《金匮要略》温经汤加味治疗冲任虚寒型原发性痛经的临床观察*

郭洪芳,赵惠芬,彭精娟△

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550000;2,遵义市中医院,贵州 遵义 563000)

痛经又名“经行腹痛”,中医学将其定义为女子经期或行经前后出现的周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛难忍,并伴有恶心呕吐,头昏厥逆[1]。西医学则将痛经分为两种,包括原发性痛经和继发性痛经。其中原发性痛经(primary dysmenorrhea,PD)是西医学的概念,是指通过妇科检查或妇科B超已排除生殖器官器质性病变的痛经,是妇科常见病、多发病,最常见于青春期女性,对其生活、工作产生诸多不良影响[2]。中医学者遵循“辨证论治”原则,不断深入研究中医药治疗痛经的方法,取得较好疗效,显示出了中医药治疗痛经的巨大优势[3-4],其中《金匮》温经汤由吴茱萸、桂枝、阿胶、川芎、半夏、麦冬、丹皮、白芍、干姜、党参、当归、甘草组成,有温经止痛、养血活血之功效。常用于治疗月经不调、痛经、崩漏等病,是妇科常用方剂。导师致力临床二十多年,擅于中西医结合治疗妇科疾病,在临证时发现,纯虚痛经者少见,虚实夹杂者居多,而金匮温经汤兼顾虚、实、寒、热,可同时治疗冲任虚寒夹寒凝血瘀型PD。本研究将治疗组与对照组进行比较,分析金匮温经汤临床疗效,为更多痛经患者带去福音。本研究已通过伦理委员会批准,患者知情并自愿受试。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月—2022年10月本院妇科门诊属冲任虚寒型原发性痛经患者80例,按随机分为2组,治疗组38例,因依从性及意外怀孕脱落两例,年龄14～32岁,平均年龄(21.87±4.212)岁,其中中度痛经20例,重度3例;对照组36例,因疗程不足及失联等脱落四例,年龄16～31岁,平均年龄(23.64±4.148)岁,中度痛经23例,重度4例;2组一般资料特征基本一致(P>0.05),表明具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照“十三五”国家级规划教材《妇产科学》[5]中痛经相关内容拟定。

1.2.2 中医诊断标准 按照《中医妇科学》[6]和《中医病证诊断疗效标准》[7]制定。

1.3 纳入标准 (1)符合痛经的疾病诊断标准。(2)符合痛经冲任虚寒型证候诊断标准。(3)年龄:12-30岁。(4)月经周期规律,经期在3-7 d之间。(5)有连续3个月以上的痛经病史。(6)患者知情同意,自愿受试并签署知情同意书。(7)治疗期间不加服任何止痛药物、不得加用其它治疗措施,并且接受连续治疗满3个月经周期。

1.4 排除标准 (1)患有严重心、脑血管、肝、肾及造血系统等疾病者。(2)精神病等不能合作的患者。(3)严重过敏体质者,治疗期间出现中药及西药过敏者。(4)备孕、妊娠或哺乳期患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组 予《金匮》温经汤加味治疗,基础方:吴茱萸5 g,阿胶10 g,半夏10 g,川芎15 g,桂枝10 g,麦冬12 g,白芍20 g,丹皮10 g,干姜10 g,党参10 g,当归20 g,甘草6 g。加减治疗:若伴腰酸痛者,加巴戟天、续断;若伴小腹胀者,加香附、枳壳、香附;若恶心呕吐者,加沉香;若伴腹泻者,加山药、茯苓、砂仁。采用颗粒剂型,100 mL水冲服早中晚各1次,经后期开始服用,3周为1疗程,连服3个月经周期。

1.5.2 对照组 予布洛芬缓释胶囊口服,每次0.3 g,2次/d,经期第1 d开始服用,直至经净,连服3个月经周期。

1.6 观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]制定,评估中医证候评分,包括经期小腹疼痛,分为轻中重度,分别为3、6、9分;经期小腹疼痛持续时间,分为轻中重度,分别为2、4、6分;月经量少、经色、肢冷、畏寒分为轻中重度,分别为1、2、3分;冷汗淋漓、乏力、恶心呕吐为1分,无症状为0分。即积分越高,痛经程度越重。痛经程度分级标准:轻度:8分≤积分≤16分;中度:16分<积分<26分;重度:积分≥26分。

1.7 疗效标准 计算公式:疗效指数(n)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈:治疗3个月经周期后,n≥95%;显效:治疗3个月经周期后,70%

2 结果

2.1 2组中医证候评分比较 规律连续服药3个月后,治疗组中医证候各项评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医证候评分比较分)

