基于古代痧证医案探讨中医对危重症的防治思路*

孙舒雯 江凌圳

浙江省中医药研究院 浙江 杭州 310007

“痧”为中医特有的病症名，痧的早期记载有沙、砂、痧等形式，南宋叶大廉《叶氏录验方》首次记载了“沙病”名称。“痧”在历代文献中内涵不一，因此在病因病机、症状表现和辨证论治上也有不同[1]。本文研究的“痧证”主要是指感受时令秽浊不正之气，而急见身体寒热，头晕，头痛，脘腹胀闷，绞痛，欲吐不吐，欲泻不泻，四肢挛急，甚则昏厥，唇甲青紫，或于肘窝、腘窝、颈前两旁常见青紫痧筋为临床特征的一种内科急症，多见于夏暑季节，具有症情复杂、传变迅速、病势危重的特点。有鉴于此，笔者列举治疗痧证的特色医案数则并予以评析，继以探讨中医对危重症的防治思路。

1 案例评析

1.1 案例1：曾治长邑县令曹秉让来郡，患遍身肿胀，势在危急，吴友迫视。见其手足俱肿，将逮胸腹，诊之脉微如丝，视腿湾十指，青筋交现。命刺之出紫黑毒血，乃命冷服宝花散及桃仁红花汤，肿痛消而回县。（《齐氏医案》）

评析：此案治疗先以针刺放血之法急救，后服行气活血，解表散风之剂，其关键在于急刺出血，血出则闭可立通、获效迅速，颇有特色。

1.2 案例2：曾治长邑明经邓庚兄来寓谒见，发晕昏迷。余即诊之，两寸芤而散，余脉如常，重按歇指。此暑热秽气触犯心君。先与宝花散、薄荷汤，继与藿香汤冷服，觉醒扶起，速刺腿湾三针，用沉香阿魏丸、薄荷汤微冷饮之。稍愈，用四物汤调理而痊。（《齐氏医案》）

评析：此类气血逆乱致发晕昏迷等急症，应先开闭通窍，令人复苏为紧要。综观此案治法，先后缓急井然有序，宜其取效也。

1.3 案例3：江宁布政使黄花农之子桂卿，患痧胀，发热凛寒，头晕作恶，胸脘胀满，头面胸背手足发麻，竟有命在顷刻之势。余诊其六脉沉伏，此邪挟浊秽，遏抑气机，气道不通，血肉皆死。先刺少商穴两针，委中穴两针。用青钱着菜油刮颈项胸背，纹色紫黑，发麻稍定。方用香豆豉三钱，薄荷叶一钱，冬桑叶钱半，净银花三钱，象贝母三钱，大杏仁三钱，冬瓜子四钱，川通草五分，鲜竹茹一钱，鲜芦根二两。服一剂，即汗出热退而愈。（《孟河费绳甫先生医案》）

评析：此案为痧气遏抑于肌表，气机阻滞之证，先针刺，后行刮背、口服辛凉解表之剂，透邪外出。说明治疗痧证不论虚实表里，应先以急救泄毒，方能显效。

1.4 案例4：发痧一症，最为险恶，往往气闭而死。意余在秀山时，兵丁姚连科，随余赴乡公干，因行路热极，过溪洗澡，阳为阴掩，闭其汗窍，晚间陡患腹痛，当时面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余当令用碗口蘸油刮背，由上而下，刮至数十，背现青紫，始能呻吟。随用姜汤灌下，得苏，服散寒温中之剂而愈。该处之民，不知此法，深为诧异，云：我地得此病者甚多，不知有刮背之法，无可解救，因此殒命。余晓之曰：人之五脏，皆系于背，刮背邪从窍出，见效甚速，斯时气闭，药不能下咽，非此莫救，众可识之。再者如系中暑不用姜汤，先刮背脊，用生白矾一钱，阴阳水兑服，行路之人，随带身旁，胜如仙丹。余屡次治验，并记之。（《温氏医案》）

