缺血性脑卒中中医康复治疗指南的系统评价

付国静 刘少姣 徐榛敏 吕 健 刘红喜 刘 悦 邱文然 王柳丁 魏竞竞 梁 晓 张允岭

(1 中国中医科学院西苑医院,北京,100091; 2 北京中医药大学研究生院,北京,100029)

脑卒中是中国成年人致死、致残的首位病因,缺血性脑卒中占脑卒中总数的60%～70%,具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高的特点,严重降低患者的生命质量,造成极大的社会负担[1-3]。近年来,缺血性脑卒中的发病率呈逐步上升趋势[4]。脑卒中后可以出现各种功能障碍,包括运动功能障碍、感觉障碍、言语障碍、认知功能障碍、心理精神障碍等,中医康复是治疗脑卒中并发症的重要手段。近年来,中医药康复治疗缺血性脑卒中的相关指南逐渐增多,然而尚无该领域的指南质量评价,指南的质量尚不清楚,因此本研究使用研发与评价指南评估Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE)Ⅱ对中医康复治疗缺血性脑卒中的指南进行质量评价,并总结推荐意见,为临床诊治提供参考,同时为指南的制定规范提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献来源 计算机检索数据库:PubMed、国家知识基础设施数据库(China National Knowledge Infrastructure,CNKI),中国学术期刊数据库(China Science Periodical Database,CSPD),中文科技期刊数据库(Chinese Citation Database,CCD),中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine Database,CBM),检索指南相关网站:卫生保健规范研究所(Institute for Health and Care Excellence,NICE)、国际网指南(Guidelines International Network,GIN)数据库,梅斯医学数据库,中华中医药学会标准化委员会网站(http://www.cacm.org.cn/category/zyzn/bzh/)、中国中西医结合学会网站(http://www.caim.org.cn/),同时阅读纳入文献的参考文献,补充获取相关文献。检索时限为建库至2021年9月。

1.2 检索策略 中文检索词包括:“缺血性脑卒中”“缺血性卒中”“缺血性脑中风”“缺血性中风”“缺血性脑血管病”“脑梗死”“脑梗”“脑栓塞”“脑缺血”“脑卒中”“脑梗塞”“偏枯”“半身不遂”“薄厥”“中经络”“中脏腑”“指南”“共识”“推荐”“声明”“专家建议”“中药”“中医”“中西医”“中医药”“中成药”等。英文检索词包括:“Cerebral Infarction”“Cerebral Infarctions”“Infarctions”“Cerebral Infarction”“Cerebrovascular Accident”“Cerebrovascular Accident”“stroke”“Cerebrovascular Apoplexy”“Practice Guidelines as Topic”“Clinical Guidelines as Topic”“Best Practices”“Best Practice”“Practice Guideline”“Clinical Practice Guideline”“Clinical Guidelines”“Guideline”“statement”“Consensus”等。以CNKI为例,具体检索策略见图1。

图1 CNKI检索策略

1.3 纳入标准

1.3.1 研究类型 指南类文献,包括临床指南、专家共识、声明等。

1.3.2 研究对象 缺血性脑卒中患者。

1.3.3 干预措施 中医康复治疗。

1.4 排除标准 1)重复发表的指南;2)同一机构制定的指南旧版本;3)指南的翻译、解读、综述、依从性研究等;4)无法获取全文的指南;5)单页指南。

1.5 文献筛选与资料提取 由2名研究员(付国静、刘少姣)独立进行,遇到分歧通过讨论或由第三方研究员(徐榛敏)协助判断。通过阅读文献题目和摘要进行初筛,剔除与中医康复治疗缺血性脑卒中指南无关文献;然后逐篇阅读全文,确定最终纳入文献;设计资料提取表,收集指南相关信息。数据提取表内容包括:指南名称,发布机构、年份、国家、基金支持、指南制定方法、证据分级及推荐强度标准、推荐意见。

1.6 纳入指南的质量评价 使用AGREEⅡ工具对纳入指南进行质量评价[5-7],AGREEⅡ主要包括6个领域,23个条目。分别是:1)范围和目的(3个条目);2)制订指南的参与人员(3个条目);3)制订的严谨性(8个条目);4)清晰性与可读性(3个条目);5)适用性(4个条目);6)编辑的独立性(2个条目)。每个条目根据评价标准按7分划分等级,从1分(非常不同意)到7分(非常赞同)进行评分。方法学专家(吕健)针对AGREEⅡ工具的使用方法对3名研究员(付国静、刘少姣、刘红喜)进行培训。3名研究员根据AGREEⅡ工具评价条目进行独立评价,遇到分歧通过讨论或由方法学专家(吕健)协助判断。将3名研究员的评价结果汇总后计算各领域的标准化得分:[(实际得分-最小可能得分)/(最大可能得分-最小可能得分)×100],根据标准化得分对指南的质量做出判断,分为3个等级:A级(强烈推荐),指南≥6个领域得分≥60;B级(推荐):指南≥3个领域得分≥30,且有领域得分<60;C级(不推荐):指南≥3个领域得分<30。

