耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的临床特征及相关危险因素研究

赵 越,黄雅轩,阙熳芳,何婉霞,蔡依含,张莉滟*

(1.南方医科大学附属广东省人民医院/广东省医学科学院 检验科,广东 广州 510080;2.南方医科大学检验与生物技术学院,广东 广州510515;3.广州南方学院云康医学与健康学院,广东 广州510970)

近年来,随着各类抗菌药物的广泛应用,耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(Carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)的检出呈逐年增加趋势,且耐药率维持相对较高水平,严重影响了患者预后,给临床诊疗带来极大挑战[1-3]。CRPA具有复杂的耐药机制,也给医院感染防控带来威胁。因此,探讨CRPA感染的临床特征、相关危险因素及患者预后非常必要。本研究回顾性分析CRPA感染患者的各项临床资料,为及时有效防控CRPA感染提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2020年1月至2022年12月,广东省人民医院分离的CRPA所致感染的患者病例资料60例,定义为CRPA组。采用病例-对照1∶2研究方法,与CRPA组同期住院、病区一致、年龄相近、标本来源相同等为原则,随机收集由碳青霉烯类敏感铜绿假单胞菌(CSPA)所致感染患者资料120例作为对照,定义为CSPA组。

1.2 纳入和排除标准

CRPA与CSPA的判定参照CLSI 2022标准[4]。将首次培养出CRPA或CSPA,并伴有相关感染指征的对象纳入研究范围,剔除重复;研究对象年龄≥18岁。对病例资料不全、病程记录不完整、年龄<18岁、分离出CRPA或CSPA但无感染指征的病例排除。

1.3 方法

回顾性查询CRPA和CSPA组患者以下指标:姓名、性别、年龄、基础疾病、入住病区、住院时间、侵入性操作、抗菌药物应用情况及预后等信息。将两组资料整理进行单因素分析后,再构建多因素logistics回归模型,预测CRPA感染的危险因素。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 患者基本特征

CRPA组的平均年龄为63.37±19.69岁,其中男性45例,女性15例,两项指标与CSPA组相比,均无明显差异(P>0.05)。而CRPA组患者住院时间与CSPA组相比具有统计学差异(P<0.001),见表1。

2.2 标本来源与科室分布

60株CRPA主要来源于下呼吸道分泌物(30株,50.0%)、中段尿(10株,16.7%),伤口分泌物(7株,11.7%)、全血(5株,8.2%)、引流液(4株,6.7%)、组织(4株,6.7%)。科室分布主要以重症监护室(26株,43.3%)、心血管外科(13株,21.7%)为主,并呈散发式存在,烧伤外科、心血管内科、耳鼻喉科、呼吸科、泌尿外科等科室均有分离。

2.3 CRPA感染单因素分析

通过对两组患者的相关临床因素对比发现,患者患有呼吸系统疾病(P=0.020)、消化系统疾病(P=0.031)且既往伴有≥3种疾病(P=0.020),入住过重症监护室(P=0.044),并有过中心静脉插管(P=0.004)、机械通气(P=0.012)等侵入性操作,应用碳青霉烯类(P=0.043)、抗真菌类(P<0.001)、喹诺酮类(P=0.002)、氨基糖苷类(P<0.001)、多黏菌素B(P<0.001)等药物且同时应用过≥3种抗菌药物(P<0.001),可能是导致CRPA感染发生的危险因素,见表2。

表2 CRPA感染的单因素分析

2.4 CRPA感染多因素分析

将上述单因素分析中P<0.05的变量纳入多因素模型,结果显示:患者应用过氨基糖苷类抗菌药物(OR=0.339,95%CI:0.146～0.790,P=0.012)与≥3种抗菌药物的应用(OR=0.247,95%CI:0.068～0.898,P=0.034)可能是导致CRPA感染发生的重要危险因素,见表3。

