基于黄疸湿热证对舒肝宁注射液的组方解析及其适应证探讨

何 峰 赵 云 范雅茜 张秫华 赵梦雅 杨翠萍▲

1.贵州医科大学药学院，贵州贵阳 550025；2.贵州瑞和制药有限公司，贵州贵阳 550002

舒肝宁注射液是由茵陈、栀子、灵芝、板蓝根和黄芩，经现代提取工艺制备而成的纯中药注射剂。舒肝宁注射液治以清热解毒、利湿退黄、益气扶正、保肝护肝，突出了中医辨证论治“扶正祛邪”特色，在清热利湿、消退黄疸的同时，还能兼顾益气扶正，真正体现了中药复方治疗肝病时“寓补肝于清热中，置护肝于解毒内”的治疗精髓。

目前，舒肝宁注射液临床应用疗效的报道较多，其起效快、疗效显著，具有消退黄疸和降低血清转氨酶[1-2]，抗病毒利胆、抗菌消炎[3-4]，保护肝脏、恢复肝细胞功能[5-6]，调节及增强机体免疫功能[1，7]等功效。但关于舒肝宁注射液的组方解析及适用范围的报道较少，这显然不利于产品的临床应用。因舒肝宁注射液源由茵陈蒿汤加减而来，故本文基于茵陈蒿汤的方证理论浅谈中医对黄疸湿热证的认识，解析舒肝宁注射液的组方思路，再结合现代医学对黄疸病的认识，分析中医学和西医学对黄疸认识的相通之处，进而探讨舒肝宁注射液的适应证。

1 基于茵陈蒿汤方证认识黄疸湿热证

1.1 溯源

治疗湿热型黄疸经方之茵陈蒿汤最早见于《伤寒杂病论》，而“黄疸”病名正式提出首见于《黄帝内经》，《素问·平人气象论》云：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”[8]。《内经》还概括了黄疸的病机，奠定了其作为独立疾病的基础。《伤寒杂病论》进一步论证了黄疸病，按病因病机进行分类并归纳不同证型黄疸的辨证要点，确立辨证论治原则。

1.2 病因病机

可从外感和内伤两方面探究黄疸湿热证的病因病机。

1.2.1 外感 ①风湿相搏，郁而化热。《金匮要略》载：“寸口脉浮而缓……脾色必黄，瘀热以行”[9]。仲景指出黄疸的病因病机为风湿侵袭，风为湿阻，郁而化热，热又为湿困，终发黄疸。仲景亦言：“若小便自利者，不能发黄”[10]。风湿侵袭是黄疸的重要致病因素，但发黄的关键辨证在于热是否有出路，小便自利，热随小便出则不发黄；小便不利，热郁则发黄。②湿热相合。仲景阐明湿热是黄疸病因之一：“此为瘀热在里，身必发黄”，“黄家所得，从湿得之”。湿热为患，热因湿而不得发越，湿因热结而不得清辑，湿热胶结相蒸而发黄。叶天士进一步解析了湿热导致黄疸的病因病机：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄……熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄……黄如橘子色”[11]。湿热熏蒸肝胆，致胆汁不得外泄，溢于肌肤，发为阳黄。③疫毒侵袭。疫毒导致黄疸的最早记载见于《素问》，《伤寒绪论》则提出时疫发黄治用茵陈蒿汤。

1.2.2 内伤 ①饮食不节。《诸病源候论》 《千金方》等阐述了饮食不节、饮酒无度等，皆可导致湿邪内生，困阻中焦，脾胃运化不利，蕴而生热，湿热互结，发为黄疸，属阳黄。②脾胃虚弱。《金匮要略》黄疸篇指出脾阳被寒邪所伤，脾胃虚弱，运化失司，中焦郁积，湿热内生，脾胃为湿热所扰，湿热浊气下流于膀胱，导致小便不利，湿热不得外出，郁蒸发黄。

综上所述，黄疸湿热证的致病因素有风、湿、热、疫毒和饮食不节、内伤脾胃，病机主要为感受风湿或体内有湿，湿性黏滞，阻滞气机，郁积化热，湿热搏结，熏灼肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤则发黄，黄色鲜明；又或中焦因湿热致气机不畅，加之湿伤脾，致脾胃虚弱，湿热更盛，形成湿热型黄疸。

