益气养阴活血利水方治疗充血性心力衰竭的临床研究

祁爱风,邢峰丽

(石家庄市中医院,河北 石家庄 050051)

充血性心力衰竭(CHF)是一种全球心血管病领域的重要公共卫生问题,该临床症候群是由各种心血管疾病逐渐发展的终末阶段,其发病率及伴随而来的致残率、致死率均较高。有研究报道,有症状的CHF患者预后多不良,5年存活率与恶性肿瘤相仿[1]。西医治疗以综合对症治疗为主,但由于CHF发病机制较为复杂,疗效仍不理想。中医理论认为CHF患者以本虚标实为基本病机,本虚以心气虚、心阴虚为主,标实则以痰湿、水饮、瘀血为主[2]。后者不但是CHF的病理产物,还是CHF的起始病因,二者互为因果,形成恶性循环,不断加速病程进展。目前中医药治疗CHF的研究较多,但各家治法不一。本研究观察了益气养阴活血利水法治疗CHF的疗效及对心功能、血流动力学参数等相关指标的影响,以探讨该治法的应用价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①西医诊断符合《心脏病学临床指南》[3]中的诊断标准。②有基础心脏病史,有或无呼吸困难、乏力、水肿等表现,心脏超声提示左心室增大,左室射血分数(LVEF)≤50%,脑钠肽(BNP)/氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平升高。③中医诊断参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中心力衰竭的辨证标准辨为气阴两虚证,主症为心悸,气短,神疲乏力,自汗或盗汗,动则汗出;次症:头晕,口干,心烦,面颊暗红,舌红,少苔,脉细数。④纽约心脏病协会心功能分级(NYHA)Ⅱ～Ⅲ级。⑤年龄42～79岁。⑥病程1～10年。⑦生命体征平稳、病情相对稳定。⑧患者均签署知情同意书。

1.2排除标准 ①近期接受改善心功能药物治疗而影响本试验研究结果者;②先天性心脏病者;③对本研究用药存在严重变态反应者;④合并心源性休克、严重窦性心律失常、梗阻性心肌病、未控制的高血压、急慢性感染性疾病等可能加重病情或增加死亡率因素者;⑤妊娠及哺乳期妇女;⑥因急性心肌梗死所致的急性左心功能衰竭者;⑦精神疾病者。

1.3一般资料 选择2021年7月—2022年6月在石家庄市中医院治疗的100例CHF患者,按随机平行法将患者分为2组:观察组50例,其中男30例,女20例;年龄42～78(58.3±2.2)岁;病程1～9(3.23±1.02)年;NYHA分级:Ⅱ级33例,Ⅲ级17例。对照组50例,其中男28例,女22例;年龄44～79(59.2±2.0)岁;病程2～10(3.39±1.15)年;NYHA分级:Ⅱ级31例,Ⅲ级19例。2组基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》及相关伦理要求。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 予以常规西医治疗,给药方案如下:①马来酸依那普利片(扬子江药业集团江苏制药股份有限公司,国药准字H32026567,规格:10 mg/片)口服,20 mg/次,2次/d;②琥珀酸美托洛尔片[阿斯利康药业(中国)有限公司,国药准字H32025391,规格:25mg/片]口服,起始剂量6.25mg/次,2次/d,根据患者临床情况及可耐受情况,于用药2～4周,增加药物剂量6.2～12.5 mg,2次/d,最大剂量可增加至50～100 mg,2次/d;③氢氯噻嗪片(常州制药厂有限公司,国药准字H32021683,规格:25 mg/片)口服,25 mg/次,1次/d;④地高辛片(上海上药信谊药厂有限公司,国药准字H31020678,规格:0.25 mg/片)口服,0.125～0.25 mg/次,1次/d。14 d为1个疗程,连续用药3个疗程。

1.4.2观察组 在对照组给药方案基础上加用自拟益气养阴活血利水汤治疗,组方:太子参12 g、麦冬12 g、五味子12 g、葶苈子12 g、丹参12 g、当归12 g、川芎12 g、白茅根12 g、冬瓜皮15 g、泽泻10 g。上述诸药加水浸泡30 min,沥干后加清水500 mL,武火煮沸,文火煎至200 mL,1剂/d,分别于早晚餐后1 h温服。

1.5观察指标

1.5.1临床疗效 参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]、《实用心脏病学》[5]评定临床疗效。显效:症状基本消失,NYHA分级Ⅰ～Ⅱ级,中医证候积分减少>70%;有效:症状有所好转,NYHA分级提高1级,中医证候积分减少30%～70%;无效:症状未达到上述标准,甚至加重,甚至死亡,NYHA分级改善不足1级,或恶化1级及以上,中医证候积分减少<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总患者例数×100%。

1.5.26 min步行试验距离(6MWT) 2组患者分别于治疗前后在病区走廊平坦路面上独立行走6 min,记录其步行距离,测3次取平均值。

1.5.3血清BNP水平 分别于治疗前后在清晨空腹状态下抽取2组患者外周静脉血5 mL,常规分离血清,应用美国雅培公司提供的AXSYM全自动免疫分析仪测定血清BNP水平。

1.5.4心功能及血流动力学 分别于治疗前后采用飞利浦G4 xMATRiX iU22彩色多普勒超声测定2组患者LVEF、舒张早期充盈速度(E)、舒张晚期充盈速度(A),计算左室舒张早、晚期最大血流比值(E/A)及心排血量(CO)。

1.5.5安全性 观察2组治疗后不良反应及血尿常规、肝肾功能。

1.6统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料采用例(%)表示,比较用2检验。计量资料采用均数±标准差表示,组间比较用t检验,组内比较用配对t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组充血性心力衰竭患者治疗3个疗程后临床治疗效果比较 例(%)