2.2 2组临床疗效比较 见表2。

表2 2组临床疗效比较

3 讨论

祖国医学认为,痛经的病位在冲任、胞宫,主要病因病机从脏腑经络论:冲脉是“十二经脉之海”和“血海”,任脉是“阴脉之海”,经血的产生和正常运行有赖于冲任二脉合力协作,冲脉提供了经血产生的源头,任脉则是经血产生的物质基础。冲任不通,则经络、经气运行失畅,冲任失养则影响胞宫气血的充盈,则会产生经行腹痛。从脏腑八纲论:主要病因病机为气滞、湿热、风寒湿盛、肝郁气滞、寒凝血瘀等,使经血受阻,脉络痹阻,致胞室气血运行失畅,“不通则痛”。由于肝脾肾亏虚、气血虚弱致冲任、胞室失于濡养,无力推动气血运行,“不荣则痛”[9-10]。温经汤首见于《金匮要略·妇人杂病篇》,其完整体现了仲景所创的“温经”法[11],被后世称为妇科之祖方。此方是为治疗冲任虚寒夹瘀之崩漏,此方集温、散、润、养于一身,阴阳兼顾,虚实并治,温经养血而不留瘀血,活血散寒而不伤正气[12],符合痛经之病机。因此,运用金匮温经汤加减治疗冲任虚寒型PD患者在临床中取得明显成果,正如清代陈修园言:“《金匮》温经汤一方,无论阴阳虚实、闭塞崩漏、老少,善用之无不应手取效”。

上述研究表明,金匮温经汤治愈率、显效率及总有效率均明显高于布洛芬(P<0.05),有效率方面2组相差不大,说明温经汤能减轻经行腹痛的疼痛程度,可广泛改善痛经伴随的一系列症状,布洛芬治疗痛经也有效,但相对较差。本方以吴茱萸、桂枝为君,温经散寒止痛,通利血脉;臣以当归、川芎、牡丹皮养血调经,活血祛瘀,清血分之热;白芍、麦冬、阿胶养血柔肝,敛阴润燥,还可制约君药之燥性;佐以党参、甘草调补中气,干姜、半夏和胃降逆,甘草调和诸药为使,全方配伍共奏温经止痛,养血活血之功。按“急则治其标”原则,金匮温经汤能在痛经发作时迅速止痛,其一白芍具有缓急止痛之效,量大力专,白芍在本方中居不可或缺的地位。其二,当归具有养血调经之功,是妇科调经常用药,现代药理学研究表明,当归能解痉、控制炎症、调控能量代谢等作用,是当归治疗PD的可能机制[13];其三,吴茱萸首载于《神农本草经》,根据现代药理研究表明,其主要有效成分生物碱类可以通过受体机制调节子宫平滑肌,改善子宫血流灌注,缓解疼痛[14],由此吴茱萸在其中发挥重要作用。据“缓则治其本”原则,金匮温经汤有虚实并存、寒热错杂之病证,重在调和,以温为主,温中寓养,温中寓通,标本兼治,气血双补,寒热并用,相反相成,全方使冲任得温,寒凝瘀血得散,则疼痛自止。

原发性痛经的发病机制并不完全清楚,目前发现多物质参与相互作用,包括PGs,OT,E2,AVP等。其中研究最多的是PGs,有研究表明,痛经程度越重,经血中的PGF2α含量越高,PGF2α引起子宫平滑肌不规则收缩,从而引起疼痛[15-16]。同时也不能忽视营养、遗传、精神、心理因素,各因素引起子宫平滑肌收缩,引起经行疼痛[17]。治疗上常用布洛芬对症止痛,布洛芬属于非甾体抗炎药(NSAIDs),通过抑制前列腺素的合成,使疼痛减轻,是治疗痛经中最常用的药物。本研究对比治愈率可以看出,,布洛芬只能暂时缓解痛经症状,但至下一周期未服用止痛药则症状仍存在,说明西药在治疗痛经中的局限性,即远期疗效欠佳。与此同时存在的是长期服用止痛药的患者,会诱发消化道溃疡的发作,表现为上腹部隐痛、恶心呕吐等[18];在临床中也有不少发现患者经过长时间口服止痛药,让机体产生了耐药性,常量已无法达到止痛效果。相反,此温经汤治疗经行疼痛时不仅可改善痛经症状,同时可维持较平稳的治疗效果。温经汤通过纠正患者体质来纠正疾病的偏性,进一步突出了中医药的治疗优势。

综上所述,金匮温经汤以其独特的特点在治疗痛经中取得显著疗效。但本研究中存在不足:(1)并未设随访,本研究中并未说明随访及随访时间长短,故金匮温经汤治疗痛经是否有复发的病例存在待研究;(2)病程的长短是否对疗效有影响,需进一步研究;(3)中药颗粒剂口感差,是否可以考虑蜜丸长期稳定服用。本研究启示今后使用中医药治疗疾病应更加安全、有效,也为中医药治疗疾病丰富了理论,提供了更多科学证据。