子宫下段横行环状压迫缝合术治疗前置胎盘剖宫产产后出血效果分析

张国红

河南汝州市妇幼保健院产二科 汝州 467599

前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一,亦是引起产前和产后出血的常见原因[1-3]。对大部分无症状的前置胎盘患者,可酌情于妊娠36周及以上行剖宫产术,但产后出血(胎儿娩出后24 h出血量≥1 000 mL)是我国孕产妇死亡的最主要原因[4]。传统“8”字缝合法、宫腔填塞、子宫压缩缝合术、盆腔血管结扎术、子宫动脉介入栓塞术等止血方法均是临床常用的止血手段[5]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨子宫下段横行环状压迫缝合术(transverse annular compression sutures in the lower segment of uterine,TACS)治疗前置胎盘剖宫产产后出血的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2017-01—2023-01我院产二科收治的62例前置胎盘剖宫产产后出血患者的临床资料。纳入标准:(1)均经超声及MRI等检查确诊为前置胎盘,并符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中的手术指征[6]。(2)均由同一组医生实施剖宫产手术。(3)临床资料完整。排除标准:(1)伴有急慢性感染性病变、凝血功能异常、其他产科并发症,以及严重的心、脑、肝、肾等脏器功能不全的患者。(2)治疗依从性差。(3)存在其他手术禁忌证的患者。研究共纳入符合上述标准的患者62例,根据不同缝合止血方法分为TACS组和传统“8”字缝合法止血组(对照组),各31例。患者及其家属知情并签署同意书。

1.2方法全麻下于耻骨联合上方2 cm 做10 cm的横切口,依次切开腹壁各层,显露子宫下段。依据前置胎盘的类型、植入程度、胎位等情况,避开胎盘选择子宫切口切开子宫,迅速娩出胎儿。于子宫肌层注射缩宫素注射液(批号:H20193373,苏州天马医药集团天吉生物制药有限公司)20单位。待子宫收缩后,轻柔将胎盘剥离干净。确定胎盘剥离面继续出血后,将子宫托出腹腔,使用止血带捆扎双侧骨盆漏斗韧带及子宫下段,阻断子宫动脉。TACS组:子宫下段前后壁以双手压迫,进一步向下推膀胱,显露子宫下段,在子宫切口下方2～3 cm处的阔韧带左缘进针,从子宫后方绕过,右侧阔韧带为出针点,子宫颈前结扎;若仍存在活动性出血,同法再缝扎1 次[7]。对照组:在胎盘剥面出血区使用可吸收线实施“8”字缝合并给予宫腔纱条填塞,具体操作方法参考文献[8]。对2组患者均观察15～30 min,确认无活动性出血后缝闭子宫切口。若胎盘剥离面仍有大量出血,应酌情联合其他止血方法或行子宫切除术。

1.3观察指标(1)术中情况:术中出血量、术后24 h出血量、住院时间。(2)凝血功能:记录对照2组术前、术后24 h凝血酶时间(TT)、活化部分凝血酶原时间(APTT)水平变化。(3)并发症发生率。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2围术期指标及子宫切除率比较TACS组患者的术中出血量、术后24 h出血量较对照组低,住院时间较对照组短,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。TACS组子宫切除1例(3.23%),对照组子宫切除4例(12.90%),2组差异无统计学意义(χ2=0.612,P=0.408)。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3手术前后凝血功能术前2组患者的TT、APTT水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h时,2组患者的TT、APTT水平均较术前改善,其中TACS组患者的改善效果优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的凝血功能指标水平比较

2.4并发症发生率TACS组患者的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

前置胎盘病因目前尚不明确,考虑多与胎盘的形态和大小异常、子宫内膜受损、胚胎发育迟缓,以及辅助生殖技术等因素有关[9]。前置胎盘会导致胎儿位置较低,进而造成宫内胎儿血氧供应不足,影响胎儿生长发育,甚至会引起早产。因胎盘附着于子宫下段,收缩能力较差,无法紧缩及关闭胎盘剥离面上开放的血窦,产后难以控制剥离面出血,若为置入性胎盘,会增加出血风险,并加大止血难度;而大出血可引发患者免疫力降低,易导致产褥期感染[10-11]。因此对有手术指征的患者,临床多使用剖宫产终止妊娠。

前置胎盘因附着于肌组织菲薄、宫缩乏力,以及有局限性怒张的血管的子宫下段,故在胎盘剥离后,不能有效压迫血窦而发生产后出血,甚则出现失血性休克而危及母婴生命安全。故必须采取针对性措施,迅速止血。

本研究结果显示,TACS组患者的术中出血量、术后24 h出血量、住院时间,以及术后24 h时的TT、APTT水平和并发症发生率等指标,均显著优于实施“8”字缝合联合宫腔纱条填塞的对照组患者,差异有统计学意义。充分展现了TACS治疗前置胎盘剖宫产产后出血的良好效果和安全性。分析其原因为:(1)TACS操作简便,可有效缩短止血手术时间,减少出血量,还能降低对机体的损伤,促进孕妇产后恢复。可能有效避免因无法控制出血而被迫切除子宫,有效保护患者的生育功能[12-13]。(2)凝血功能障碍是造成产后出血的重要因素之一。TT是凝血功能中较敏感的一个指标,能反映机体内纤溶系统功能及状况,其水平偏高表示出血风险较高。APTT亦是一种凝血功能指标,能反映内源途径凝血因子活性,还能评估血液凝结状态,其水平偏高会引发不同程度出血。TACS通过环状缝合的方式为产妇机械压迫其子宫肌壁所含的弓状血管,子宫壁血管受到挤压后使开放的血窦关闭,减缓子宫血流,局部形成血栓,强化子宫收缩过程,进而达到止血效果,且能有效改善机体的凝血功能,减少出血量和大出血对患者免疫力的损害和并发症风险,利于宫腔恶露排出,促进月经恢复等[13-14]。

本次纳入样本量少,随访时间短,且目前临床对相关术式缺乏高质量的随机对照研究,今后仍需通过大样本、前瞻性,以及长期随访研究为TACS 治疗提供更多客观参考依据。