1.7 统计分析 使用R语言软件对质量评价结果的一致性进行检验,采用组内相关系数对各研究的一致性进行检验[8]:组内相关系数值介于0～1之间,组内相关系数<0.4,表示一致性差,0.4≤组内相关系数<0.75表示一致性一般,组内相关系数≥0.75,表示一致性好。采用Excel软件比较分析纳入指南基本特征、推荐内容及各个领域标准化得分,使用均数、最大值和最小值表示纳入指南各个领域标准化得分的集中趋势和离散程度。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检共获得文献1 761篇,采用NoteExpress3.2.0剔除重复文献后剩余1 162篇,阅读题目和摘要后得到56篇文献,通过全文阅读,最终纳入13部指南[9-21],中文指南12部,英文指南1部,均由我国制定。具体筛选流程见图2。

图2 缺血性脑卒中中医康复治疗指南的筛选流程

2.2 纳入指南的基本特征 纳入2008—2021年发表的13部指南,其中2019—2021年发表指南较多;指南制定机构均为医学团体或医疗机构。纳入指南均适用于缺血性脑卒中急性期及恢复期患者。关于指南制定方法,7部指南基于循证证据与专家共识制定指南[9,11-12,14,18,20-21],1部指南基于循证证据制定[13],5部指南采用专家共识方法制定[10,15-17,19]。7部指南明确规定了证据分级及推荐强度标准[9,11-12,14,18,20-21],将推荐意见与相关的证据质量明确地联系起来,属于循证指南,其中5部指南采用了分级(GRADE)系统[9,14,18,20-21]。见表1。

表1 纳入指南的基本特征

2.3 指南研发与评价的评估(Appraisal of Guide-lines Research and Evaluation,AGREE) Ⅱ评价结果

2.3.1 3名研究员评价指南的组内相关系数值均大于0.75,说明对指南质量评价结果的一致性好,具体组内相关系数值见表2。

表2 组内相关系数一致性检验结果

2.3.2 各个领域标准化分数和总体评价结果

2.3.2.1 范围和目的 该领域主要涉及指南的总目的、涵盖的卫生问题及目标人群,该领域的标准化平均得分为65.67%(46.30%～77.78%),均>30%,指南大致可以说明指南的总目的、卫生问题及所应用的人群。见表3。

表3 纳入指南的AGREE Ⅱ评价结果

2.3.2.2 参与人员 该领域主要评估指南制定成员组成的规范性、收集目标人群(患者、公众)的意见,明确规定指南的使用者。该领域的标准化平均得分为43.02%(11.11%～77.78%),其中5部指南(38.46%)评分>60%[9,11,14,20-21],较为明确阐述了指南制定人员的姓名、研究领域、单位及分工,明确指南的适用者,考虑到了目标人群的观点;8部指南(61.54%)未收集目标人群的观点[10,12-13,15-19];5部指南(38.46%)未描述指南适用者[10,12,16,18-19]。见表3。

2.3.2.3 严谨性 该领域主要评价指南制定过程的严谨性,包括证据检索、证据分级、证据选择标准及形成推荐意见的可靠性、指南的更新过程。该领域的标准化平均得分为43.64%(16.67%～77.78%)。7部指南(53.85%)用系统的方法检索证据[9,11-12,14,18,20-21],其中3部指南(23.08%)给出了证据检索的完整策略[9,11,20]:包括检索数据库、具体检索策略、检索时间;大部分指南未明确报告证据选择标准;8部指南(61.54%)采用证据质量分级标准[9,11-14,18,20-21],其中4部指南(23.08%)采用GRADE标准[14,18,20-21,24],2部指南(15.38%)采用刘建平教授关于传统医学证据分级的建议[9,11,22],1部指南(7.69%)参照Jadad评分量表描述证据的优势和不足[12],1部指南(7.69%)参照David Sacket的证据分级标准[13];所有指南均报告了形成推荐意见的方法,包括正式的共识方法和非正式的共识方法[25]。关于指南发表前的外部评审,6部指南(46.15%)[9-11,14,16,20]指出在发表前经过外部专家评审;7部指南(53.85%)指出将会不断完善和更新[9,11-12,14,17,20-21],仅有2部指南(15.38%)明确提供了更新的方法[11,14]。

2.3.2.4 清晰性 该领域主要评估推荐意见表达的明晰性,纳入指南该领域的标准化平均得分为63.82%(44.44%～83.33%),说明各指南较为明确阐述了推荐意见,列出了针对卫生问题的不同选择;4部指南(30.77%)对推荐意见进行了汇总,主要推荐意见清晰可辨[14,19-21]。

