从脾肾亏虚为本论治慢性肾衰探析*

陈银凤 闵 捷 俞东容#

1 杭州市丁桥医院 浙江 杭州 310021

2 浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江 杭州 310007

慢性肾衰是由慢性肾脏病发展而来，此阶段病情发展迅速且复杂多变，最后直至终末期肾病需肾脏替代治疗。中医对慢性肾脏病有着独特见解，其从整体出发，在改善临床症状、延缓肾病进展、改善患者生活质量中具有较大优势。俞东容是杭州市名中医、第三批全国中医临床优秀人才，临床运用中医药治疗慢性肾衰经验丰富，尤善用慢肾衰自拟方治疗该病。笔者有幸跟师侍诊，获益匪浅，现总结浅析其相关诊疗经验如下。

1 病因病机

中医学无“慢性肾衰”病名的记载，根据其临床表现，多归属于“关格”“水肿”等疾病，目前认为本虚标实为中医病机[1]，主要涉及脾肾两虚，兼以浊毒、血瘀等[2]。根据《中医临床诊疗术语》，中医将本病命名为“慢性肾衰”。《素问·五常政大论》云“其病癃，邪伤肾”；《素问·水热穴论》云“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿”。有学者认为：“虚证虽有阴阳气血五脏等区别，但脾肾尤为重要……二者为五脏之根本。”[3]肾脏久病，命门火衰不能暖土，脾阳不振继而气血生化之源不足，后天不足以补先天，则肾愈虚；脾主运化水液，脾虚失运，水湿停聚体内，土不制水，则肾病愈甚。可见，脾肾亏虚是贯穿整个慢性肾衰发病及发展过程的主要病机。

2 临证特色

俞师认为本病为虚实夹杂，以脾肾虚损为主，感受外因六邪、情志失调、饮食所伤、劳倦内伤等所致，故正虚邪实贯穿于病变的始终，因此俞师格外重视顾护脾肾，常治以健脾益气护肾等，并自创慢肾衰自拟方，该方化裁自经典方剂归脾汤，标本兼治。

2.1 健脾益肾，利水渗湿：慢性肾衰病位在肾，肾脏结构受损，肾气气化失常，水液代谢不畅，水湿痰瘀积聚于肾络；肾阳失于温煦，脾阳失养，水谷不化，无以滋养五脏六腑，长此以往，形成恶性循环，患者肾脏受损日渐加重。《素问·上古天真论》：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”脾胃将水谷腐熟彻底，通过“脾气散精”“脾气升清”的作用以滋养肾脏；同时运化水湿，促进废浊水液尽快排出体外，不使其积聚于肾络损伤肾脏。因而，脾胃与肾存在先后天相互资生，共同主持水液、水谷代谢的生理功能联系，以及肾损及脾、脾损及肾的病理功能相互影响。脾肾亏虚致使水液代谢失调，在慢性肾病临床上便可表现为水肿、电解质紊乱诸症；脾为气血生化之源，气血因脾虚而化生无源，在临床上可表现为倦怠乏力、贫血等症；肾虚则精微物质难以固摄，故临床多见蛋白尿、血尿。故脾虚甚者，俞师常以黄芪为君药，补气健脾，同时加用苍术、白术利水渗湿，兼以健脾；肾虚更甚者，常用山药补肾益精，或加以仙灵脾温补肾阳。

2.2 清热利湿，泄浊解毒：肾主泄浊是指肾脏具有促使体内代谢产生的以及通过其他途径进入体内的浊邪毒物排出体外的功能。这一功能是由肾气的蒸化、分泌清浊、肾司二便实现的，它主要体现在机体代谢后的精、气、血、津液必须经过肾气的蒸化以分泌清浊，清者复清以濡养全身，浊者则通过二便排出体外；进入体内的有害物质通过肺气的清肃、胃气的降浊到达下焦后，亦须通过肾气的推动才能排出体外。慢性肾衰是多种肾系疾患迁延而致，患者血中升高的肌酐、尿素属中医学“浊毒”范畴，是气化过程中产生的“内生之毒”，不同于一般水湿，与肾气衰败、二便失司有关。肾气亏虚可致浊毒内停，反之肾气充盛则能泄浊排毒。因而我们可以将血肌酐升高、肾小球滤过率降低理解为浊毒内壅。肾失气化则水液输布、排泄障碍，聚湿生浊，湿浊留于肾而致肾脏之损害。故俞师在临床上常用制大黄利湿祛浊以降肌酐。

