CD4+T 淋巴细胞低下的艾滋病并发肺结核CT 影像特点分析

程 晰，任 荣（通信作者），周碧霞，姚文妍

（苏州大学附属传染病医院<苏州市第五人民医院>放射科 江苏 苏州 215000）

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染所致，HIV 病毒侵犯机体的免疫系统使免疫功能受损，主要表现为CD4+T 淋巴细胞不断减少，易并发各种机会性感染或肿瘤等疾病[1]。艾滋病患者CD4+T 淋巴细胞水平的高低严重影响其病情的发展及预后[2]。结核病是AIDS 患者最常见的机会性感染之一，也是AIDS/HIV 感染患者死亡的主要原因之一。结核菌与HIV 之间关系复杂，均对艾滋病并发肺结核的病情进展起着促进作用。而艾滋病并发肺结核感染的诊断较为困难，临床表现不典型，病情亦更复杂[3]。因此本文对CD4+T 淋巴细胞计数低于200 个/μL 的艾滋病并发肺结核与HIV 阴性肺结核患者的CT 征象进行对比分析，以提高对该疾病的早期诊断能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集苏州大学附属传染病医2015 年4 月—2022 年12 月确诊的51 例艾滋病并发肺结核CD4+T 淋巴细胞低下的患者为研究组，另选取同期收治的51 例痰涂阳性的HIV 阴性肺结核患者为对照组。研究组中男性47 例（92.2%），女性4 例（7.8%），平均年龄（40.5±12.4） 岁；对照组中男性42 例（82.4%），女性9 例（17.6%），平均年龄（38.8±12.7）岁。两组患者性别比例及年龄差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①艾滋病患者按中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组、中国疾病预防与控制中心制定的《中国艾滋病诊疗指南（2021 年版）》的诊断标准：HIV 抗体筛查试验阳性和HIV 补充试验阳性者[1]；②肺结核患者按中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的《肺结核诊断标准（WS 288-2017）》纳入[4]；③ 患者均签署知情同意书。排除标准：①年龄小于18 岁；②孕妇、严重精神病或神经疾病患者；③并发呼吸系统其他疾病，如尘肺、肿瘤、支气管扩张等；④经过糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；⑤放疗、化、疗、糖尿病等影响免疫系统疾病；⑥资料或数据缺失者。

1.2 方法

仪器使用GE Discovery CT750 HD 64 排宝石能谱CT机或GE Bright Speed 16 排螺旋CT 机，在患者充分吸气后屏气状态下进行扫描，扫描范围从肺尖至两侧膈面水平，同时进行相应的冠、矢状面重建。扫描参数：管电压120 kV，自动管电流，层厚5 mm，层间隔5 mm，螺距0.938:1，肺窗窗宽1 400 HU，窗位-600 HU，纵隔窗窗宽350 HU，窗位40 HU。所有影像资料由3 位高年资放射诊断医师以相同标准进行评估，如有不同意见，共同协商。

CD4+T 淋巴细胞计数采集同期检查的血常规与流式细胞检测结果，按以下公式换算：CD4+T 淋巴细胞计数=淋巴细胞绝对值×CD4+T 细胞百分比×1000。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位及范围

研究组两肺各叶均受累的发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组上叶尖后段、上叶前段、左肺舌段、下叶背段、下叶基底段的病灶发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病变右肺中叶、同时累及上叶尖后段及下叶背段的分布差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者病灶分布及范围分类对比[n（%）]

2.2 病变CT 征象及结核类型

研究组中片状、斑片状、结节、条索、支气管扩张、多发空洞、钙化的发生率均低于对照组（P＜0.05）；粟粒样结节、心包积液、纵隔淋巴结肿大的发生率均高于对照组（P＜0.05）；两组胸腔积液的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者病灶形态及肺结核CT 分型分类对比[n（%）]

研究组中血行播散型肺结核、纵隔淋巴结结核及肺外结核的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组中继发性肺结核的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 CD4+T 淋巴细胞计数

研究组CD4+T 淋巴细胞计数在1 ～173 个/μL 之间，平均（59.5±46.9）个/μL；对照组CD4+T 淋巴细胞计数在204 ～1019 个/μL 之间，平均（469.4±187.9） 个 / μL，两组差异有统计学意义（t=15.111，P＜0.001）。