2.3.2.5 应用性 该领域主要评估指南的推广应用问题,包括指南在应用过程中的促进和阻碍因素,利于指南推广的工具、应用指南时潜在的资源投入问题及监测推荐意见的应用标准。该领域的标准化平均得分为19.87%(5.56%～43.06%),表明指南的应用性普遍较差。仅有3部指南(23.08%)提到了指南在应用过程中的促进和阻碍因素[9,11,14],有5部指南(38.46%)提供了附录、小册子或指南的解读版本有利于指南的推广应用[9,11,14,20-21],4部指南(30.77%)考虑了中医药干预措施的价格,权衡了干预成本问题[12,14,20-21];大部分指南未考虑应用指南时潜在的资源投入问题及监测推荐意见的应用标准。见表3。

2.3.2.6 独立性 该领域主要评估指南的制定过程不受赞助单位的观点影响,制定小组的利益冲突的问题。该领域的标准化平均得分为32.05%(0%～97.22%),仅有3部指南(23.08%)明确声明了资助机构的观点不会对指南制定产生影响[9,20-21],7部指南(53.85%)考虑了制定成员的利益冲突,其中5部指南(38.46%)描述较为详细。见表3。

2.3.2.7 主要推荐意见汇总 提取B级指南中关于中医康复治疗缺血性脑卒中的推荐意见,主要涉及中药、针刺和推拿。7部B级指南均推荐了中药康复治疗[9,11-12,14,18,20-21],中药可以改善缺血性脑卒中患者的吞咽障碍、卒中后抑郁、认知障碍、二便障碍、肩-手综合征、运动障碍等;4部指南推荐了针刺治疗[9,11-12,14],针刺治疗可以改善缺血性脑卒中患者的吞咽障碍、言语障碍、二便障碍(包括尿潴留、卒中后便秘)、肩-手综合征等。2部指南推荐推拿治疗,可以改善尿潴留、运动功能障碍[9,11]。见表4。

表4 B级指南推荐意见汇总

3 讨论

3.1 指南质量评价 共纳入13部指南,7部指南为B级指南(均为循证指南)[9,11-12,14,18,20-21],6部指南为C级指南[10,13,15-17,19],主要在“参与人员”“严谨性”“应用性”“独立性”领域得分较低。指南的“应用性”领域评分最低,大部分指南未阐述在应用过程中的促进和阻碍因素、应用指南时潜在的资源投入问题及监测推荐意见的应用标准,可能与指南制定者将指南的制定过程与应用作为2个不同的阶段有关,且中医的康复措施多样,包括中药和针刺、推拿、太极拳等非药物干预措施,虽然中药的价格是固定的,但临床上普遍使用各种中药的组合,很难对实施的潜在成本与资源投入做出估计,而非药物干预措施的价格通常也难以估计[26-27]。在“参与人员”领域,大部分指南未考虑目标人群的观点,因此不利于指南在临床中推广与实施。目标人群的价值观和意愿可以通过系统评价文献、开展质性研究、横断面调研等方式获取[28]。证据分级体系可以使指南更加科学、合理地应用于临床实践,在临床实践指南的制定有着重要的地位[29]。然而仅有7部指南(53.85%)使用证据分级体系,以GRADE系统使用最为广泛,在综合考虑了证据质量和其他影响因素(如利弊平衡、患者的意愿等)下制定指南推荐意见。关于证据检索和选择标准,仅有3部指南(23.08%)给出了证据检索的完整策略[9,11,20],大部分指南未明确报告证据选择标准,可能与指南制定团队缺少方法学专家的指导或受中文版面的限制未能列出详尽的证据检索细节有关。可以使用附录或者超链接方式将检索策略、证据选择标准详细列出,以提高指南制定的严谨性。在“独立性”领域,大部分指南未声明资助机构的观点不会对指南制定产生影响,且对制定小组的利益冲突的表达不够清晰。指南需要全面报告和管理指南制定过程中的利益冲突,以确定以盈利为目的对指南质量的影响,得到使用者的认可[30]。

