肝脏假性淋巴瘤影像误诊一例报告

周 怡 田 螺 周 鹏 芦 丹 胡艳丽 陈贝阳 甘红波 乔大发

湖北省襄阳市联勤保障部队第九九一医院放射诊断科 (湖北 襄阳 441000)

1 病例资料

患者女，39岁。因“间断腹胀20余天”入院。患者于20余天前出现间断性腹胀，无恶心、呕吐，无畏寒、发热。体格检查：腹部外形正常，腹部触诊未见明显异常。实验室检查：总胆红素26.4μmol/L、直接胆红素10.2μmol/L、HBV DNA2.38E+03；大三阳。上腹部MR检查，采用GE Discoverry MR750 3.0设备，选用肝胆特异性MRI对比剂(普美显)增强，影像学表现示：肝左叶(S4段)下缘可见一类圆形异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI呈略高信号，边界较清楚，直径约1.3cm，动态增强早期见病灶呈快进快出强化，肝胆期呈明显低信号，DWI弥散受限。诊断为：肝左叶(S4段)异常信号灶，考虑小肝癌可能。

MR平扫：肝左叶病灶(箭头)，图1A T2WI呈类圆形高信号，信号均匀；图1B T1WI呈低信号；图1C DWI弥散受限。MR普美显增强扫描：图1D 动脉期明显强化；图1E 门静脉期强化程度明显减低，轻度环形强化；图1F 肝胆期呈低信号。图1G HE染色，10倍光镜下所见。

患者入院后行：腹腔镜下肝叶切除术。术后送检肝脏取材制片，肝被膜下见1cm×1cm×0.8cm灰白结节，镜下见为淋巴组织增生。其内见多个淋巴滤泡形成，生发中心扩张，滤泡间上皮样组织细胞、淋巴细胞、浆细胞及单核样细胞样细胞混杂存在，局灶单核样细胞成片增生。术后病检结果:(肝脏)淋巴组织反应性增生，周围肝组织呈结节性肝硬化改变(分级分期：C2S4)。

免疫组化染色CD3及CD20示Ⅰ及B细胞分布相对规则，CD21示淋巴滤泡FDC网完整致密，IgD示套区结构存在。生发中心CD10(+),BCL2(-),Ki67(高增殖)：滤泡间区CD68示上皮样组织细胞丰言，S100(-),Kappa及lambda示浆细胞呈多克隆性，部分细胞CD30阳性，D2-40示无明显淋巴窦结构，PCK显示周边少量残留上皮无明显淋巴上皮病变，LNP1局灶增生的核样细胞：CD20(+)，CD3(-),CD43(-),Cyclin D1(-)，BCL2(-)，CD10(-)，CD21(-),Ki67(低增殖)。原位杂交检测EBV：EBER(个别淋巴滤泡生发中心少量细胞阳性，热点区域50/HPF) IC 基因重排未检出克隆性条带。

2 讨论

假性淋巴瘤是一种反应性淋巴样组织增生。是极为罕见的良性病变，术前诊断相对困难。此病首先在肺中发现，1963年Saltzstein对其组织学特征进行定义，而位于肝脏是由Snover[1]于1981年首次报道。目前发病机制仍不是很明确。有学者认为本病是不同于炎性假瘤的一种独立性病变。除肝脏外,还可出现在多种脏器[2]。病理学特征：镜下肿瘤由多克隆淋巴细胞组成，细胞弥漫分布，结构较为规则，核无明显特异性[3]。T细胞和B细胞相同，表现为多克隆性，中心以B细胞为主，外周围绕T细胞；检测IgH和TCR基因，重排分析显示呈多克隆性[4]。本例患者镜下及免疫组化与文献报道相符，提示为多克隆病变。

肝脏假性淋巴瘤影像学表现无特征性，病灶内可见脉管系统穿行[5]。本例发病年龄39岁，女性，病灶位于肝左叶，单发，体积较小，MRI呈长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，无假包膜。普美显增强扫描动脉期明显强化，门静脉期及延迟期强化程度低于正常肝脏实质，呈稍低环形强化，肝胆期呈低信号。这与此前报道病例较为相似[6]。也有报道提出病灶为动脉期轻度强化或周边环形强化[3,7]，这种强化特点可能与其炎症细胞浸润和淋巴组织增生有关，提示肝脏假性淋巴瘤供血不丰富[8]。Yuan等[9]提出，MRI增强扫描延迟期等信号可能具有特征性，而肝细胞癌此期多为低信号。本例患者有乙肝大三阳病史，影像学强化模式与小肝癌相似[10]，结合普美显造影剂在20min肝特异期表现为低信号，故造成误诊。回顾性分析，对于术前影像提出小肝癌的诊断还是存有疑虑的：(1)肝细胞癌，好发男性，50%-90%合并肝硬化，此例病例为年轻女性，有肝炎病史，无肝硬化背景。(2)病灶无包膜，而肝细胞癌可有“假包膜”[11]。(3)T2WI呈稍高信号或高信号，DWI呈高信号，且信号均匀，动态增强多呈“快进快出”的强化模式，而肝细胞癌强化程度更明显一些，门静脉期及延迟期廓清更显著，DWI扩散系数更高。这可能成为两者的区分点。

总结提示，假性淋巴瘤是一种临床非常少见疾病，影像诊断较为困难，手术切除是唯一根治方法。临床医师须加强对本病影像学的认识。对于有自身免疫性疾病，干燥综合征或者病毒感染者，特别是女性，肝脏小病灶，肿瘤相关指标阴性，影像学表现与肝细胞癌较为相近的，结合临床病史，要注意想到此病发生的可能性，从而减少误判，为临床治疗和处理提供有效支持。