连续外周神经阻滞在战创伤救治中的应用

刘鹏程,韩妤妤,公金燕,于 雪,唐 鲁,高成杰 综述 王 飞 审校

现代武器的破坏力和杀伤力导致以重伤、多发伤、复合伤及短时间内高度集中伤亡为特点的战斗伤害[1,2],明显增加战场救护的难度。最近一项关于以色列战争的回顾性研究表明,只有12%的伤员在受伤后的初始治疗中接受过镇痛措施[3], 15%～30%的美军在受伤后能够迅速得到疼痛缓解[4]。重度疼痛给伤员带来生理和心理创伤,导致循环、呼吸、代谢和内分泌功能紊乱,严重时会诱发、加重休克,并引起伤员恐惧和焦虑,对救援行动产生负面影响[5],所以疼痛管理是战创伤治疗中一个重要问题。多项研究表明,阿片类药物和非甾体类药物已被外军用作战创伤的主要镇痛药,由于焦虑和恐惧等因素所以镇痛药口服效果不佳[6-8]。近年来研究发现,连续外周神经阻滞(continuous peripheral nerve block, CPNB)是利用导管在特定神经或神经丛附近连续输注局麻药达到镇痛作用的区域麻醉技术,主要适应证为手术麻醉与疼痛治疗,可通过阻断外周神经传导达到长时间缓解疼痛,且不影响伤员意识、呼吸和循环功能,可减少全身性镇痛药的用量和不良反应,提高伤员镇痛效果和安全性,目前广泛用于战创伤救治[9,10]。本文对CPNB在战创伤中的应用进行综述,旨在为战创伤救治提供依据。

1 概 况

1.1 背景 在1946年和越南战争期间,美军开始使用区域麻醉技术治疗战创伤疼痛[11]。随着科学技术的不断发展,2005年美军将CPNB技术首次应用于伊拉克战争,麻醉军医可在第一时间对下肢遭受爆炸性损伤伤员施行腰神经丛和坐骨神经阻滞,在神经周围各放置一根导管,在注射局麻药3 min后该伤员开始出现疼痛缓解, 10 min后出现完善的神经阻滞效果,此时VAS疼痛评分由10分降低为0分,伤员在5 h的空中后送过程中处于无痛状态[12]。另有研究显示,美国陆军在伊拉克和阿富汗战争中已开始探索使用CPNB技术对肢体战创伤进行局部镇痛,并将CPNB作为战场医疗护理的一部分[13],与仅接受标准疼痛管理的伤员相比,接受CPNB的伤员总体疼痛评分更低。

1.2 CPNB的优势 战创伤引起的急性伤害性疼痛,不但发生率高、发生速度快、疼痛程度重,并且管理难度大。疼痛是由组织损伤或神经损伤的炎症反应引起,炎症反应激活外周伤害性感受器,伤害性信号(动作电位)沿感觉神经传递到神经中枢,引起脊髓背角突触的长时程增强(1ong-termpotentiation,LTP)[14]。CPNB镇痛机制是阻断伤害性信号向脊髓背角的传递,使神经中枢感知不到疼痛,从而防止LTP的形成和脊髓突触的中枢敏感化。CPNB的优势在于阻断疼痛信号传递的同时不损害组织的炎性修复,且伤员认知和情绪不受影响[15]。因此,对于局限在四肢和头颈部躯干特定神经支配区域的战创伤,CPNB具有显著优势。

与基于局麻药的伤员自控硬膜外镇痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA)相比,CPNB可对战创伤伤员单侧躯干或单个肢体提供镇痛治疗,无硬膜外血肿形成的风险。与基于阿片类药物的伤员自控静脉镇痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)相比,CPNB起效迅速,镇痛效果确切,能显著减少阿片类药物的用量。对于接受多次伤口清创术的伤员,CPNB避免了伤员短期内接受多次全身麻醉或椎管内麻醉的需要,可有效缓解伤员整个围手术期疼痛。CPNB还可为经历长时间运输的伤员提供良好的镇痛,并可能对战斗创伤后慢性疼痛的发生产生有益的影响。特别是空中运送伤员时,在运送飞机的密闭空间里,低压低氧、噪音、低温和震动等航空环境因素会进一步加剧伤员疼痛[16],CPNB辅以小剂量的全身镇痛药物(如吗啡或氯胺酮),可大大缓解伤员运送途中的疼痛和焦虑。此外,CPNB可灵活地用于某些组织损伤和无法控制的疼痛,如扭伤、关节脱位和闭合性骨折,以确保伤员的“有效战斗力”[3]。与单次周围神经阻滞相比,CPNB通过留置导管持续输注局麻药,可提供长时间镇痛。伤员可根据疼痛程度自我调节局麻药的注射剂量和速度,即伤员自控神经阻滞镇痛(patient-controlled nerve analgesia, PCNA),可明显减轻战场环境下医护人员的工作量,并降低胃内容物误吸和体温过低的风险。随着超声设备和5G通信技术的快速发展,使用先进的便携式超声引导下的CPNB可使战场环境下的局部镇痛处理更加精准和高效[2]。