1.3 黄疸病位

对于黄疸病位，历代医家有持病在“脾胃”和病在“肝胆”两种观点。著名现代医家郝万山认为，“脾黄说”是遵循《内经》《金匮要略》的思想，主张黄疸病位在脾胃，认为脾色外露而致发黄，如“黄当脾”“脾色必黄”“热蓄于脾胃……故身体面目皆变黄色”等。“胆黄说”认为胆液入血，泛溢肌肤而发黄，如“胆黄证”“胆液外溢学说”等，两者对临床都有指导意义。张锡纯言：“黄疸之证，中说谓脾受湿热，西说谓胆汁滥行，究之二说原可沟通也”[12]，亦言仲景治黄疸之方均是胆脾兼顾。故可知黄疸的病位在脾胃肝胆。

1.4 症状

湿热型黄疸标志性症状为小便不利、身黄如橘。内热炽盛，灼伤津液；湿性黏滞，阻滞气机，膀胱气化不利，故见小便短赤不利。湿热之邪上不得宣，中不得化，下不得泄，熏蒸肝胆，胆汁泛溢肌肤或中焦为湿热侵扰，运化不利，脾色外显，终见身黄、目黄如橘子色。

1.5 辨证论治

仲景言：“诸病黄家，但利其小便”，提出治疗各种类型的黄疸病，必利小便，使邪有出路。对湿热黄疸，《伤寒论》和《金匮要略》均载治用茵陈蒿汤，亦强调小便当利。丹溪言：“疸不必分五，皆以湿热治之”，表明黄疸以湿热为主，治其以清热利湿为主，强调治疗黄疸注重解除根本的病因，而不要拘泥于黄疸分类的病名。之后黄疸的湿热辨证不断深化，从外湿趋向内湿，从单一湿热趋向辨析湿热的多少、轻重。至今，治疗黄疸根本方法在于祛湿邪和利小便，对于阳黄证属热重于湿，治用茵陈蒿汤。

2 现代医学对黄疸的认识

现代医学认为黄疸是指由于血清总胆红素（total serum bilirubin，TBil）增高沉积于组织中，引起巩膜、皮肤、黏膜及其他组织和体液发生黄染的现象[13]。一般认为当TBil>17.1μmol/L时称有黄疸，但当TBil>34.2 μmol/L才有肉眼可见黄染，称显性黄疸，而TBil在17.1～34.2 μmol/L时，不表现出黄染，称隐性黄疸[13]。总体而言，黄疸病因是各种因素导致肝脏对血中胆红素的代谢能力异常引起TBil增高，认为黄疸病位在肝胆。黄疸一般分为：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸和胆汁淤积性黄疸。其中肝细胞性黄疸的临床特征有皮肤和巩膜呈浅黄至金黄色，TBil升高，以结合胆红素升高为主，尿胆红素阳性、尿胆原常增加，肝功能试验、转氨酶升高，凝血酶原时间异常等，可伴有肝病本身表现，如发热、乏力、纳差、肝区痛等，见急性肝炎、病毒性肝炎等，与中医的黄疸湿热证甚为接近[13]。

3 舒肝宁注射液方解

舒肝宁注射液组方、治则治法秉承仲景的思想，结合现代医学对黄疸的认识及现代患者的特点，并考虑药物的普适性和安全性，去了苦寒、力峻猛的大黄，增加黄芩、板蓝根和灵芝，对黄疸湿热证治以清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝。

《名医别录》载茵陈主治：“通身发黄，小便不利”[14]。茵陈苦泄下降，功专清利湿热而退黄疸；加之其行散之性，畅行内外，通利水道，逐湿从小便出，湿去则热无所倚，并随而去，为治黄疸要药。

《药性论》载栀子：“去热毒风，利五淋，主中恶，通小便，解五种黄病”[15]。栀子能泄能燥，可下泄浊气，燥湿利水；又可清热，畅通三焦，引郁热自小便而去，湿热消除，可治全身上下内外之湿热。

