高原地区高危产妇胎儿宫内窘迫超声诊断的价值分析

赵永峰，甘国财，王雪，赵旭，马淑梅，李彩琴，张成

高危产妇是指合并妊娠高血压、糖尿病或肝肾功能异常等高危妊娠因素的孕妇，是造成胎儿宫内窘迫（fetal intrauterine distress，FIUD）和围产儿死亡的主要原因［1-2］。青海地区位于寒冷、干燥和低压低氧的青藏高原（平均海拔4 000 m），产妇动脉及肺泡氧分压较平原地区明显降低，增加了胎儿缺氧风险，FIUD 发生率显著升高［3-4］。因此，采取敏感度高的检测方法对FIUD进行早期评估和干预，可有效改善高原地区高危产妇的妊娠结局。彩色多普勒超声可通过测量胎儿大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和脐动脉（umbilical artery，UA）等血管的血流动力学指标，对宫内胎儿缺血缺氧状况进行评估和定量评价，对加强高原地区产前胎儿宫内监护和降低FIUD 发生率具有重要价值［5-6］。目前，相关研究多探讨彩色多普勒超声血流动力学参数在预测胎儿窘迫中的预测价值［7］，但少见应用超声多项指标评估高原地区高危妊娠胎儿宫内安危方面的研究。本研究主要探讨高原地区高危产妇FIUD 的发生情况及彩色多普勒超声预测高原地区高危产妇FIUD 的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年7 月—2022 年6 月于青海大学附属医院和北京大学民航临床医学院（平原）就诊的高危产妇各130例，根据FIUD发生情况分为高原窘迫组47例、高原正常组83例、平原窘迫组31例、平原正常组99例。高危产妇纳入标准：均为单胎妊娠；孕周＞32 周；存在合并妊娠高血压、糖尿病或肝肾功能异常等高危妊娠因素；均顺利完成产前彩色多普勒超声检查，临床病历资料完整。高危产妇排除标准：胎儿为臀位或横位；胎膜早破或已破；伴有脑积水、先天性心脏病等遗传性疾病。4组孕妇年龄、孕周、产次及体质量指数（BMI）差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经青海大学附属医院（LS-2020060）和北京大学民航临床医学院伦理委员会（20200613）批准通过。

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4组一般资料比较（±s）

Tab.1 Comparison of general data between the four groups表1 4组一般资料比较（±s）

均P＞0.05。

组别高原窘迫组高原正常组平原窘迫组平原正常组F n 47 83 31 99年龄/岁28.49±2.01 28.37±1.62 28.94±2.52 28.01±2.42 1.086孕周/周34.26±0.81 33.90±0.96 34.08±1.05 34.11±0.93 1.623产次/次1.58±0.23 1.46±0.19 1.52±0.27 1.49±0.30 2.372 BMI/（kg/m2）24.38±0.65 24.27±0.54 24.45±0.61 24.34±0.73 1.823

1.2 超声检查 于妊娠32 周后，采用GE 公司RM6C-D 型Voluson E10 超声诊断仪，探头频率1.0～7.0 MHz。使用飞利浦C5-2 型HD6 超声诊断仪，频率2～5 MHz，记录参数。（1）MCA血流参数：探头向胎儿颅底部扫查确定双顶径测量平面后移向颅底，将取样容积置于大脑中动脉前1/3 内，启用CDFI 显示多角形基底动脉环（Willis 环），于距Willis 环约1 cm处测量MCA的搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）及收缩期峰值流速/舒张末期流速（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D），测量3 次取平均值。（2）UA血流参数：选取脐带游离端与声束夹角＜30°的节段进行频谱取样及测量，获得脐动脉多普勒频谱波形，测量UA 的RI、PI 及S/D 值，测量3 次取平均值。（3）脑-胎盘比（cerebroplacental ratio，CPR）：CPR=MCA 的搏动指数（MCAPI）/UA的搏动指数（UA-PI），取各参数均值。

1.3 判断标准 （1）FIUD确诊标准［8］。满足下列任意一项：1）产前。出现胎心异常、胎动异常或羊水污染呈草绿色；2）分娩期。胎心率异常，胎心率＞160次/min或＜110次/min；3)新生儿低体质量（＜2 500g）；4）新生儿脐血pH 值＜7；5）Apgar评分≤7分。（2）FIUD严重程度判断标准［9］。以Apgar评分评判FIUD 的严重程度，其中Apgar 评分4～7 分为轻度FIUD，Apgar评分＜4分为重度FIUD。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，多组间比较使用单因素方差分析，组间多重比较采用LSD-t检验。计数资料用例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验；受试者工作特征（ROC）曲线分析CRP、彩色多普勒超声多参数预测高原地区高危产妇FIUD的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高原地区高危产妇FIUD发生情况分析 高原地区高危产妇FIUD 发生率36.15%（47/130）高于平原地区23.85%（31/130），差异有统计学意义（χ2=4.689，P＜0.05），重度FIUD 发生率13.85%（18/130）亦高于平原地区4.62%（6/130），差异有统计学意义（χ2=6.610，P＜0.05）。

2.2 4 组胎儿出生情况比较 与高原窘迫组比较，高原正常组和平原窘迫组的出生孕周和出生体质量增加（P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of fetal birth between the four groups表2 4组胎儿出生情况比较

2.3 4 组胎儿MCA、UA 血流频谱参数水平、CPR 比较 与高原窘迫组比较，高原正常组、平原窘迫组MCA的PI、RI、S/D值和CPR升高，UA的PI、RI和S/D降低（P＜0.05），见表3。

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4组胎儿的MCA、UA血流频谱参数水平比较（±s）

Tab.3 Comparison on blood flow spectrum parameters of MCA and UA between the four groups表3 4组胎儿的MCA、UA血流频谱参数水平比较（±s）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与高原窘迫组比较，b与平原窘迫组比较，P＜0.05。

