, PaO2)<60 mmHg或二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PaCO2)>50 mmHg,提示存在呼吸衰竭。同时符合上述标准即可诊断];(2)符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》[6]相关规范并行机械通气治疗;(3)临床诊疗资料完整。依据医学研究委员会(Medical Research Council,MRC)评分的相关标准[7]诊断ICUAW。MRC评分主要是通过肌力测试进行评价,选取上下肢各3组肌肉进行徒手肌力评定,每组肌肉均计为0～5分(瘫痪～正常),总分为60分,若MRC<48分即可诊断为ICUAW。排除标准:(1)存在神经肌肉疾病、脑卒中、心肾功能损伤;(2)存在精神障碍、沟通障碍无法进行肌力测试;(3)长期使用激素或免疫抑制剂者。根据纳入、排除标准,选取2020年9月至2022年12月期间广西壮族自治区人民医院重症医学科收治的130例AECOPD机械通气患者为研究对象,对其临床资料进行回顾性分析,其中发生ICUAW 62例(ICUAW组),发生率为47.69%;未发生ICUAW 68例(非ICUAW组)。本研究经广西卫生职业技术学院及广西壮族自治区人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 通过电子病历系统收集患者的相关资料。(1)一般资料,包括性别、年龄、BMI、ICU住院时间、入住ICU时急性生理与慢性健康状况Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation, APACHE Ⅱ)评分、并发症(脓毒症、低蛋白血症)。BMI=体重(kg)/身高(m)2,BMI>28 kg/m2为肥胖。APACHE Ⅱ评分:总分为71分,分数越高提示病情越低严重[8]。(2)护理干预情况:机械通气方式与时间,制动,药物使用(血管活性药、糖皮质激素、镇静镇痛药),营养支持方式。(3)生化指标:乳酸、血钙及血糖水平。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例数和百分率[n(%)]表示,组间比较采用χ2检验;利用多因素Logistic回归分析法进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 单因素分析 ICUAW组患者的APACHE Ⅱ评分、乳酸水平高于非ICUAW组,机械通气时间长于非ICUAW组,并发脓毒症、并发低蛋白血症、长期制动、使用糖皮质激素率均高于非ICUAW组,差异均有统计学意义(均P<0.05),见表1。

表1 ICUAW组与非ICUAW组患者一般资料的单因素分析

2.2 多因素分析 以是否发生ICUAW作为因变量(否=0,是=1),将单因素分析有统计学意义的相关因素作为自变量进行赋值,见表2。多因素Logistic回归分析显示,机械通气时间、并发脓毒症、并发低蛋白血症、长期制动、使用糖皮质激素是发生ICUAW的独立危险因素(均P<0.05),见表3。

表2 自变量赋值

3 讨 论

本研究中,130例AECOPD机械通气患者中发生ICUAW 62例,发生率为47.69%,AECOPD机械通气患者的ICUAW发生率处于较高水平,与刘苗等[9]调查结果一致。蔡雨清等[10]研究也表明,呼吸系统疾病如AECOPD患者ICUAW的发生率较其他系统疾病的发生率更高。推测原因可能是由于AECOPD患者自主呼吸功能严重下降,对呼吸机的依赖性更强,较长时间的机械通气治疗更易加重患者的肺部感染,使体内炎症因子损伤肌肉功能从而增加ICUAW发生的风险。

本研究显示,机械通气时间是发生ICUAW的独立危险因素。长期机械通气容易造成气压性损伤、呼吸道感染、喉损伤等,不仅降低呼吸功能,还可能使回心血量受到影响,减少内脏血流灌注量,造成呼吸肌萎缩,诱发炎症反应,甚至加重呼吸衰竭。许成等[11]研究结果也显示长期机械通气是ICUAW发生的危险因素,机械通气1周内,其发生率甚至可高达82%,且通气时间越长ICUAW发生的风险越高。与本文的研究结果一致。

脓毒症是由于细菌感染导致全身炎症反应的一种疾病,且极易并发多器官功能衰竭,使血液循环量减少,导致神经肌肉供能不足而产生炎症反应,大量炎症因子对肌肉细胞造成损伤即可导致ICUAW发生。本研究显示并发脓毒症患者的ICUAW发生风险是非脓毒症患者的7.493倍。马洁葵等[12]研究中也体现了这一结论,脓毒症所致的多器官功能衰竭已成为ICUAW发生的首要高危因素。

低蛋白血症主要表现为营养不良,当患者出现营养不良时,会加快肌肉蛋白质的分解代谢,降低机体免疫功能和血浆渗透压,减少有效循环血量,增加组织间水分渗出,使患者发生感染的风险上升,导致肌肉细胞缺血缺氧、炎性毒性物质损害周围神经而使肌力下降发生ICUAW[13]。武宁等[14]研究结果显示,合并低蛋白血症患者发生ICUAW的风险是未合并低蛋白血症患者的3.276倍,与本文研究结果相似。

制动是指固定或限制患者的全身活动,以稳定病情,减少对脏器等的损害。研究[15]表明,长期处于制动状态,会使机体的代谢功能快速下降,使蛋白质合成减慢而分解加快,从而减少肌肉蛋白的储备量,进而引发肌肉重量下降、肌力下降、肌肉萎缩等,同时促使氧化应激反应增加,进一步加重肌肉萎缩的程度。可见本研究结果中长期制动是并发ICUAW的独立危险因素的结论是具有参考依据的。

本研究中,使用糖皮质激素的机械通气患者并发ICUAW的风险是未使用患者的8.741倍(OR=8.741)。推测其原因可能是由于糖皮质激素的脂溶性能破坏脂质膜结构使肌细胞功能受到损伤,还能够分解肌组织蛋白,减少四肢肌肉蛋白的储备量,从而损害肌肉组织并发ICUAW。这与刘慧佳等[16]的研究结果一致。本文中危险因素均有相应的独立文献作为支撑,将上述独立危险因素联合检测具有一定的创新性和较高的预测价值。针对上述因素,可及时识别和筛选出发生ICUAW的高危AECOPD机械通气患者,进行个性化、科学化的护理干预,以降低ICUAW的发生率。

综上所述,并发脓毒症、并发低蛋白血症、长期机械通气、使用糖皮质激素、长期制动是AECOPD机械通气患者并发ICUAW的独立危险因素,对上述因素应加强预防,进行针对性预见护理,逐渐完善ICUAW的护理措施以改善患者生活质量,提高生存率。