燮理阴阳治疗失眠的思路与方法探析

韩 燕，周 扬

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院治未病中心（上海 200437）

失眠是临床常见的睡眠障碍之一，主要表现为入睡困难、睡眠维持障碍、早醒等一种或多种睡眠症状以及疲劳、情绪易激惹、躯体不适、认知障碍等日间功能障碍［1］。相关调查结果显示，中国普通人群失眠的患病率高达15%［2］。长期失眠不仅严重影响患者的生活质量，也增加焦虑或抑郁的可能性［3］以及糖尿病［4］、心脑血管疾病［5］的风险。中医药治疗失眠的历史由来已久，具有手段丰富、整体调节、疗效持久、副作用小等独特的优势，但临床应用存在辨证思路见仁见智、难以把握等问题。究其原因，还是在于失眠的病机错综复杂，各医家认识角度不尽一致［6］。因此，如何进一步深化认识失眠的关键病机是值得思考和探索的问题。《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”笔者结合临证感悟，认为如能从阴阳层面去认识把握失眠发生发展的规律，治疗上就能化繁为简，取效亦能事半功倍，兹述如下。

1 睡眠的本质为阴阳相合

中医理论认为，人与自然相统一，人产生于自然，人的生命活动规律必然受到自然界的影响。《灵枢·邪客》曰“天有昼夜，人有卧起”，强调人的寤寐节律和天地的昼夜交替规律相应。昼夜节律是自然界阴阳消长变化的反映，人的寤寐节律也遵循自然界的阴阳变化规律。《素问·金匮真言论》云：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。故人亦应之。”《灵枢·卫气行》云：“阳主昼，阴主夜。”白天，阳气占据主导地位，万物生长，人体处于清醒状态；夜晚，阴气占据主导地位，万物收藏，人体进入睡眠状态。《灵枢·口问》曰“阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，指明了在睡眠和清醒状态中阴阳的变化关系。因此，睡眠的本质可以视为阴阳相合的过程，即阴阳之间的互动达到相互依存与和谐的状态。

2 失眠的关键在于阴阳失合

失眠在中医学中属“不寐病”范畴，主要表现为夜难入寐、或寐浅易醒、或二者兼而有之等几种情形，其根本在于体内阴阳二者的关系出现了问题。当阳气过盛不能入阴，或阴水不足难以涵阳，阴阳无法相合，便会引起失眠。正如《灵枢·大惑论》所述：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”同样，《类证治裁·不寐》亦云：“阳气自动而静，则寐；阴气自静而动，则寤。不寐者，病在阳而不交阴也。” 叶天士《临证指南医案·不寐》则明确指出：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致。”说明阴阳失合是失眠的根本原因，这是从总体上认识和把握失眠的关键，具体又因入寐困难和寐浅易醒的不同而有所区分。

2.1 入寐困难多为阳气亢盛 阳气是维持人体生命活动最基本的物质，在人体内扮演着至关重要的角色，具有温煦、推动、防御、气化等功能。《素问·生气通天论》曰：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。”阳气在晨间开始升发，日中旺盛，日落衰减，至夜间则潜藏于体内。阳气的正常与否与我们的睡眠息息相关。若人体阳气不足，则整日浑浑噩噩，神疲欲寐。《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”反之，若体内阳气亢盛，游行于外，至夜不藏，则人全无睡意，自然入寐困难。当下社会，人们迫于生活、工作中的各种压力，或长时间加班于办公桌前，或在社交场合频繁应酬，常忙至深夜，导致夜间心不静、神不宁，阳气浮越亢盛，不能潜藏。另外，“火旺”也是阳气亢盛的重要表现。《阴阳应象大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”现代医家亦认为，不寐的病机与火有密切的关系［7］，“火”是引起阴阳失合的重要因素［8］。研究［9-10］发现，入睡困难类失眠病性以火热为主。不寐常见之“火旺”有三：一是肝气郁结，气有余便是火，邪火扰动心神，神不安而不寐，往往伴见情志不畅、胸闷气结、心中懊憹、口苦、脉弦；二为心火亢盛上炎，不能下降与肾水相交而不眠，往往伴见心烦、口舌生疮、舌尖红；三为火盛动湿生痰，痰火扰动心神而不寐，往往伴见胃脘不适、脉滑数、舌红、舌苔厚腻。