2.3 活血通络，破瘀消癥：《医林改错》云“元气既虚，必不达于血管；血管无气，必停留而为瘀，此乃气虚血瘀也”，肾气虚是肾络中血行缓慢而血瘀的开始，气虚与血瘀相伴而生，瘀血与水湿、痰浊等多种病理产物共同导致肾络瘀痹。“瘀”是导致慢性肾病发生和进展的主要病理因素之一，其贯穿整个慢性肾衰始末。患者脾胃虚弱，气血不足，导致血行缓慢成瘀，即气虚致瘀；部分患者服用激素后出现燥热炽盛，损伤津血，或疾病进展时因津亏液少，脉道阴虚，无法载血，血瘀不行成瘀，即阴虚致瘀；患者饮食不节致脾胃损伤，痰湿气滞，或情志不调导致肝气郁结，造成血行不畅成瘀，即气滞致瘀；久病不愈，损伤阴阳，阳虚致寒，寒凝则血行不畅，即阳虚致瘀。瘀血不去，新血不生，因此，俞师在诊治慢性肾衰过程中时时不忘活血化瘀通络，常用当归、川芎等活血行气以消癥，亦善用桃仁、积雪草这一药对以达到活血化瘀、清热解毒之效。

2.4 慢肾衰自拟方：俞师在归脾汤基础上结合长期临床诊治经验，创立了慢肾衰自拟方。基本方药：黄芪、土茯苓各30g，党参、白术、山药、川芎各15g，苍术、当归、防风各10g，制大黄6g。方中黄芪、党参益气健脾以补虚；苍术、白术燥湿健脾，湿去脾自健，脾健湿自化；当归、川芎活血养血通络；土茯苓利湿通络；防风祛风胜湿；山药健脾补肾；制大黄利湿祛浊。全方共奏健脾益肾、清热利湿、化瘀通络、泄浊解毒之效。

临床应用时，亦可随症加减，如脾气虚甚者，黄芪可加量至60g，或再加仙鹤草15g，治以补气健脾；肾络瘀痹重者，可加积雪草30g、桃仁10g 以行气活血、破瘀消癥；若肾阳虚衰者，可加用仙灵脾15g或肉苁蓉10g以温补脾肾；若水湿停聚，下肢水肿，甚则遍身浮肿者，可加泽泻、车前子、汉防己等利湿消肿。

3 验案举隅

患者，男性，55 岁。初诊日期：2015 年5 月25 日。发现血肌酐高1 年半，加重半年。患者1 年半前因关节痛至当地医院住院查血肌酐升高（具体报告不详），后未规律诊治。半年前当地查血肌酐572μmol/L，血红蛋白95g/L，尿蛋白++，24h尿蛋白定量0.673g。既往有高血压病史12 年，痛风病史5 年。予对症支持治疗，平素血压控制在130～140/80mmHg，血肌酐仍高，建议透析治疗，患者拒绝，故来杭州市中医院诊治。诊见：我院门诊查尿蛋白+，尿红细胞阴性，血肌酐591μmol/L，尿酸573μmol/L，血红蛋白118g/L，白蛋白38g/L。血压130/80mmHg。刻下：畏寒怕冷，手足欠温，夜尿清长，腰膝酸软，下肢轻肿，腹胀，纳可，夜寐欠佳，大便3 日一行，偏干，舌淡、苔薄白腻，脉沉细紧。中医诊断：溺毒。辨证为脾肾阳虚，治疗以温脾补肾泻浊。处方：黄芪、土茯苓、煅牡蛎（先煎）各30g，党参、白术、仙灵脾、淡附子（先煎）各15g，苍术、防风各10g，制大黄6g。14剂。水煎分服。辅以降压、降尿酸等慢性肾衰非透析对症支持治疗。6 月8 日二诊：患者畏寒怕冷腹胀有所好转，大便2日一行，复查尿蛋白±，尿红细胞阴性，血肌酐575μmol/L，尿酸521μmol/L，血红蛋白107g/L。上方加肉苁蓉10g，继服2周。6月22日三诊：患者大便每日1 行，下肢水肿症状有增，尿蛋白+，尿红细胞-，血肌酐533μmol/L，尿酸519μmol/L，血红蛋白113g/L。前方加汉防己10g，继服2周。后门诊定期随诊，水肿较前好转。近半年血肌酐390～451μmol/L，血尿酸453～525μmol/L，尿蛋白+，尿红细胞-，血红蛋白103～108g/L，后规律门诊随诊，3年半后患者进入透析状态。

按：本案患者为中年男性，慢性肾衰日久，损伤脾肾，脾肾阳虚，无力制化水湿，发为水肿，浊毒内停则病理产物蓄积血中毒素升高，阳虚机体温煦功能失司，故见畏寒怕冷，手足欠温，舌淡、苔薄白腻，脉沉细紧。四诊合参，辨证为溺毒脾肾阳虚证。初诊方用慢肾衰自拟方加减，考虑患者见脾肾阳虚之征象，原方去当归、山药，加仙灵脾补肾阳、祛风湿，并取辛热之附子补肾壮阳、补中益气；同时患者夜寐欠安，加煅牡蛎镇静安神，亦可吸附毒素，使邪毒从肠道出。全方共奏健脾益肾、清热利湿、化瘀通络、泄浊解毒之效。二诊时患者血肌酐水平较前略有下降，畏寒怕冷好转，前方基础上加用肉苁蓉补肾阳、益精血、润肠通便；三诊下肢水肿症状加重，加用汉防己利水消肿祛风湿。综上，中医药治疗虽不能逆转病情，但在改善患者症状、延缓病情进展具有一定的优势。