住院老年糖尿病患者运动功能与衰弱的关系

赵海燕 郑玉珍 张国琴

(1石河子大学医学院护理系,新疆 石河子 832003;2成都市第二人民医院;3新疆克拉玛依市中心医院)

糖尿病位居世界第3,老年糖尿病高发病率、高病死率和高并发症率给社会经济带来沉重负担〔1〕。慢病的发展促进了衰老的相关研究,提出衰弱的概念。衰弱最早在20世纪60年代末被提出,但至今仍没有一个标准的定义,目前国内外专家普遍认同衰弱的核心是指老年人生理储备下降及抗应激能力减退,外界较小刺激即可引起临床事件的发生〔2〕。研究表明,衰弱使老年糖尿病人群胰岛素抵抗增加、血糖水平升高、糖尿病患病风险增加〔3〕,而罹患糖尿病可加速老化进程,促进衰弱的发生〔4〕。由此可见,衰弱与糖尿病互相影响。在糖尿病健康管理中,运动起着举足轻重的作用,而运动功能是否会影响患者衰弱的发生发展,目前没有充足的理论依据。因此,本研究旨在探讨住院老年糖尿病患者运动功能与衰弱的关系,以期为临床医护人员对住院老年糖尿病衰弱患者提供个体化护理方案提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用方便抽样法,抽取2017年11月至2018年5月在新疆克拉玛依市中心医院老年科、内分泌科住院的老年糖尿病患者。纳入标准:①年龄≥60岁;②根据世界卫生组织(1999)标准确诊为2型糖尿病;③同意参加本研究并签署知情同意书。排除标准:①糖尿病急性并发症、近3个月内发生急性脑梗死、脑出血或心肌梗死;②严重躯体功能障碍、重症感染期间;③严重交流障碍、认知功能障碍等。共发放问卷255份,回收253份,有效回收率99.2%。

1.2一般情况调查表 自行设计问卷,主要包括病人性别、年龄、文化程度、民族、婚姻状况、支付方式、体质量指数(BMI)、多重用药、糖尿病并发症、糖化血红蛋白(HbA1c)、尿微量蛋白。

1.3老年人运动功能量表(GLFS) 2012年,日本Seichi 等〔5〕与日本骨科协会专家开发了GLFS,用于早期评价老年人运动障碍综合征。量表总共25个条目,包括疼痛(4个条目)、日常生活活动(16个条目)、社会活动(3个条目)、精神健康状态(2个条目),根据近1个月的身体情况回答问题。采用Likert 5级评分,分别为没有困难、轻度困难、中度困难、比较困难、非常困难,每个条目0～4分,总分为0～100分,得分越高代表运动功能越差;规定≥16分为运动障碍综合征。日文版量表内部一致性Cronbach α为0.961。2016年,由张宁等〔6〕将日文版GLFS引入并翻译调整后,中文版GLFS量表的内部一致性Cronbach α为0.927。

1.4衰弱表型(FP)量表 FP量表是2001年,Fried等〔7〕在“衰弱循环理论”基础上建立的,可用于社区及住院老人衰弱风险评估及评价。内容包括5个项目:①不明原因体质量减轻;②自述疲乏;③体力活动减少;④行走速度下降;⑤握力降低。量表总分为5分,符合一项衰弱指标则计1分,0分为无衰弱,1～2分为衰弱前期,3～5分为衰弱。目前FP是衰弱评估使用最广泛的量表,已被多个国家和地区使用,具有较好的信效度。

1.5资料收集 资料收集包括现场问卷调查及身体测量。研究小组共4人,采用统一指导语,向符合纳入标准、愿意配合调查的患者发放调查问卷。患者自行填写,因视力、文化水平等限制无法填写者,由调查员按统一方式向其复述问卷内容并如实记录。身体测量指标由主要研究者统一测试。对回答不清楚或不完整的问卷由主要研究者从护理电子病历中获取资料以完善问卷。问卷调查于患者入院3 d内完成。

1.6统计学方法 采用 EpiData3.1建立数据库,数据录入采用双录入形式。利用SPSS17.0统计学软件,非正态分布计量资料采取M(Q1,Q3)表示,组间比较选择秩和检验;计数资料采用χ2检验。Logistic回归用于分析住院老年糖尿病患者衰弱的影响因素,选择OR>1的指标做住院老年糖尿病患者衰弱危险因素的风险判断效能分析,绘制受试者工作特征(ROC)曲线。

2 结 果

2.1住院老年糖尿病患者一般资料单因素分析 住院老年糖尿病患者中,年龄60～88岁,中位年龄67(62,74)岁。运动功能得分7(1,23)分,其中性别、年龄、文化程度、婚姻、支付方式、吸烟史、饮酒史、BMI、糖尿病并发症、HbA1c和运动功能得分在无衰弱、衰弱前期和衰弱期3个衰弱程度之间差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同衰弱程度患者一般资料单因素分析〔n(%)〕

2.2住院老年糖尿病患者衰弱的影响因素无序多分类Logistic回归分析 以衰弱程度为因变量,将性别(男=1,女=2)、年龄、婚姻(离异/丧偶=1,已婚=2)、支付方式(非职工医保=1,职工医保=2)、吸烟史(有=1,无=2)、饮酒史(有=1,无=2)、BMI(≥28.0 kg/m2=1,24.0～27.9 kg/m2=2,≤23.9 kg/m2=3)、糖尿病并发症(有=1,无=2)、HbA1c、运动功能得分等单因素分析有意义的自变量纳入回归方程,模型检验结果显示,模型具有统计学意义(χ2=191.597,P<0.001)。OR>1代表危险因素,结果显示年龄越大、HbA1c越高、运动功能得分越高是住院老年糖尿病患者衰弱期的显著危险因素(P<0.05),见表2。