2.2 夜寐易醒有虚实之分

2.2.1 虚多为阴血不足，难以涵阳 《素问·阴阳应象大论》云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”阴阳相辅相成，共同维持人体的生理平衡。人体之阴血主要具有滋润、濡养的作用，同时亦能制约阳气，使其不过于亢盛，从而保持一种相对的阴阳平衡。若体内阴血不足，则无法很好地涵养阳气，阴阳相合无法持续，阳气容易脱阴而出，从而导致阴阳失交，寐中易醒。临床上，阴血不足的共同辨证要点在于口干、舌红少津或有裂纹，具体又根据易醒的时间、不同的人群及伴随症状，而责之于不同脏腑的阴血亏虚。根据子午流注，如醒于凌晨1～3时可责之为肝血不足，醒于凌晨3～5 时可责之为肺阴不足。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”《冯氏锦囊秘录》云：“是以壮年肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年阴气衰弱，则睡轻微而短。”提示肾阴亏虚是老年人睡眠短浅的重要病机，往往伴见腰酸、耳鸣、头晕等症状。更年期女性失眠则以肝肾阴虚、精血亏虚为主要病机［11］，女子七七之后，天癸竭，机体处于精血亏虚、阳气相对亢盛状态，常伴见潮热汗出、手足心热等症状。

2.2.2 实多为邪热惊扰，阴阳失合 阴阳相合对于维持正常的睡眠至关重要。然而，在邪气的干扰下，这种阴阳相合的状态可能被破坏，导致寐中易醒。其中，肝火扰动是最常见的原因。《黄帝内经》曰：“人卧则血归于肝”。正常情况下，阴阳相合没有障碍，阳气按时收藏，顺利入厥阴肝经；阴水亦能很好地涵阳。但在肝火的干扰下，阴阳相合的这种状态被破坏，所以在半夜中醒来。这种情况很常见，醒的时间多半在凌晨1～3时之间，从子午流注的角度来看，这段时间正好是肝经主令的时刻，通过临床观察，此类患者往往兼有烦躁易怒、口苦等肝火旺盛的典型表现。研究［12］表明，失眠患者大多数与精神情志因素有关，以肝郁为因，郁久化热，热郁化火，肝阳上亢。

3 调治失眠的重点在于燮理阴阳

3.1 入睡困难，宜消伐兼重镇，助阳入阴 针对入睡困难，首先要考虑的就是重镇安神。重镇安神的矿物类药物可使升浮之阳潜藏于重阴，令阴阳相交［13］。选药如生龙骨、生牡蛎、磁石、珍珠母、铁落等，旨在通过介类金石之品使阳气入阴，如《本草经疏》记载“铁落，本出于铁，不离金象，体重而降……下气疾也”，《饮片新参》载珍珠母“平肝潜阳，安神魂”，《海药本草》言牡蛎“能补养安神”；现代药理学研究［14-15］也表明此类药物具有镇静安神的作用。在此基础上，如果阳气亢盛表现明显，则需要加用一些苦寒消伐之药以直折火性上炎之势，如黄连、黄芩、栀子等，其目的在于清火以削弱过亢的阳气，助之下降入阴，在一个相对较低的层面重新建立起阴阳平衡。其中，治疗时应以脏腑辨证为纲，辨清以何种脏腑的“火盛”为主，如对于肝脏郁火，常用黄芩、牡丹皮、白芍等药清肝泻火，栀子、郁金等药清之宣之以解火郁；对于心火，常用黄连、连翘、灯心草、莲子心、苦参等药清心泻火；对于痰火，常用黄连温胆汤加减以清火化痰。