1.3 CPNB的方法 CPNB成功关键在于导管尖端的位置要与目标神经接近。单次周围神经阻滞时镇痛效果良好, 但CPNB的镇痛效果不确定,这与导管在置入过程中有可能会偏离神经有关。神经刺激导管可在一定程度上解决这个问题,在置入过程中实时监测伤员肌肉反应,以确定导管尖端与神经的距离是否恰当[17]。另有研究发现,超声引导下经导管注射少量局麻药或生理盐水也可能有助于确保导管尖端处于恰当位置[18]。因此,神经刺激仪和超声实时引导技术均可辅助用于周围神经旁导管置入,联合应用这两种引导技术有助于提高CPNB置管成功率[19]。

近年来,超声引导下连续筋膜平面阻滞技术得到飞速发展,如连续髂筋膜间隙阻滞、连续前锯肌平面阻滞、连续腰方肌平面阻滞、连续腹横筋膜平面阻滞和连续竖脊肌平面阻滞等[20]。与连续周围神经(丛)阻滞相比,连续筋膜平面阻滞不直接定位神经和血管,具有镇痛效果好和并发症少等优点,在战创伤疼痛治疗中具有广阔的应用前景。

1.4 常见给药方案 CPNB常用的药物包括罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因,三者具有相似的镇痛作用[21]。常规罗哌卡因的药物浓度为0.1%～0.2%,布比卡因和左旋布比卡因的药物浓度为0.1%～0.125%。与布比卡因相比,罗哌卡因的神经毒性、肌肉毒性和心脏毒性较小,感觉和运动阻滞随药物浓度的变化而明显分离,停止输注后感觉和运动功能恢复比布比卡因快,这在神经功能需要尽可能快速恢复时尤为重要。目前认为决定CPNB镇痛效果的主要因素是局麻药总量,在局麻药中加入肾上腺素、阿片类药物和可乐定的安全性和临床效果尚不明确,但近来研究表明,右美托咪定可显著延长局麻药的阻滞时间[22]。

2 CPNB在战创伤救治中的应用

2.1 战创伤伤情特点 随着武器装备的不断发展,现代战争的强度显著增加,头部和胸部创伤往往立即致命,但软组织损伤,特别是四肢创伤,是幸存者最常见的伤害。伊拉克、阿富汗和索马里的战争数据表明,超过2/3的幸存者有软组织和四肢肢体损伤[23]。战创伤通常涉及多种致伤机制造成的广泛肢体损伤,包括爆炸伤、穿透伤、钝器伤和烧伤等,从而引发创伤性脑损伤、肺挫伤、口腔颌面骨折、软组织破坏、长骨骨折和血管损伤,以及腓总神经、胫神经、尺神经、正中神经、桡神经和双侧腰骶神经丛的损伤。考虑到战创伤损伤模式的改变、伤员经历多次手术的麻醉需求和改善疼痛控制的必要性,CPNB将会在现代战争医疗救治中发挥愈加重要的作用。