表2 住院老年糖尿病患者衰弱影响因素的无序多分类Logistic回归分析及风险诊断效能

2.3住院老年糖尿病患者衰弱的风险诊断效能 选取无序多分类Logistic回归分析结果中OR>1的连续性自变量做ROC曲线分析,结果显示运动功能得分曲线下面积(AUC)最高。见表2、图1。

图1 各指标对住院老年糖尿病患者衰弱风险ROC曲线

3 讨 论

Liccini等〔8〕对住院老年糖尿病患者进行6个月的跟踪随访,研究结果显示衰弱前期为38.9%,衰弱期为28.8%。Tang等〔9〕对65岁及以上的北京老年糖尿病患者的衰弱评估中,衰弱的发生率为32%～48%。这与本研究结果较一致。Li等〔10〕对四川大学华西医院老年医学中心146例住院糖尿病老人进行了衰弱筛查结果显示,老年住院糖尿病患者中衰弱患病率为15.1%,衰弱前期患病率为37.7%。这与本研究结果差距较大。可能由于地域差异导致的气候条件、饮食习惯不同等有关。新疆冬季天气严寒,户外活动受到很大限制,且新疆是多民族聚集地区,居民多偏爱牛羊肉等高热量高脂肪食物,患者从运动、饮食上未能得到很好的控制,导致血糖控制欠佳,可能是促进当地糖尿病患者衰弱发生发展的因素。

本研究无序多分类Logistic回归分析结果显示,年龄是老年糖尿病患者衰弱发生的危险因素。患者年龄越大,衰弱发生率越大,这与Calvani等〔11〕的研究结果一致。老年糖尿病患者随着年龄的增长,病程延长,糖尿病神经病变等严重并发症可导致患者远端骨骼肌肌肉萎缩和软弱,出现骨骼肌减少症,而骨骼肌减少症在衰弱的发生中起重要作用〔12〕。同时增龄过程中胰岛素抵抗增加、慢性轻度炎症状态、胰岛素样生长因子-1 缺乏、脂代谢异常等也被用于解释衰弱〔13〕。加之年龄增大,并发其他疾病的风险增加,多病共存使得身体各器官功能受损,对外界的有害刺激应对能力下降,因此发生衰弱的风险增大。然而老年人的年龄并不是衡量机体功能下降的精准指标,个体在健康状况上存在异质性〔14〕,Schuurmans等〔15〕比较了生物学年龄和衰弱对于健康自我管理能力的预测,结果显示,衰弱与健康自我管理能力的相关性明显强于生物学年龄。因此,对于老年人的评估,将衰弱纳入评估指标比单独生物学年龄筛查效果更好。HbA1c反映患者近8～12 w总的血糖水平,并与血糖升高的程度相关,即HbA1c偏高,说明患者在过去的8～12 w内血糖水平处于偏高状态。有研究显示〔16〕,由高血糖引起的肌少症在衰弱的发生中起重要作用。此外,伴随着HbA1c的升高,糖尿病患者的各种组织器官也会发生硬化和衰老〔17〕,促进衰弱的发生发展。2018年美国糖尿病学会标准对老年糖尿病管理的推荐,对健康状况良好,较少伴有慢性疾病,功能和认知完整的老年人,应该设定较低的血糖目标(HbA1c<7.5%),而多种并存的慢性病,认知障碍或功能较差的老年人,应设定较宽松的血糖目标(HbA1c<8.5%),强调了老年人个体化药物治疗的重要性,避免过度治疗,建议简化复杂的治疗方案以降低低血糖风险。

运动功能障碍是指患者因为运动受限而需要照护的或者是在将来可能存在需要照护的风险状态。对于糖尿病患者,运动是有效降低血糖的保障。运动可改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢及改善炎症反应等途径达到降低血糖的作用,大强度运动对增加胰岛素敏感性更为有效〔18〕。而运动障碍综合征患者因运动关节、脊柱疼痛变形和下肢疼痛麻木等因素,导致活动受限,平衡能力减弱及步伐缓慢,从而影响患者运动锻炼的成效,导致患者血糖不能很好地控制,加速了衰弱的进程。衰弱是介于健康与失能的中间过程,通过早期衰弱筛查,可评估患者运动功能,从而识别运动功能障碍的患者,护士可根据患者疼痛部位、日常生活活动能力、社会活动情况、精神健康状态等制定适宜的运动方案帮助患者实现血糖达标。必要时应邀请骨科、康复运动科、营养科及心理科等多学科团队合作,制定相应的治疗护理方案,使肢体功能保存最佳状态,以最大限度地降低致残率,从而保证患者生活质量。

综上,年龄≥68.5岁,HbA1c≥8.15%,运动功能得分≥7.5分是住院老年糖尿病患者的危险因素。因此建议将衰弱筛查纳入患者入院评估中,从而早期识别老年糖尿病患者衰弱症状,通过制定个体化的治疗方案,适宜的运动锻炼方式、合理饮食调整等相应措施,可能会逆转衰弱前期状态或减慢衰弱不良进程,从而减缓糖尿病发展病程,保证患者生活质量。