表3 CRPA感染的多因素分析

2.5 患者预后情况

CRPA组患者好转有47例,死亡13例;CSPA组好转有112例,死亡8例。CRPA组患者死亡率要高于CSPA组(P=0.003),见表4。

表4 两组患者预后情况比较[n(%)]

3 讨论

铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa,PA)具有较强抵抗力,在湿热等环境下可长期存在,且易变异导致耐药发生,但不易导致健康个体感染[5]。根据2020年全国细菌耐药监测数据显示:PA对碳青霉烯类药物的全国平均耐药率已达到18.3%,且不同地域间的耐药率有显著差距[6]。因此,高度关注PA对碳青霉烯类药物的耐药性变迁具有重要意义。本研究旨在探讨CRPA感染的临床特征、感染危险因素及患者预后,以提升对其防控能力。

研究中60株CRPA的来源主要集中于下呼吸道分泌物,分布于重症监护室,与文献报道相一致[7-9]。CRPA在呼吸道检出率高,可能由于呼吸道潮湿且与外界环境相通,相较于其他部位更易引发感染。其次患者自身因存在机械通气与气管插管等治疗,给呼吸道造成一定损伤,使其保护防御功能下降。因此,临床在治疗过程中,应注重手卫生,严格无菌操作,做好对医疗器械的消毒灭菌。重症监护室患者通常伴多种基础疾病且病情危重,抗菌药物应用种类多且量大,导致其CRPA分离率高于其他科室。另外,CRPA散在分布于院内多个科室,应随时做好防控,对病区感染监测情况需引起高度重视,采取积极措施避免CRPA的交叉传播。

通过对CRPA与CSPA两组病史资料相比发现,可能导致CRPA感染发生的危险因素有多种,包括患者患有呼吸和消化系统疾病、既往伴有≥3种疾病、入住过重症监护室,中心静脉插管、机械通气等侵入性操作,应用过碳青霉烯类、抗真菌类、喹诺酮类、氨基糖苷类、多黏菌素B药物,且同时应用过≥3种抗菌药物等。CRPA组患者≥3种疾病的占比超过半数,表明患者机体情况复杂,免疫防御功能降低,致CRPA感染几率增加。CRPA组侵入性操作情况高于CSPA组,有研究表明,在执行侵入性操作的过程中,所处环境可能存在一定量病原菌,患者在此环境中暴露将增加感染机会,另操作次数也与耐药菌感染呈线性关系[10]。为此,在非必要情况下尽量减少侵入性操作次数,同时要加强对执行部位的护理。在CRPA组中,绝大多数患者具有多药联用的情况,而病原菌的耐药性与抗菌药物间存在关联,这将极易加速耐药菌株的形成[11-13]。因此,临床在抗感染的过程中,需充分结合病原学检测结果及用药指南,合理选药,减少经验性用药。

多因素回归分析显示:患者应用过氨基糖苷类药物和≥3种抗菌药物的应用可能是导致CRPA感染发生的重要危险因素。氨基糖苷类药物常治疗由革兰阴性需氧菌所引发的重度感染。有研究显示,EDTA联合氨基糖苷类药物对PA有抗菌疗效,这是由于在EDTA的作用下,Mg2+、Ca2+可从菌体内部被移除,进而使得药物进入菌体,达到抗菌效果[14]。因此,氨基糖苷类药物在抗PA感染治疗中备受青睐,然而另一方面也提高了患者CRPA感染的风险,这可能与用药频率和药物剂量应用不规范有关,也与多种药物同时应用,诱导出现耐药株相关。另外,与CSPA组相比,CRPA感染对患者临床预后造成很大影响。因此,提高药物监管力度,科学规范用药和采取积极措施改善患者预后仍是一项重要任务[15-16]。

综上所述,CRPA感染影响患者预后,应提升对CRPA的防控能力,并加强对各类抗菌药物的管理,定期做好环境卫生学监测,以减少CRPA感染的发生与流行。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者简介：赵越(1987-),男,医学硕士,主管技师,研究方向:病原菌耐药机制研究。