《神农本草经》载黄芩：“主治诸热，黄疸，肠鄜泄痢，逐水……”[16]。黄芩具有显著的清热燥湿、泻火之效，是治疗肝胆湿热、胃肠湿热等病的要药。

《本草便读》载板蓝根：“癖瘟解毒能凉血，逐疫祛邪并杀虫”[17]。《日华子本草》载其：“治天行热毒”[18]。板蓝根长于清热解毒，最善治时疫邪毒。

《神农本草经》载灵芝：“益心气，补中，增慧智”[16]。灵芝功善滋补强壮，益气扶正，利尿健胃，亦可保肝护肝[19]。

舒肝宁注射液组方以茵陈为君药，茵陈功专清肝胆湿热而退黄疸，又可携领栀子、黄芩出透肌表，散外显之黄。栀子善通利三焦而导湿热下行，与茵陈相伍，令湿热毒邪由溲而解，故栀子为臣药。黄芩，清热燥湿，泻火解毒，配伍茵陈、栀子以增清肝利胆之效，为臣药。板蓝根，最善治时疫邪毒，可谓专解湿热黄疸由外感时邪、疫毒而致者，为佐药。灵芝，滋补强壮，益气健胃，可解乏力，纳差之苦，亦可保肝护肝，灵芝之用，使本方祛邪与扶正并举，祛邪不伤正，扶正不留邪，为佐药。诸药相合，湿热得除，黄疸渐退，小便通利，胸满自减，肠胃无伤，邪祛而正盛。

4 舒肝宁注射液适应证

4.1 现代中医对黄疸与肝炎的认识和论治

目前，茵陈蒿汤临床应用广泛，以肝胆病证为主，对应的西医疾病如急性黄疸型肝炎和病毒性肝炎，与湿热内蕴密切相关。

陈军[20]认为乙肝病毒实为中医的湿热疫毒，乙肝病毒的复制程度和湿热疫毒具有相关性，清除湿热疫毒、扶正补虚是最重要的治法之一，也是阻断传染的关键所在。李延福[21]发现湿热邪气是导致病毒性肝炎患者TBil和丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）明显升高的重要病因；亦导致病毒性肝炎有显著的肝细胞胆汁潴留、胆管内淤胆及慢性炎性细胞浸润等病理表现的因素之一。蒋健等[22]研究表明，湿热型慢性乙型病毒性肝炎患者的TBil、ALT及天冬氨酸转氨酶等指标明显升高。韩康玲[23]研究发现慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎皆因湿热留滞所致。

由此可知，湿热疫毒之邪是导致急、慢性病毒性肝炎重要因素之一，也是引起TBil、ALT等指标异常、炎症和胆汁淤积的重要因素；且肝炎病程长、迁延难愈亦是湿热留滞所致。

潘澄濂[24]认为传染性肝炎临床上有黄疸型和无黄疸型之分，黄疸型传染性肝炎辨证为湿热黄疸，属阳黄，治疗常以茵陈、栀子为基本方，治以清热解毒，利湿退黄。其主张对无黄疸型传染性肝炎湿热型，治以清利肝胆湿热，偏于热盛者加黄芩、栀子，结合现代医学“病毒”学说，亦可采用清热解毒治法。舒肝宁注射液以茵陈、栀子、黄芩为基本方，加解毒之板蓝根，清热解毒、利湿退黄，对传染性肝炎的论治与潘澄濂的研究高度吻合。

李志华等[25]将病毒性肝炎与《金匮要略》中的五疸相联系，认为急性黄疸型肝炎相当于酒疸，为阳黄，治以清热解毒利湿，方用茵陈蒿汤等。将谷疸归类于急性淤胆型肝炎，临床上见有急性黄疸型肝炎的表现，TBil和凝血酶原活力增加等，治以清热利湿、活血化瘀，治用茵陈蒿汤[25]。时玉昌等[26]认为对于病毒性肝炎、中毒性肝炎等疾病引起湿热型肝细胞性黄疸，用以清利肝胆湿热法，治以茵陈蒿汤为基本方，效果显著。周建勇[27]提出病毒性肝炎多属中医的湿热证型，治以祛湿清热为主，同时更应注重用些理气、扶正药，力求治邪而不伤正。