组别高原窘迫组高原正常组平原窘迫组平原正常组F n MCA UA 47 83 31 99 PI 1.32±0.16 1.72±0.11a 1.54±0.21a 1.91±0.13b 120.608＊＊RI 0.61±0.04 0.72±0.04a 0.84±0.06a 0.92±0.04b 416.610＊＊S/D 4.02±0.65 4.75±0.66a 4.42±0.62a 4.95±0.43b 19.493＊PI 0.94±0.10 0.69±0.04a 0.82±0.10a 0.62±0.04b 166.278＊＊RI 0.68±0.06 0.56±0.04a 0.51±0.03a 0.47±0.05b 120.051＊＊S/D 2.55±0.29 2.10±0.14a 2.30±0.50a 2.04±0.10b 34.559＊＊CPR 1.24±0.36 1.69±0.37a 1.58±0.45a 1.95±0.33b 25.628＊＊

2.4 彩色多普勒超声预测高原地区高危产妇FIUD的价值 以UA中S/D指标诊断FIUD整体性能优势最明显，其中MCA 中RI 指标诊断敏感度最高，CPR诊断特异度最高，见图1、表4。

Fig.1 ROC curves of color Doppler ultrasound for predicting FIUD in high-risk puerperae in plateau areas图1 彩色多普勒超声预测高原地区高危产妇FIUD的ROC曲线

Tab.4 Predictive efficiency of color Doppler ultrasound for FIUD in high-risk puerperae in plateau areas表4 彩色多普勒超声预测高原地区高危产妇FIUD的效能分析结果

3 讨论

FIUD 是多见于妊娠后期胎儿缺氧引起的呼吸循环功能不全综合征，与子宫肌层压力增高引起的绒毛间隙血流暂时性中断有关，严重时可造成胎儿代谢性酸中毒甚至留下永久性脑损伤［10-11］。长期居住于高原地区的人群对缺氧、低气压和高寒环境的适应性较好，但高危孕妇需氧量增高，在高原缺氧环境下出现FIUD 的风险显著升高［12-13］。彩色多普勒超声可通过监测胎儿血管内的血流动力学各参数变化判断胎儿宫内供血情况，是目前临床监测胎儿是否缺氧和预测妊娠结局的简便可靠的影像检查手段［14］。本研究结果显示，青海高原地区高危产妇FIUD 和重度FIUD 发生率均显著高于北京平原地区，表明与平原地区比较，高原地区高危产妇发生FIUD 的风险显著升高。胎儿宫内正常生长发育和分娩均需要足够的氧供，高原地区高危孕妇胎儿长期处于缺氧环境，导致氧储备能力下降，妊娠后期极易因无法耐受缺氧引起FIUD，并随孕周的延长进行性加重，严重时可导致新生儿窒息和死亡，是胎儿围产期死亡和新生儿神经系统后遗症的常见因素［15-16］。本研究结果显示，与高原窘迫组比较，高原正常组和平原窘迫组的出生孕周和出生体质量增加，与张漪等［17-18］研究相似。考虑可能原因为高海拔地区含氧量较低，造成部分孕晚期胎儿氧分下降，高原缺氧对胎盘形态和绒毛结构造成一定影响，使胎盘运转功能下降，导致新生儿孕周缩短和低体质量，对胎儿正常生长发育造成不利影响；同时显著升高了该地区剖宫产率，提示宫内窘迫胎儿因宫内氧气持续不足可能导致宫内死亡或分娩后新生儿窒息、脑瘫或死亡的风险较高，需及时进行产前筛查对症处理后行剖宫产结束妊娠以降低风险。

MCA 血流参数变化反映了胎儿脑循环和心血管对缺氧的适应情况，UA血流参数则反映了胎儿宫内发育情况。正常情况下MCA 血流灌注随胎儿脑成熟不断增加，发生胎儿缺血缺氧时，胎儿血液灌注可因确保大脑等重要脏器的供血出现脑保护效应，表现为MCA 的PI、RI 和S/D 等阻力参数降低。UA血流正常生理下随胎盘组织生长发育呈下降趋势，胎儿呼吸窘迫可增加胎儿-胎盘循环阻力，表现为UA 的PI、RI 和S/D 等血流动力学指标升高。Wu等［19-20］研究发现，与正常孕妇比较，出现妊娠不良结局的高危孕妇MCA的PI、RI、S/D值明显升高，UA的PI、RI、S/D值明显降低。本研究结果亦显示，与高原窘迫组比较，高原正常组、平原窘迫组MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR 升高，UA 的PI、RI 和S/D 降低。考虑可能原因为胎儿缺氧时，MCA 的PI、RI、S/D 值和CPR下降，UA的PI、RI和S/D升高，高原窘迫组的参数较平原窘迫组变化更明显，说明高海拔下胎儿宫内窘迫的程度更严重。ROC 分析结果显示，以UA中S/D 指标诊断FIUD 整体性能优势最明显，其中MCA中RI指标诊断敏感度最高，CPR诊断特异度最高，提示临床将彩色多普勒超声多参数预测高原地区高危产妇FIUD可靠，对于评估宫内窘迫风险和指导临床分娩方式和分娩时机、控制高原地区高危产妇FIUD发生率和促进优生优育具有积极推进作用。

综上所述，与平原地区比较，高原地区高危产妇发生FIUD的风险显著升高，其MCA的PI、RI、S/D值和CPR 降低，UA 的PI、RI 和S/D 升高。UA 的S/D 指标诊断FIUD 整体性能优势最明显，其中MCA 中RI指标诊断敏感度最高，CPR诊断特异度最高，可作为临床筛查FIUD的有效手段。