综合ICU与NSICU重症患者DVT发生率及影响因素比较

汤 云,张 卫,李星茹,成 浩,姚 林,张 伟,于 涛

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科ICU,安徽 芜湖 241001)

下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是深静脉血流阻塞性疾病,肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是其最致命的并发症且难以治疗,有研究指出90%以上的PE栓子来源于下肢深静脉[1],因此预防DVT是PE预防的关键。ICU是重症患者集中诊治的场所,由于各种侵入性的检查治疗、中心静脉置管、肢体的制动约束以及功能障碍、脱水利尿药物使用等使得ICU患者DVT的发生率相对较高[2],有研究显示我国ICU患者DVT的发生率高达42.4%[3]。ICU患者是DVT的高发人群,我国目前已有的研究主要关注于ICU患者DVT发生率及危险因素,但研究样本量有限,不同ICU患者DVT发生差异性研究较少,本研究旨在探究并比较综合ICU与神经外科ICU(NSICU)患者DVT的发生率,分析其危险因素差异,在ICU中面对不同专科疾病患者时能够准确识别DVT高危患者及其高危因素,提供针对性的干预措施,降低ICU患者DVT发生率,从而预防威胁患者生命的PE,保障患者安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2016年1月～2022年1月入住某三甲医院综合ICU和NSICU且住院期间行下肢静脉B超检查的患者为研究对象。排除标准:①入科时即诊断为DVT;②凝血功能障碍;③妊娠;④心脏手术后;⑤急性冠脉综合征。1 891例患者中综合ICU患者1 407例,男性897例、女性510例,年龄(64.85±16.10)岁,吸烟284例、非吸烟1 123例;NSICU患者484例,男性292例、女性192例,年龄(60.43±14.35)岁,吸烟284例、非吸烟200例。

1.2 DVT诊断 所有患者的下肢静脉彩超通过检查申请,由影像科B超专业技师床边检查,由检验人员出具报告,结合临床做出最终诊断[4]。

1.3 研究指标 本研究纳入性别、年龄、吸烟(1个月内)、DVT史、肢体功能、心脏病、呼吸系统疾病(COPD、呼衰、肺气肿等)、肿瘤(并发)、感染(继发)、近期手术史(1个月内)、B超频次、住院时间,抗栓压力泵使用,抗凝、利尿脱水剂使用,升压药使用等变量,分析DVT发生的危险因素。

2 结果

2.1 综合ICU与NSICU患者DVT发生率比较 NSICU患者DVT发生率[25.6%(124/484)]高于综合ICU患者[11.0%(155/1 407)],差异有统计学意义(χ2=61.063,P<0.001)。

2.2 综合ICU与NSICU患者DVT的单因素分析 综合ICU患者DVT发生情况在下肢瘫痪、呼吸系统疾病、肿瘤、手术史、抗凝药、升压药、年龄、住院时间上差异均有统计学意义(P<0.05),NSICU患者DVT发生情况在性别、吸烟、DVT史、呼吸疾病、手术史、抗栓压力泵、年龄、B超次数上差异均有统计学意义(P<0.05),见表1、2。

表1 综合ICU与NSICU患者DVT发生的单因素分析[n(%),M(P25,P75)]

表2 DVT与非DVT患者B超次数、住院时间的差异分析[M(P25,P75)]

2.3 综合ICU与NSICU患者DVT发生影响因素的多因素Logistic回归分析 将单因素结果中P<0.10的因素纳入Logistic回归模型。结果显示,下肢瘫痪、肿瘤、手术史、升压药是综合ICU患者DVT发生的危险因素(P<0.01),抗凝药是DVT发生的保护因素(P<0.01);手术史是NSICU患者DVT发生的危险因素(P<0.01),见表3、4。

表4 NSICU患者DVT发生的多因素Logistics回归分析

3 讨论

3.1 综合ICU患者DVT发生率高,NSICU患者更为显著 本研究中综合ICU的DVT发生率为11.0%,略高于国外水平[5-7],明显高于印度,其ICU患者在采取预防措施时DVT发生率仅为0.8%,内科ICU发生率为1.6%,外科为0.5%[8]。原因可能为我国的ICU对于DVT的重视度不够,实际有效措施的执行力不高。NSICU患者DVT发生率为25.6%,明显高于综合ICU,与Fumi等[9]在脑肿瘤术后患者中调查的21.3%的结果相近,可见脑外科患者DVT发生率相对较高,可能与神经外科重症患者慎用抗凝药物、神经损伤偏瘫以及利尿脱水治疗引起血流动力学紊乱有关,应该引起医务人员重视,及早预防。

3.2 综合ICU患者DVT发生受多种因素影响 危险因素包括下肢功能障碍、手术、肿瘤、升压药等,其中下肢功能是指下肢活动能力,下肢瘫痪或活动障碍患者其DVT发生风险更高,本研究结果支持了这一观点,与其他研究相同。Song等[13]研究显示下肢瘫痪是DVT的独立危险因素,据此有研究者采用足部运动预防DVT发生,虽然无明显效果,但受伤下肢全部发生血栓,证实了下肢活动障碍是DVT的高危因素[14]。由于下肢功能障碍者静脉血流缓慢,静脉血液瘀滞,血小板聚集,加上创伤更易形成血栓,因而通过肌肉刺激可预防DVT的发生[15]。虽然下肢功能是DVT的高危因素,但血流动力学机制方面的研究却不足,同时不同肌力下DVT发生情况也是需要研究的方向。