3 讨论

目前，艾滋病并发肺结核的发病率呈逐年上升的趋势[5]，结核病现已成为AIDS 患者死亡的主要原因。HIV病毒主要侵犯人体的CD4+T 淋巴细胞，而CD4+T 淋巴细胞是人体免疫反应的核心细胞，其计数水平可以反映艾滋病患者的总体细胞免疫应答能力，故CD4+T 淋巴细胞水平的变化可直接影响艾滋病并发结核的发生、发展及转归过程[2]。CD4+T 淋巴细胞水平低下的艾滋病并发肺结核患者的临床表现不典型，诊断相对困难，因此尽早进行影像学诊断尤为重要。

艾滋病患者并发肺结核的胸部影像表现多样，其与免疫系统受损的程度（即CD4+T 淋巴细胞水平）密切相关。免疫系统在HIV 感染的早期阶段未受到明显破坏，CD4+T淋巴细胞水平相对较高，其胸部表现与普通肺结核差异不大，当CD4+T 淋巴细胞水平明显下降时，胸部影像表现变得不典型[6]。本研究中两组的CD4+T 淋巴细胞计数及胸部CT 特征差异均有统计学意义，提示CD4+T 淋巴细胞水平在艾滋病并发肺结核病变的发展变化中扮演了关键角色。

由于本研究中艾滋病患者的CD4+T 淋巴细胞水平普遍较低，其胸部CT 表现较HIV 阴性肺结核患者存在诸多差异：①病变累及范围广，表现多样，无明显特定部位，以两肺各叶均受累的弥漫性病变较多为特点；②片状、斑片状、结节状影的发生较少见；③支气管扩张、条索及钙化等征象明显较少；④多发空洞的发生也较少；⑤ 心包积液的发生较多；⑥粟粒样结节、纵隔淋巴结肿大较常见；⑦艾滋病并发肺结核的血行播散型肺结核、纵隔淋巴结结核及肺外结核发生比率明显增高。既往研究报道HIV 阴性肺结核患者免疫力相对完备，感染结核后病灶常局限于好发肺段，但艾滋病并发肺结核患者CD4+T 淋巴细胞水平低下、全身免疫缺陷，结核病灶往往难以局限于某处，常累及多肺叶、多肺段[6]。本研究组两肺各叶受累的弥漫性病变较多，体现了上述特点。本研究显示片状、斑片状、结节状影发生较少见，与黎瑜等[7]的研究相仿，而与舒伟强、莫胜林等[8-9]的研究不同。本研究认为，这可能跟各研究的图像判断标准及病程发展的阶段有关。由于HIV 阴性肺结核患者机体免疫功能相对完善，病灶可纤维化、钙化自愈，而艾滋病患者免疫功能低下，对结核菌的杀伤力也降低，组织自愈更加困难[8-9]，因此研究组中支气管扩张、条索及钙化等慢性征象发生较少。研究组中多发空洞的发生较少，笔者考虑由于巨噬细胞对结核分枝杆菌生长的抑制能力减低，减轻了变态反应，抑制了肺组织形成干酪样坏死，导致空洞形成较少，与文献研究结果一致[9]。另本研究显示心包积液发生较多，与文献报道相仿[7,10]，考虑纵隔淋巴结与心包关系密切，淋巴结结核容易累及心包，浆膜渗出增多而导致心包积液。而本研究中两组胸腔积液发生率无差异，与部分相关报道中的艾滋病并发肺结核胸腔积液的发生率较高有所不符[7-10]。笔者认为这可能与不同研究中的样本量、样本的组成及研究对象免疫水平不同有关，还需进一步探究。

相关文献提示在HIV 感染早期CD4+T 细胞下降不明显，CT 表现类似HIV 阴性肺结核。HIV 感染后期，CD4+T 细胞明显减少，结核菌易在体内大量繁殖播散，更易并发肺外结核[7]。本研究组的肺外结核发生率明显高于对照组，验证了上述观点。而两组继发性肺结核的发生率无明显差异，考虑继发性肺结核的发生率可能与CD4+T 淋巴细胞计数无明显相关性，与既往薛明等[11]研究结果一致。随着CD4+T 淋巴细胞水平不断下降，机体免疫功能减弱，导致结核菌更易向肺内、血行及淋巴系统播散，因此CD4+T 淋巴细胞水平低下的AIDS 患者更易并发血行播散型肺结核及纵隔淋巴结结核，同时粟粒样结节及纵隔淋巴结肿大也更为常见。

综上所述，相对于HIV 阴性肺结核，CD4+T 淋巴细胞低下的AIDS 并发肺结核的血行播散型肺结核、纵隔淋巴结结核及肺外结核发生比率明显增高，病变累及范围广，呈多肺叶肺段分布、多形态并存，以粟粒样结节、心包积液、纵隔淋巴结肿大发生率高为特点。临床工作中医生需高度警惕上述征象，对该疾病的早期诊断及鉴别诊断具有积极意义。