3.2 多梦易醒，宜养阴以涵阳，兼清肝火 对于阴血不足、无力涵阳导致的多梦易醒，治疗上应以滋养阴液为主。清代医家汪文绮指出：“治阴虚不寐者，必须壮水之主，以制阳光。盖水壮则火熄，心静则神藏。乙癸同源，而藏魂之脏，亦无相火妄动之患。”只有阴水充足，才能收敛阳气，使阳气不至于外越，始终保持阴阳和合的状态。治疗上应辨清以何种脏腑的阴血亏损为主，以滋阴清热、养血安神之法对证治疗。肾阴不足常用生地黄、熟地黄、黄精、知母、五味子等药，肝阴血不足常用酸枣仁、白芍、山茱萸等药，肺阴不足常用沙参、麦冬、百合、五味子等药。同时，《黄帝内经》言“虚则补其母”“母能令子实”，临床上，肾阴不足常合用补肺阴药，肝阴血不足常合用补肾阴药，肺阴不足常合用健脾益气药。此外，若在失眠的同时兼有情绪的问题，则一定要联合清肝、疏肝之品以调畅情志，如郁金、合欢皮、合欢花、梅花等，只有祛除七情邪气的惊扰，睡眠方能维持。

4 病案举隅

汪某，女，64岁。初诊日期：2023年2月9日。

现病史：患者近5年来反复发生夜难入寐、多梦易醒，外院先后给予艾司唑仑、唑吡坦、阿普唑仑等药以助睡眠，目前每晚临睡前服用阿普唑仑0.4 mg，但效果不佳，难以获得满意睡眠。

刻诊：入睡困难，丑时易醒，多梦；心烦易怒，口苦，夜间身热，手足心亦热；胃纳可，大便成形，日行一次；舌微暗红、苔薄黄，脉弦滑。

西医诊断：睡眠障碍；中医诊断：不寐；辨证：肝热扰神，阴阳不交；治法：清肝安神，交通阴阳；方以栀子豉汤、柴胡加龙骨牡蛎汤合方加减。

处方：牡丹皮12 g，焦栀子9 g，淡豆豉10 g，郁金12 g，柴胡12 g，黄芩10 g，制半夏12 g，夏枯草15 g，茯神15 g，淮小麦30 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，磁石30 g，生铁落30 g，柏子仁12 g，地骨皮15 g，知母9 g。每日1 剂，水煎，分别于午饭后、晚饭后服用。嘱患者先维持阿普唑仑服用频次与剂量不变，加用中药后如睡眠改善，再议阿普唑仑减量事宜。平素注意调畅情志，勿动肝火。

二诊（2月23日）：患者夜间身热及手足心热明显减轻，心烦易怒亦有明显改善，失眠如前。前方加百合30 g、酸枣仁15 g。服法同前。

三诊（3月9日）：入睡好转，但多梦易醒，心不烦，口微苦，手足心热已完全消失；舌微暗红、苔薄黄，脉弦滑。前方去地骨皮、淡豆豉，减焦栀子为6 g。服法同前。

四诊（3月23日）：睡眠进一步改善，夜间觉醒次数减少，精神、体力较前明显好转。前方去牡丹皮、焦栀子，加赤芍15 g、白芍15 g。服法同前。阿普唑仑减为半量继续服用。

按本案患者失眠之因有二：一因阴虚内热，虚阳浮越，阳不入阴而不寐；二因水不涵木，肝木失养，郁而化火，热扰心神而丑时易醒。治法应多方兼顾，滋阴潜阳、清肝泻火以治其本，安神助眠以顾其标。针对阴虚内热，予知母滋阴清热，牡丹皮泻血中伏火，地骨皮凉血退蒸、专清虚热。三药合用，能够有效清除浮动之虚热，热清则神宁。针对肝胆郁热，予柴胡与黄芩清肝热、和肝气，白芍柔肝，牡丹皮、焦栀子、淡豆豉、夏枯草、郁金清泻透发肝经郁热，使内在火热邪气能够快速消除，如此心神方能安定。半夏、夏枯草为治疗失眠的常用药对，具有引阳入阴的作用。《医学秘旨》载：“余尝治一人患不眠……知为阴阳违和，二气不交。以半夏三钱，夏枯草三钱，浓煎服之，即得安睡，仍投补心等药而愈。盖半夏得阴而生，夏枯草得阳而长，是阴阳配合之妙也。”生龙骨、生牡蛎、磁石与生铁落平肝气、潜肝阳，并镇惊安神；柏子仁、炒酸枣仁、茯神、淮小麦安养邪伤之心神。诸药合用则育阴潜阳、祛邪安神，可使阴水济阳、阳气交阴，阴阳相和而神宁寐安。