本研究结果显示外科手术是DVT发生的高危因素,与国内外研究者的研究结果一致。黄莹等[16]发现胸外科术后患者DVT发生率高达22%,其中男29.4%,女6.3%,存在性别差异。在髋部骨折患者中也发现术后DVT发生率较术前由34.98%升高至57.23%[17]。由以上可见手术是DVT的高危因素,其原因可能为术中失血使血液凝血系统激活,血液浓缩,处于高凝状态,诱发血栓形成,更有报道术后失血是DVT的独立危险因素[18]。

随着环境的改变,肿瘤的发病率呈现不断上升的趋势,ICU患者中不乏同时患有肿瘤者,增加了患DVT的风险,本研究结果也表明肿瘤患者较未有肿瘤者的DVT发生率更高。有研究报道肿瘤患者DVT的发生率为4%～19%,肿瘤特别是恶性肿瘤存在着分期,分期越重则DVT风险越高,其中Ⅲ、Ⅳ期者的风险更高[19]。肿瘤患者DVT风险高可能与化疗药物的使用有关[19],同时肿瘤患者由于治疗的需要多使用中心静脉置管,也增加了DVT的风险[20]。除此之外,有研究者发现肿瘤患者携带的KRAS基因突变与DVT相关[21]。ICU中的肿瘤患者是DVT的高风险人群,应当予以重视,积极采取预防措施。

本研究显示升压药是ICU患者DVT的危险因素,使用升压药的患者发生DVT的风险更高,与Kumar等[8]的研究结果一致。升压药对DVT影响的相关研究较少,也缺少对其机制的探讨,可能与血流动力学的改变有关,需要更多的临床研究证实。

综合ICU患者DVT保护因素主要是抗凝药的使用。血栓形成的三大原因之一就是血液的高凝状态,抗凝药可改善血液的高凝状态,从而起到预防DVT的效果,是DVT的保护因素,与本研究结果一致。抗凝药目前已经作为预防DVT的首选用药,在预防DVT方面的效果已得到多项研究证实[22-23]。ICU患者行升压药治疗时需要注意严密监测DVT情况,在无相关禁忌证时可考虑及早进行抗凝治疗。

手术史是综合ICU与NSICU患者DVT的共同危险因素。NSICU是神经外科重症患者集中诊治的场所,而手术是神经外科患者的主要治疗方式,本研究中24.84%的患者存在手术史,在确诊DVT的患者中有80.64%的患者存在近期手术史,手术史是NSICU患者DVT的独立危险因素。Brown等[24]在小儿神经外科患者中也发现20个DVT患者有50%行了神经外科手术,Bekelis等[25]研究也发现手术史是DVT的独立危险因素,与本研究结果一致。虽然手术史是综合ICU与NSICU患者共同的危险因素,但由于两种ICU收治对象不同,NSICU患者主要是脑出血术后患者特别是颅内动脉破裂出血者使用抗凝药物有着再出血的风险,使用抗凝药物需要谨慎,综合ICU患者在排除禁忌证后可使用低分子肝素抗凝从而预防DVT[26],物理治疗如弹力袜、间歇抗栓压力装置作为安全有效的预防措施[27],在有手术史的DVT高危患者中可预防性使用。

3.3 护士为主导的早期血栓预防策略 血栓预防是一个长期的过程,医生更多关注的是疾病的治疗,对于这些并发症的关注往往不足,只有当DVT发生后才给予对症处理,而DVT完全可以做到早期预防。ICU护士与患者接触的时间最多,在DVT的预防中能起到关键作用。护士可根据DVT的高危因素结合Caprini评分表筛选出DVT发生的高风险患者,同时定期采用B超监测下肢深静脉血流速,研究显示下肢静脉峰流速小于10 cm/s,则DVT发生的风险增加21.6%[28]。护士在识别高危患者后可通过以下措施预防DVT。进行下肢体位管理,将下肢抬高30°～60°,以增加下肢血流速[28];通过物理治疗,例如给患者穿弹力袜,每日使用抗栓压力泵以及气压治疗等均可降低DVT发生风险;下肢主动与被动运动、踝泵运动等均可有效降低DVT发生;适当的约束下肢,临床中当患者下肢运动不影响患者安全的情况下,可适当解除约束或放松约束程度,允许患者下肢运动;定期血栓的监测,有研究显示每两周进行一次彩超检查可降低血栓的发生[29]。护士在临床护理中做到医护紧密配合,可通过以上综合措施做到DVT的早期预防、早期发现,共同保障患者安全。

ICU患者是DVT的高发人群,而DVT的发生受多种因素的影响,手术史、肿瘤、肢体功能障碍、升压药的使用都是其高危因素,抗凝药是其保护性因素。D-二聚体、血小板、住院时间、感染等因素虽然在其他研究中显示是DVT的危险因素但在本研究中未能发现,可能与本研究的样本量及研究对象特征有关,未来还需要进一步的实证研究和Meta分析进行判定。抗凝药物治疗是一种有效的预防DVT方式,ICU患者在排除禁忌证后可考虑使用,物理治疗在存在DVT风险的ICU患者中作为一种安全有效的DVT预防措施可常规使用。DVT的危害大,医务人员应予以重视,早期诊断、早期干预,保障患者安全。