鼻部损伤的伤残等级鉴定探讨

雷亚军 剪宏伟 王 华 吴 鹏

1．内蒙古津实司法鉴定中心，内蒙古 呼和浩特 010020；2．北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；3．新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054；4．内蒙古医科大学基础医学院机能学实验室，内蒙古 呼和浩特 010100

鼻由外鼻、鼻腔、鼻窦三部分构成［1］，除了在呼吸过程中对空气进行清洁、加温、加湿和过滤之外，还是重要的发声共鸣器官、嗅觉器官。此外，外鼻对于“五官端正”也起着重要作用［2］，对容貌具有重要影响。由于其突出于面部，较容易受伤。

一、鼻的解剖结构及主要功能

外鼻由鼻骨、额骨鼻突、上颌骨额突和鼻外侧软骨、大翼软骨共同构成外鼻的支架，支架上覆有皮肤软组织，鼻外观呈上窄下宽状，居于面部中央，自上而下依次分为鼻根、鼻梁、鼻背、鼻尖，鼻尖的两侧各有一半圆形隆起称之为鼻翼，其底部为鼻底，鼻底向前延续由鼻小柱分成左右两侧鼻孔，鼻翼向外下与面颊交界处形成鼻唇沟。鼻部的骨与软骨支架决定了鼻梁形态［3］，鼻的形态对人的五官具有重要影响，近年来由于人们对五官美观的追求，越来越多的人通过各种渠道接受了鼻部整形手术。

鼻腔左右各一，由鼻中隔在中间分开，每侧鼻腔又为分鼻前庭及固有鼻腔，是通气的主要部位。鼻窦分为上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦，鼻窦是临床上颌面部手术的常见入路，鼻窦黏膜与鼻腔黏膜相延续，发生炎症时可相互蔓延。

人体在呼吸时会产生鼻阻力，由鼻中隔软骨前下端、鼻外侧软骨前端、鼻最前部的梨状孔底部、双侧下鼻甲等结构形成。鼻阻力可使鼻腔在吸气时加温、加湿，并将空气中的尘埃颗粒物质沉降于鼻黏膜上，进而保护咽部、支气、肺部，使其避免因低温、干燥受损，或因外界污染物进入呼吸道引发炎症反应。在呼气时，鼻阻力增加足够的气体与肺泡交换时间，并有利于鼻腔对呼出气体的水分和热量的回收。

鼻腔的嗅区黏膜中有嗅细胞，主要分布于上鼻甲内侧面、筛板下表面、鼻中隔上部及中鼻甲内侧面，嗅细胞汇集成嗅丝经过筛板抵达嗅球。当空气中气味分子（又称嗅分子、嗅质）刺激鼻黏膜上的嗅觉感受器后，诱发神经冲动，由嗅神经传导到嗅球，再传至嗅皮层，最终形成气味感觉，即嗅觉。

鼻腔也是构音结构，可产生鼻音。鼻音是语音形成的组织部分，鼻音的高低关于语音质量，当鼻腔阻塞时会出现闭塞性鼻音，腭裂时会出现开放性鼻音。

二、鼻部损伤的伤残等级鉴定要点

《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中，5．8．2．13 条规定：“双侧鼻翼大部分缺损，或者鼻尖大部分缺损合并一侧鼻翼大部缺损”为八级伤残；5．9．2．20 条规定：“一侧鼻翼或者鼻尖大部分缺损或者严重畸形”为九级伤残；5．9．2．25 条规定：“发声功能或者构音功能障碍（轻度）”为九级伤残；5．10．2．22 条规定：“鼻尖或者鼻翼部分缺损深达软骨”为十级伤残；5．10．1．4 条规定：“嗅觉功能完全丧失”为十级伤残。同时，《分级》附录B．15 条规定：“外鼻完全缺失”是重度容貌毁损的一项认定条件，“鼻部分缺损（鼻尖或者鼻翼缺损深达软骨）”是中度容貌毁损的一项认定条件，B．24 条规定：“鼻音过重”是轻度构音障碍的认定条件。