3.2 推荐意见汇总 7部B级指南对中医康复治疗措施进行推荐,所有指南均推荐中药用于缺血性脑卒中患者康复治疗。中药可以改善卒中后认知功能障碍、运动功能障碍、感觉功能障碍、吞咽障碍、言语障碍及肩-手综合征等。丹参川芎嗪注射液、碟脉灵(R)苦碟子注射液均可用于治疗卒中后运动功能及感觉功能障碍[18,20]。4部指南推荐中药用于改善患者的吞咽障碍[9,11-12,14],其中2部指南建议根据不同的证型采用不同的方药治疗[9,11],但支撑证据主要来源于专家经验和病例报告,证据等级较低,为弱推荐;由于中药治疗方案的差异较大且临床证据有限,2部指南未推荐吞咽困难的具体用药[12,14]。3部指南分别推荐中药辨证论治[9]、碟脉灵(R)苦碟子注射液[20]、丹参川芎嗪注射液[18]治疗言语功能障碍,均有相应的证据支持,但证据等级较低。2部指南推荐中药熏洗治疗肩-手综合征[9,11],证据质量尚可。2部指南推荐中药治疗卒中后认知功能障碍[12,21],其中1部指南强推荐银杏酮酯分散片可用于治疗卒中后认知功能障碍[21]。对于卒中后认知功能障碍,目前西药的疗效尚不明确。一项系统评价纳入16项中药治疗卒中后认知障碍的随机对照试验,结果显示中药在改善卒中后认知障碍患者的认知功能水平方面具有潜在优势且安全性较好[31]。

针刺可以用于改善缺血性脑卒中的康复治疗,目前多项高质量临床研究显示针刺可以改善缺血性脑卒中患者的全身功能缺损及特定的神经损伤包括运动功能、认知功能、抑郁、吞咽功能、疼痛、痉挛、泌尿功能[32-34]。纳入的7部B级指南中有4部指南均推荐了针刺治疗[9,11-12,14],其中4部指南均推荐针刺治疗吞咽障碍[9,11-12,14],这与目前西医康复指南中的推荐相一致[35]。2部指南推荐针刺用于改善言语障碍[9,12],其中1部指南列举了具体的穴位[9]:风池、翳风、廉泉、哑门、金津、玉液、通里。1部指南推荐针刺治疗尿潴留[9],选穴中极、三阴交、阴陵泉、膀胱俞、秩边。针刺改善卒中后泌尿功能障碍可能具有一定的优势,不仅可以改善尿潴留,对尿失禁也有一定的疗效。一项高质量的系统评价纳入5项随机对照试验,共473例患者,结果得到针刺可通过改善尿道外括约肌收缩,调节控制尿失禁的自主神经系统和躯体神经系统,减少患者24 h尿失禁次数[33]。推荐推拿治疗的指南较少,仅有2部指南推荐推拿用于改善缺血性脑卒中患者的卒中后吞咽障碍、运动功能障碍[9,11],目前尚缺乏推拿治疗缺血性脑卒中的高质量临床研究。

3.3 局限性 本研究尚存在局限性,仅检索了中英文数据库,可能存在指南漏检的情况,导致一定的选择偏倚。AGREEⅡ指南评价工具仅对指南的报告质量进行评价,未对指南中的推荐意见合理性进行判断,且评价存在一定的主观性。AGREEⅡ指南评价工具是目前国际上公认的指南评价工具,但不一定适合中医相关的指南,未来还需要结合中医药特色使用AGREEⅡ指南评价工具或者建立中医药特色的指南评价体系[36]。

3.4 未来与展望 本研究与YUWEN等[37]发表的中医药治疗缺血性脑卒中指南的系统评价研究纳入了3部相同的指南,评价结果相似,主要在指南的“应用性”领域评分最低,提示指南的制定应该关注指南实施效果,总结应用经验和具体应用策略。此外需重视对严谨性、独立性的描述,提高指南的质量。本研究纳入2008—2021年发表的13部指南,早在2008年,指南的形成方式还是基于专家讨论的非正式共识,推荐意见采用教科书式呈现,而在2010年世界卫生组织协助制定基于循证的指南,中国临床诊疗指南的形成逐步从基于非正式的专家共识向基于临床研究证据转变。但在2010年之后制定的11部指南中,仅有6部指南基于循证医学证据及专家共识制定,遵循循证性临床实践指南的制定规范,质量尚可。中医药循证性临床实践指南的制定符合国际临床实践指南发展趋势,是促进中医药规范化、标准化、国际化、提高临床诊疗水平的需要,因此未来指南的制定应该严格按照遵循循证性临床实践指南的制定方法[37]。同时由于缺乏高质量临床研究,证据等级较低,中医康复治疗措施的推荐强度较低,指南的质量和实用性受到限制[38]。未来研究应该规范临床研究的设计,尤其应重视临床研究的报告规范。

4 结论

本研究纳入13部中医康复治疗指南,指南总体质量不高,循证指南的质量高于非循证指南,未来指南制定应重视应用性、严谨性和独立性。中医康复治疗在改善缺血性脑卒中的功能缺损方面具有一定的疗效,临床工作者可以依据循证指南的推荐应用于临床实践。但由于目前尚缺乏高质量的临床研究证据,降低了指南的质量,提示未来在重视指南制定规范的同时,也应该重视临床研究的设计规范,开展更多高质量的临床研究。

利益冲突声明:无。