糖尿病酮症酸中毒合并新型冠状病毒肺炎的临床特征分析

钟慕贤，谢新荣

糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是由于高血糖致机体不能利用葡萄糖，体内脂肪分解增加，酮体产生增多，尿糖伴进行性脱水、电解质紊乱和呕吐，进而导致酸中毒，严重危及患者生命。在DKA的主要诱发因素中，胰岛素分泌不足和感染性疾病最为常见［1］。研究显示，在既往患有糖尿病的患者中，DKA 可能是重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）的常见并发症和预后不良的标志，尤其是平时血糖控制欠佳的糖尿病患者，可加速病情恶化［2］。本研究旨在对DKA合并COVID-19患者的临床特征及实验室检查指标进行分析，了解DKA患者感染新型冠状病毒（SARS-CoV-2）的临床特点。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2022年12月—2023年1月于广西壮族自治区民族医院内分泌代谢科住院的DKA 患者65 例，依疾病类型分为DKA 组29 例和DKA 合并COVID-19 组36 例。COVID-19 参照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》。2型糖尿病参照世界卫生组织2020年2 型糖尿病的诊断标准［3］。排除1 型糖尿病、特殊类型糖尿病。本研究患者或家属已签署知情同意书，并经医院伦理委员会审批通过（桂民医伦审通字〔2022〕55号）。

1.2 研究方法 （1）一般资料收集。包括患者就诊时安静状态下的血压、体质量指数（BMI），登记年龄，病程（从糖尿病发病到就诊的时间）。（2）实验室检查资料收集。起病时首诊血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、血尿酸、β-羟丁酸、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、总胆固醇（TC）、肌酐、碳酸氢根（HCO3-）、白细胞计数、淋巴细胞绝对值、血红蛋白、动脉血pH，患者病情稳定时行100 g 馒头餐检测空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（PBG2 h）、空腹C肽、餐后2 h C肽，住院期间血糖达标时（FBG 在4.4～7.0 mmol/L，PBG2 h 在6.1～9.0 mmol/L）胰岛素使用剂量等。抽取禁食8 h后的晨起空腹静脉血30 mL和餐后2 h的静脉血6 mL。应用全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖，采用酶法测定TG、LDL-C、TC。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，2 组间比较用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验，计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较 2 组性别、血压、BMI差异无统计学意义（P＞0.05）；DKA 合并COVID-19组较DKA组年龄高，病程长（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of general data between two groups of patients表1 2组患者一般资料比较

2.2 2 组实验室指标比较 （1）血脂、肝肾功能、尿酸比较。2 组TC、TG、LDL-C、AST、ALT、肌酐、尿酸差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。（2）血常规指标和心肌酶比较。2组血红蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），DKA 合并COVID-19 组较DKA 组CK、CK-MB、白细胞计数增加（P＜0.05），淋巴细胞绝对值降低（P＜0.05），见表3。（3）代谢指标、血糖、C 肽比较。2 组FBG、PBG2 h 差异无统计学意义（P＞0.05），DKA 合并COVID-19 组较DKA 组HbA1c、首诊血糖、β-羟丁酸、住院期间血糖达标时胰岛素使用剂量增加（P＜0.05），空腹C肽、餐后2 h C肽、动脉血pH、HCO3-降低（P＜0.05），见表4。

Tab.2 Comparison of blood lipids,liver and kidney function and uric acid between two groups of patients表2 2组患者血脂、肝肾功能、尿酸比较

Tab.3 Comparison of myocardial enzymes and blood routine indicators between two groups of patients表3 2组患者血常规、心肌酶比较

Tab.4 Comparison of metabolic indexes,blood glucose and C-peptide between two groups of patients表4 2组患者代谢指标、血糖、C肽的比较

3 讨论

DKA 常见于1 型糖尿病或者胰岛功能较差的2型糖尿病患者，是由胰岛素缺乏引起，感染常为其诱发因素，SARS-CoV-2 感染与DKA 的发生相关［4］。DKA 可能是重症COVID-19 预后不良的标志［5］。因此，糖尿病患者感染SARS-Cov-2时，需快速干预以最大限度地降低COVID-19 的并发症，同时降低其传播力［6］。本研究显示，2组患者的收缩压、舒张压、性别、BMI、TC、TG、LDL-C、肝功能、肌酐及尿酸差异均无统计学意义，但2 组肌酐水平整体高于正常水平，可能与患者入院时血糖极高，血液浓缩有关。年龄是导致重症COVID-19及其不良预后的重要风险因素之一。一项单中心研究显示，老年糖尿病患者在感染SARS-Cov-2 后，炎症反应和免疫反应均加重，在高血糖状态下，病原体致病力增强，更易引起严重的酮症酸中毒［7］。本研究显示，DKA 合并COVID-19 组年龄高于DKA 组，推测高龄糖尿病患者感染SARS-CoV-2 更易引起DKA，入院时要密切监测新冠病毒和代谢指标，及时发现病情变化。DKA 合并COVID-19 组比DKA 组总体病程较长，但目前罕见糖尿病病程与COVID-19 的文献报道，推测DKA 合并COVID-19 组患者年龄偏大，病程随着年龄而增长。