《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014，以下简称《工伤》）中，第5．8．2．39 条规定：“双侧鼻腔或鼻咽部闭锁”为八级伤残；5．9．2．32 条规定：“铬鼻病有医疗依赖”为九级伤残；5．10．2．29 条规定：“铬鼻病（无症状者）”为十级伤残；5．10．2．30 条规定：“嗅觉丧失”为十级伤残；5．10．2．33 条规定：“鼻窦或面颊部有异物未取出”为十级伤残；5．10．2．34条规定：“单侧鼻腔或鼻孔闭锁”为十级伤残；5．10．2．35 条规定：“鼻中隔穿孔”为十级伤残。同时，《工伤》附录A．2．1 条规定“鼻缺失”是重度容貌毁损的一项认定条件；“鼻部分缺失”是中度容貌毁损的一项认定条件。

伤残等级鉴定中需对被鉴定人进行法医临床学一般性检查，通常要求被检者面部检查者呈坐位或半坐位，上身稍前倾，颈部放松。将额镜光焦集中在受检部位，观察外鼻颜色、有无外鼻畸形、前鼻孔是否狭窄，以及鼻翼是否塌陷等，必要时需触压鼻骨是否移位、疼痛等。因鉴定需要需对鼻腔进行检查时，多由医务人员进行，相关检查包括：采用前鼻镜检查法对鼻前庭、鼻腔、鼻窦的检查，以及采用鼻内镜、纤维导光鼻内镜等检查。

（一）关于容貌损害

鼻骨骨折是法医鉴定中较为常见的损伤［4］，一般通过CT 等检查确定，但单纯鼻骨骨折一般难以达到《分级》规定的伤残，在《工伤》中可以考虑伤残等级。严重的鼻损伤可造成外伤性歪鼻畸形、鼻缺失等。外伤性歪鼻畸形［5］在国际上通常分为四种：一是“S”形畸形（即鼻的三部分各呈一个方向，占45%）；二是“C”形畸形（占30%）；三是骨锥段与软骨段偏斜呈一个方向（占13%）；四是外鼻下2/3 偏斜（占12%）。国内分为：偏斜型、扭曲型、歪曲型、凹陷型、混合型等。不伴组织缺损的外鼻畸形大多可以通过鼻内镜予以矫正，因此目前鉴定条款多以鼻缺失程度或对容貌损害程度来评定伤残。

法医临床鉴定实践中，由于目前尚无统一对鼻部缺损范围的测量和计算方法，一般按照鼻部解剖分区的缺损进行等级划分。在鉴定时，应该严格按照解剖学规定的分区，客观、科学地评定缺损程度，必要时可采用描计法绘出伤侧与健侧的鼻部大小，再用计算机处理后计算出缺损比例，标准中的“大部分缺失”是指缺失比例大于50%。对于双侧均缺损的可以“伤残就高”原则估算正常鼻部解剖区大小综合计算，但估算值不能明显过高。鼻损伤对容貌毁损的评定可依据《分级》附录B．15 条或《工伤》附录A．2．1条进行。考虑到鼻损伤后可以进行鼻部整形手术，伤残等级评定应当在治疗终结后进行，且评定伤残等级的不宜再评定后续整形治疗费用。考虑面部瘢痕、容貌毁损、鼻缺失都是以“容貌损害”性质的鉴定内容，笔者认为如前述损害后果均存在时，应以伤残最高者定为最终伤残结果，不宜重复评定。

（二）关于呼吸及构音功能

当遇有外鼻闭锁时，需对鼻腔进行通气功能检查，包括：采用鼻测压计对鼻阻力的检查，采用鼻声反射测量法客观判断鼻塞程度和原因，以排除其他疾病或药物的干扰，做出客观公正的鉴定意见。

在伤残等级鉴定中，一般将构音障碍分为：迟缓型、痉挛型、运动失调型、运动过少型、运动过多型、混合型六种。鼻腔虽然参与构音，但在鉴定实践中，通常不考虑因鼻部单一损害所致的构音障碍。