众多医家丰富的临床经验表明，黄疸型传染性肝炎、急性黄疸型肝炎、急性淤胆型肝炎、肝细胞性黄疸等辨证多为湿热黄疸，治应以清热解毒、利湿退黄为主，兼以益气扶正，以茵陈蒿汤为基础方加减。舒肝宁注射液的治法理念与之高度吻合，故对于各种类型的黄疸（传染性肝炎、非传染性肝炎）或无黄疸型传染性肝炎、慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎等属湿热型者，皆可配以舒肝宁注射液治疗。

4.2 舒肝宁注射液的临床应用

对于舒肝宁注射液的适应证，临床应用指南和专家共识中也有明确指导。《中成药临床应用指南》对胆汁淤滞性肝病和急、慢性病毒性肝炎肝胆湿热证推荐使用舒肝宁注射液[28-29]。《临床路径释义·感染性疾病分册》指出舒肝宁注射液可有效缓解急性黄疸型肝炎患者的症状，起到降酶、退黄的作用[30]。《消化系统常见病中医诊疗指南》指出舒肝宁注射液对非酒精性脂肪肝导致的肝损伤有确切疗效[31]。《舒肝宁注射液治疗急性和慢性肝病专家共识》（2020版）指出舒肝宁注射液对于急慢性病毒性肝炎伴有TBil和ALT等肝损伤指标升高用治确切；对急性或慢性肝炎（含病毒性肝炎、药物性肝炎、胆汁淤积性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎等）、肝硬化、肝衰竭等均具有不同程度的抗炎、保肝、利胆等功效[32]。

据临床报道，舒肝宁注射液在治疗急慢性病毒性肝炎，特别是在降低TBil、ALT等肝功能异常方面有明显效果[1-2]。在常规治疗的基础上联用舒肝宁注射液治疗药物性肝炎、酒精性和非酒精性脂肪肝、肝硬化等有很好的疗效[33-35]；在治疗肝功能衰竭、胆汁淤积性肝病、梗阻性化脓性胆管炎等疾病上[36-37]，能促进肝脏生化指标的改善及肝脏炎症的消退，加快病情恢复。

5 总结

舒肝宁注射液功效为清热解毒、利湿退黄、益气扶正、保肝护肝。现代药理学研究表明，茵陈和栀子是退黄要药，与黄芩叠加表现出明显的抗炎保肝作用，加入清热解毒的板蓝根，发挥抗毒和抗炎作用，灵芝则保肝护肝，调节机体免疫，故舒肝宁注射液是一种利胆退黄、抗炎保肝、抗纤维化药物[38-40]。

据记载的茵陈蒿汤应用临床指征有身黄、目黄、小便黄、腹胀、发热等。现代临床应用指征仍为目黄、身黄、小便黄，还包括纳呆、乏力、胁下胀满、恶心、口苦等。现代医学认识的黄疸临床表现有皮肤、巩膜黄染，小便黄、尿少，发热，肝区疼痛，乏力等。综合古今茵陈蒿汤方证应用指征和现代医学黄疸的临床表现及舒肝宁注射液说明书、临床应用经验，明确舒肝宁注射液的主治症状有目黄、身黄、小便黄，胸胁疼痛、恶心呕吐、乏力、纳差。此外，研究发现临床上见TBil升高的隐性黄疸，其辨证多为湿热证型，故亦符合舒肝宁注射液的功效治疗范围。

舒肝宁注射液以治疗中医病证的湿热黄疸和西医的急、慢性病毒性肝炎见黄疸者为主，但根据指南、专家共识及临床报道，舒肝宁注射液亦可用于非病毒性湿热型黄疸型肝炎，包括药物性肝炎、酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎、胆汁淤积性肝炎（由胆管炎、胆囊炎、胆石症等引起的）等。肝纤维化、肝硬化等疾病辨证为湿热证型或兼有湿热者均可酌情使用。总之，在使用舒肝宁注射液治疗时，需把握清热解毒，利湿退黄，益气扶正，保肝护肝为主要治疗原则。