一项涉及21例COVID-19患者的国际多中心研究中，3 例并发多灶性淋巴细胞性心肌炎［8］，18 例有间质巨噬细胞浸润，但该研究未观察到心脏巨噬细胞中存在SARS-CoV-2病毒颗粒。在德国一项对39例COVID-19 死亡患者的心脏组织分析显示，其中24 例尸检发现心肌内存在SARS-CoV-2［9］。现有研究尚不能确定SARS-CoV-2引起心肌损伤的潜在机制是由于SARS-CoV-2 诱导的炎症反应，还是病毒直接介导的心肌细胞破坏。本研究发现，DKA 合并COVID-19 组CK、CK-MB 水平较DKA 组更高，提示DKA合并COVID-19常伴有心肌损害。既往研究亦显示，SARS-CoV-2感染时易合并爆发性心肌炎［10］。因此，笔者建议SARS-CoV-2 检测阳性患者入院时应常规行心肌酶谱检查，如条件允许，可使用保护心肌药物。另外，DKA 合并COVID-19 组患者入院时白细胞计数较DKA 组增加，淋巴细胞绝对值更低，这与常规病毒感染不完全相同，常规病毒感染淋巴细胞升高，说明SARS-CoV-2 感染后会引起免疫系统的破坏［11］。

目前有关COVID-19的严重程度与糖尿病的具体关系尚不明确。血管紧张素转换酶2（ACE2）是肾素-血管紧张素系统中的关键酶，它催化血管紧张素Ⅱ转化为血管紧张素。ACE2 在肺和胰腺中高度表达，是SARS-CoV-2 的切入点，病毒进入人体后，病毒复合物被内吞，ACE2 的表达下调［12］。SARSCoV-2 进入胰岛细胞不仅可直接加重β 细胞损伤［13］，还会引起血管紧张素Ⅱ降低，阻碍胰岛素分泌［14］。因此，上述因素的共同作用可能导致患者胰岛β 细胞功能的急剧恶化和促发DKA。本研究显示，DKA 合并COVID-19 组比DKA 组空腹C 肽与餐后2 h C肽降低，推测DKA合并COVID-19患者胰岛细胞功能较差，提示此类患者入院后及时予胰岛素强化降糖治疗，可能有助于恢复胰岛β 细胞功能。DKA 合并COVID-19 组患者在入院时HCO3-及pH值均低于DKA 组，首诊血糖高于DKA 组，表明DKA合并COVID-19 组在入院时酸中毒更明显，代谢紊乱更严重。DKA 合并COVID-19 组HbA1c 比DKA组高，提示长期血糖控制欠佳，身体免疫力差，在感染SARS-CoV-2 后更容易进展为DKA。2 组患者入院后按照糖尿病合并COVID-19 的治疗指导原则［15-16］，予降血糖、纠正电解质及酸碱平衡紊乱等治疗后，2组患者FBG及PBG2 h差异无统计学意义，考虑可能与入院后迅速采取有效措施及时控制病情有关。尽管有关COVID-19期间胰岛素需求数据的研究鲜见报道，但COVID-19 重症患者的胰岛素需求较高已达成共识［17］。此外，伴随使用糖皮质类固醇及机体处于炎症状态，胰岛素抵抗严重，也会影响胰岛素用量［18］。本研究结果亦显示，2 组患者在血糖达标时，DKA 合并COVID-19 组胰岛素使用量明显高于DKA组。

综上所述，DKA 患者合并COVID-19 在老年人群更多见，病程长，起病时首诊血糖、心肌酶及酸碱平衡紊乱严重程度显著高于DKA患者，胰岛细胞功能更差，因机体处于感染状态及皮质类固醇药物的使用，胰岛素使用量更大，COVID-19增加了DKA的风险。因SARS-CoV-2 与DKA 相互作用的具体机制和长期影响尚无定论，对糖尿病患者感染SARSCoV-2 后应严密监测血糖，早期发现患者是否进展为DKA，治疗应更积极，综合救治有利患者早期康复。