评析：此案用刮背之法，使危重病情化险为夷。心俞、肺俞、脾俞、肝俞、肾俞皆在背部，故刮背能使五脏之邪有出路，是以奏效迅捷。

2 中医对危重症的防治思路

上述痧证医案在病因病机及症状上大致相同，其特点是起病急骤，变化迅速，症情危重，本文以此为鉴，加以引申，对防治危急重症很有裨益，分述如次。

2.1 分秒必争，急救为先：从痧证医案的诊治过程来看，若出现“遍身肿胀，发晕昏迷，面唇青白，四肢冰冷，人事不知”等危急症状时，应立刻采取“针刺放血、灌服汤药、刮颈项胸背”等方法促醒复苏，稳定生命体征，保全性命。说明在治疗急症时，“救急”为首要原则，即把握住救治的“黄金时间”，争分夺秒地救人保命；再者，救治措施应力求“简便”，上述痧证医案，中医救治方法简便易行，颇宜应急，能为下一步的治疗创造条件和奠定基础。

2.2 措施多样，随宜而施：痧证的治疗措施灵活多样，治疗器具简单易得，如“命刺之出紫黑毒血，乃命冷服宝花散及桃仁红花汤”“先刺少商穴两针，委中穴两针。用青钱着菜油刮颈项胸背”“当时面白唇青，四肢冰冷，人事不知。余当令用碗口蘸油刮背……随用姜汤灌下，得苏，服散寒温中之剂而愈”。在中医古代文献《伤寒论》《肘后备急方》中记载了许多可以用于治疗急症的有效措施，如药物外贴、外摩、外洗等外治法，灌肠法及肛门栓剂与“蜜煎导”方，还使用“土瓜根”与“猪胆汁”灌谷道以通便救急[2]。并常以油、盐、酱、醋、鸡蛋、面粉等日常食品入药，方便一般民众在突发急症时“就地取材”[3]。《扁鹊心书》中还记载了不少救急的针灸方法，尤其重视灸法。此外，还有鼻饲给药、舌下给药、中药灌注疗法等，都在急症的治疗方面起到十分重要的作用。因此，应继续挖掘更多更有效的治法，更好地为临床服务。

2.3 预测逆变，发于机先：由于痧证具有起病急、发展快、易传变等“急性”特点，发病凶险，针对此类危重症的治疗要果断采取措施，祛除病原，如在痧证中通过诊察患者色、脉、形的变化，在病邪传变之先，不论虚实表里，立刻以针刺、放血、刮痧、汤药灌服等攻邪为主，而后再根据卫气营血、脏腑阴阳等辨治调理。因此，判断危重症的传变规律，抓住先机，有是证则用是药，阻止病情恶化，顾护正气，以期快速有效地控制病情，这对中医药防治危重症提供了积极的指导意义。

2.4 剂型改革，势所必然：在治疗痧证等危急重症时最重要的是“速效”和“简便”，但传统剂型丸、散、膏、丹、汤存在煎煮耗时、服用不便、吸收较慢等缺陷。因此，要提高临床救治效率，就要改善中药剂型，如痰热清注射液、丹参注射液、参附注射液等中药注射剂，在临床应用中确有疗效，且与西药相比，中药毒副作用小，治疗效果显著，适合危急重症用药的需要[4，5]。此外，中药滴丸剂如速效救心丸、丹参滴丸等都是现代临床急诊必备用药，病人通过舌下含服的方式，短时间即可透过黏膜进入循环系统，起到立竿见影的效果[6]。由此可见，要发展中医急症学，就亟须创新中药剂型，继续研发速效、高效、便捷的中药新药和其他疗法，以提高中医药治疗危重症的水平。

2.5 截断扭转，顿挫病势：“截断扭转法”是20 世纪70年代名医姜春华针对传染病引起的急性热病及危重症提出的防治思路，即在治疗中采取果断措施和特效方药，迅速祛除病原，拦截病邪传变，顿挫病势，调整正邪状态，使病情能够转危为安[7]。在上述痧证的治疗中体现了“截断扭转”的思想，在疾病早期正气未衰时，采取“针刺”“放血”“刮痧”等措施攻邪为先，使邪有出路，因势利导，促使病情从外而解。明代吴又可提出“客邪贵乎早逐”“欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”，说明对危重症的治疗，应迅速控制病原，早期截断卫气营血的传变，控制病情发展，有利于提高治疗效果。姜春华先生还提出“先证而治”的思想，即“对重症温病必须要有预见性的先发制病，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断疾病的恶化”[8]。

综上所述，通过整理研究痧证医案可以看出古代医籍是中医药诊疗技术和药物研发的重要依据及不竭源泉[9]。中医药的急救理念、技术和方药都有独到之处，特色鲜明。因此，挖掘和研究古代危急重症医案，整理古代医家的临证经验和学术思想，这对提高中医药治疗危重症水平、拓宽防治思路有着重要作用。