2.22组心功能各指标比较 2组治疗后血清BNP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),6MWT、LVEF均较治疗前明显增高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表2。

表2 2组充血性心力衰竭患者治疗前后心功能各指标比较

2.32组血流动力学指标比较 2组治疗后A均较治疗前明显降低(P均<0.05),E、E/A、CO均较治疗前明显增高(P均<0.05),且与同期对照组比较观察组各指标改善更显著(P均<0.05)。见表3。

表3 2组充血性心力衰竭患者治疗前后各血流动力学指标比较

2.42组治疗安全性比较 2组治疗后均未发生严重的药物不良反应,且肝肾功能、血尿常规未发现异常改变。

3 讨 论

CHF是各种心脏疾病发展至终末期出现的一种心脏功能不全综合征,常会伴有病理性左心室肥厚、心功能下降,并可引起心脏排血功能障碍。心排血量降低是CHF最显著的血流动力学改变,分析可能是由于血流动力学负荷过重会损伤心脏泵血功能,影响心肌舒缩功能,不利于心室泵血,使心室充盈功能降低,引起心排血量降低[6-7]。心排血量低下往往不能满足身体组织的基本代谢及其他器官、组织的血液灌注,引起肺循环、体循环淤血,从而出现呼吸困难、咳痰、水肿、乏力等症状和体征,且会增加患者病死率[8]。目前临床治疗CHF多以积极治疗原发病和对症治疗为主,以达到控制病情、缓解症状的目的,但仍有部分患者难以获得理想的干预效果,且未能有效改善血流动力学异常,使得患者病死率、再入院率居高不下。

根据CHF表现特征,将其归属于中医“心悸”“喘证”“痰饮”等病范畴。因老年人脏腑日衰,正气虚损,心气渐渐不足,加之受风寒湿热等外因、七情内伤等因素影响,使患者心气、心阴不足,心气亏乏,则血行无力,血流不畅可致瘀,且心气亏虚日久则会累及心阴,心之气阴不足则造成运化、气化无力,水湿、瘀血随之停聚,若水饮泛滥,溢于肌肤致使周身水肿,加之血脉瘀滞不畅,瘀阻于脉中,又会加重水肿,使瘀血内生,从而形成瘀血、痰饮相互胶着的病理状态,此外,瘀血、痰饮又可作为新的致病因素,形成新的病症[9-10]。由此可见,CHF呈本虚标实证候,以心气、阴虚为本,痰湿、水饮、瘀血为标实,故在治疗上应从虚实二者出发,标本兼顾为准则,以益气养阴、活血利水为基本治疗原则[11]。本研究采用自拟益气养阴活血利水汤治疗,该组方中的太子参为补气之药,还可清补气阴,养阴生津,补中益清;麦冬、五味子能入心经,滋养心阴,调补心之气血;葶苈子、泽泻、冬瓜皮利水渗湿、下气行水消肿;丹参、当归补血养血,活血调经,祛瘀止痛;川芎活血化瘀,行气通络;白茅根补中益气,除瘀血,还可下五淋,清热利尿。全方配伍能益气养阴,还可调和气血,且能使水湿得利,瘀散肿消,诸症得消。现代药理研究证实,太子参中的有效成分可抑制心肌细胞纤维化,改善心功能,还可通过抑制一氧化氮合酶表达,减轻细胞氧化应激反应,增强心肌抗氧化能力,逆转缺血性心脏病所引起的心肌损伤[12]。麦冬、五味子有抗氧化作用,可清除氧自由基,抑制过氧化脂质形成[13-14]。葶苈子、泽泻等利水渗湿之药可增强心肌收缩力,减慢心率,对心肌缺血和心脏缺血再灌注损伤有保护作用,还具有利尿、调节免疫等作用[15-16]。丹参、川芎活血化瘀之药可扩张冠脉,增加冠状动脉血流量,改善心肌缺血缺氧状态,还可增强心肌细胞耐缺血缺氧能力,促进心肌损伤修复;并可改善血流动力学,减轻心肌肥厚,抑制心肌纤维化,发挥强心作用;且可抑制血小板聚集,具有抗血栓形成的作用;同时还可降低外周和肺循环阻力,降低心脏前后负荷,增强心脏舒缩功能[17-18]。当归中的有效成分可增强冠状动脉、肾动脉供血,增加心排血量、每搏量,增强心肌收缩力[19]。

6MWT是一种用于评定CHF患者运动耐力的检测方法,也是评估心功能常用无创检查方法之一,并可根据行走距离判定心力衰竭程度。BNP是一种生物活性天然激素,当存在心功能不全或心力衰竭时,心肌细胞分泌的BNP释放入血,其增高程度与心力衰竭严重程度呈正相关,可作为心力衰竭诊断、疗效评估和预后评估的重要生物标志物。LVEF是判断心力衰竭类型的重要指征之一,从容积的角度反映心室的射血功能。血流动力学改变是发生CHF的本质,监测血流动力学指标对CHF优化治疗和预后有指导意义,E速率减低、E/A降低、CO减少,A速率增高,提示心脏功能减退。本研究结果显示,治疗后观察组总有效率、6MWT、LVEF、E、E/A、CO高于对照组,血清BNP及A低于对照组。结果提示,在常规西医治疗基础上联合益气养阴活血利水方治疗CHF可取得满意治疗效果,有助于改善患者心功能及血流动力学参数,提高患者运动耐力,且治疗安全性较高。然而由于本研究研究时间尚短,未对患者长期随访,且所选病例未选取心功能Ⅳ级患者,因此在今后临床研究中需进一步深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。