2.2 应用方法 Dmytriiev等[24]在胸部后外侧严重创伤伤员中实施超声引导下连续竖脊肌平面阻滞,发现连续竖脊肌平面阻滞镇痛效果良好,无出血和凝血障碍的风险,可改善伤员围手术期结局,适用于大面积胸部创伤伤员的疼痛治疗。Chelly等[25]发现,与患者自控静脉镇痛相比,接受连续股神经阻滞的全膝关节置换患者术后吗啡用量减少了74%,恢复时间缩短了20%,术后失血量、输血需求、严重并发症和住院时间也明显减少。由于下肢的神经支配比上肢更复杂,必要时可同时放置多根导管行CPNB。在创伤患者中,CPNB可持续阻断交感神经,使周围血管舒张,有利于血管重建和断指再植手术伤员的康复,也适用于灼痛伤员的治疗。外伤导致肋骨骨折的发生率为10%～30%,骨折引起的疼痛会损害呼吸功能,增加肺部并发症的风险,与连续硬膜外阻滞相比,连续胸椎旁阻滞可提供相似的镇痛效果,但对伤员血压的影响较小。

海域环境战创伤以舱室爆炸伤、烧伤和多发伤为主,重伤员多,伴发的疼痛剧烈,疼痛治疗需求大。由于海水的高渗和低温等特点,伤员可出现不同程度的意识障碍和生命体征改变。海战环境后送的不确定性使得战现场紧急救治时的镇痛要求较高[26],局部麻醉或外周神经阻滞应优先考虑,而慎用蛛网膜下腔阻滞,因为在航行或锚泊时,船体会有摇晃,不利于椎管内麻醉的实施。对高原环境中的战创伤伤员,应注意避免在缺氧环境下因镇痛不充分而引起应激反应,因为疼痛应激可明显增加伤员耗氧量,从而导致一系列不良预后,因此建议在超声引导下行CPNB以提高镇痛效果[27]。说明CPNB能在围手术期为伤员提供充分、简便和长时间的疼痛缓解,减少疼痛相关的并发症,对保持伤员战斗力、减少伤病员的生理和心理伤害、避免急性疼痛慢性化和促进伤员康复均有重要意义[23]。

3 并发症及处理

3.1 感染 CPNB的并发症包括膈神经阻滞、意外硬膜外或蛛网膜下腔扩散、血肿和感染等[28]。其中最常见的并发症是留置导管引起的感染,特别是在战场环境中留置导管[12]。因此,在实施CPNB时,一定要重视无菌操作,采用正规洗手、严格皮肤消毒、无菌洞巾覆盖及超声探头的无菌化处理,最大限度减少感染的发生。

3.2 神经损害 神经损害也是CPNB较为严重的并发症,严重的神经并发症极为罕见,但短暂的神经功能障碍发生率较高[29]。罗哌卡因对神经系统的毒性较布比卡因小,部分伤员可能无法忍受CPNB引起的肢体麻痹,可采用0.2%罗哌卡因输注,剂量减少至2 ml/h后,肢体麻痹的发生率可明显降低[30]。

3.3 血肿 匹兹堡大学一项纳入了3588例研究发现,CPNB为接受关节置换手术的患者提供有效镇痛的同时没有增加患者术后接受抗凝治疗时出血或血肿形成的风险[22]。CPNB也会存在血肿的风险,所以凝血功能异常患者应慎用CPNB。有学者认为,为保证CPNB的安全性,应遵循以下标准实施:在使用依诺肝素12 h或磺达肝素24 h后且国际标准化比率(INR) <2.0时实施CPNB;在抗凝治疗开始前完成CPNB操作;导管拔出时无需考虑 INR和所用的抗凝方案[31]。

另有研究发现,因为镇痛治疗可能掩盖伤员病情的进展,CPNB有可能引起急性骨筋膜室综合征的误诊[32],特别是肱骨上段骨折时,应警惕挤压综合征对桡神经造成不可逆的损伤。所以,CPNB的实施取决于精确的解剖定位,如果局麻药没有被准确注射在目标神经区域,镇痛效果会大打折扣[33]。目前,临床多在超声可视化技术的辅助下实施CPNB,在战场环境应用时存在一定局限,这就对军医的操作技能提出了更高要求[34]。

综上所述,疼痛是战创伤伤员面临的重要医学问题,镇痛治疗是战争人性化的体现,也是新时期军事战争中的巨大进步[7]。CPNB可精准有效地控制疼痛,减少全身镇痛药用量和副作用,对机体呼吸和循环功能的影响小。随着超声技术的快速发展,超声引导下CPNB将在战创伤镇痛中发挥越来越重要的作用。使CPNB技术极大地适用于战斗环境中的肢体创伤伤员,提高救治率和可靠性,还有待于进一步的探索。