（三）关于嗅觉障碍

嗅觉障碍会影响人们的生活质量、社会交往、营养摄入等，并且有研究认定嗅觉障碍和老年人死亡率存在一定的相关性［6］，嗅觉障碍一般分为：传导性嗅觉障碍、感觉神经性嗅觉障碍、中枢性嗅觉障碍、混合性嗅觉障碍。法医临床鉴定中，遇有涉及嗅觉功能鉴定的，应进行嗅觉功能检查，嗅觉功能检查包括：简易闻味法和嗅阈检查法等主观检查，以及目前司法鉴定中广泛使用的客观检查方法：嗅觉诱发电位检查、嗅通路磁共振成像。

对于申请从业资格的鉴定中，被检者出于自身利益的最大化，可能隐匿自身嗅觉功能障碍，称之为匿病，通过一般的嗅觉检查措施即可排除匿病。伤残等级鉴定中，被检者出于自身利益的最大化，可能伪装或夸大嗅觉功能障碍，称之为诈病，一般的嗅觉检查措施不能检出诈病，必须通过客观检查予以认定。

目前伤残等级鉴定中嗅觉功能检查适用的标准为《嗅觉障碍的法医学评定》（SF/Z JD0103012-2018，以下简称《嗅觉评定》），《嗅觉评定》对六种不同类型的嗅觉障碍提出了相关判定标准，并提供了相关检查、鉴别方法，鉴定工作中应当遵照执行。由于嗅觉功能障碍原因复杂，一些老年性疾病、肿瘤等也表现为嗅觉障碍，鉴定时应该进行必要的检查，排除可能存在的自身疾病和被鉴定人的伪装。切不可仅凭医疗机构出具的诊断证明，或体检机构出具的简易嗅觉功能检查单，在没有进行嗅觉诱发电位检查的情况下草率认定嗅觉丧失。

Hummel 等学者［7］认为，通过嗅觉训练可改善患者的嗅觉障碍，但具体机制有待深入研究。由于临床上推荐在嗅觉功能丧失早期可应用多种嗅剂进行不低于16 周的嗅觉训练，同时参考听觉、视觉等功能损害伤残等级的鉴定时机要求，鉴定时机一般在伤后6 ～12 个月以上进行，宜迟不宜早。无论《分级》还是《工伤》，对于嗅觉障碍的认定都是以“嗅觉丧失”鉴定为十级伤残，故鉴定时应注意“嗅觉障碍”“嗅觉下降”与“嗅觉丧失”的区别。

（四）铬鼻病

铬鼻病是一种职业性损害，因较长时间与铬酸盐、重铬酸盐等六价铬化合物接触所致，在认定职业性铬鼻病损害时，原则上需在职业中接触3 个月以上方可认定，鼻中隔、鼻甲黏膜糜烂、溃疡、鼻中隔软骨穿孔是铬鼻病的主要诊断依据，目前适用的标准为《职业性铬鼻病的诊断》（GBZ 12-2014）。铬鼻病在临床上需与梅毒、结核等疾病进行鉴别，因此，在法医临床鉴定时，需通过对被鉴定人的接触史调查情况，结合临床检验结果等综合分析认定，不可仅以临床表现或简单的诊断证明作出轻易认定。铬鼻病在《工伤》中，无症状的为十级残疾，有医疗依赖的为九级残疾，在《分级》中并未对此损害予以考虑。笔者认为，铬鼻病虽为传统观念上的职业病，长期接触六价铬是其发病的主要原因，但当前我国工业化进程突飞猛进，环境损害中造成的人体损害也应当予以考虑。因此，当有证据证明因长期接触六价铬导致非职业性铬鼻病的损害时，并不适用于《工伤》，但《分级》中又无相关条款评定伤残，此情况可能成为目前法医临床鉴定中的难题。

三、结语

鼻部损伤的伤残等级鉴定较为复杂，容貌毁损相关鉴定需要进行仔细的测量、计算，嗅觉功能丧失鉴定需要借助较为专业的客观检查仪器进行综合评判，铬鼻病鉴定则需要审阅大量调查资料和临床检验资料后进行综合分析。总之，在进行此类鉴定时，鉴定人员应当秉持严格仔细、客观公正原则，运用当前较为先进的检验技术方法，必要时可聘请相关专家参与，科学规范地完成鉴定工作。