基于中国全科医生的糖尿病医患沟通技能培训设计与开发

姚弥，林恺，樊洁婷，纪欣鑫，王颖，董爱梅，韩晓宁，齐建光，迟春花，10*，Shamil Haroon，Dawn Jackson，KK Cheng，Richard Lehman

1.100034 北京市，北京大学第一医院全科医学科

2.100191 北京市，北京大学医学部全科医学系

3.515041 广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医院全科医学中心

4.100088 北京市，火箭军特色医学中心内分泌科

5.515041 广东省汕头市，汕头大学医学院

6.100034 北京市，北京大学第一医院教育处

7.100034 北京市，北京大学第一医院内分泌科

8.100034 北京市，北京大学第一医院心血管科

9.100034 北京市，北京大学第一医院儿科

10.100034 北京市，北京大学第一医院健康管理中心

11.B152TT 伯明翰，英国伯明翰大学应用健康研究院

12.B152TT 伯明翰，英国伯明翰大学医学院

糖尿病作为常见慢性疾病，具有较高的患病率、死亡率和疾病负担，已经成为严重危害我国居民健康的重大疾病［1-3］。全面、综合、主动的糖尿病管理十分重要，可以延缓糖尿病病情进展、减少糖尿病并发症和改善患者健康结局。高质量的糖尿病管理需要患者和医生之间的有效沟通并互相协作［4-5］。双方必须共同努力，一起发现和沟通问题，建立糖尿病管理目标，制定治疗计划。通过有效沟通和协作实现糖尿病患者自我赋能，积极主动参与疾病自我管理，同时也可以让医生更及时地参与其中，帮助其调整治疗方案。大量横断面研究表明，良好的医患沟通可以促进双方关系和协作，可以改善糖尿病患者的健康状况、用药依从性、自我管理以及患者体验和满意度。美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）和英国国家卫生与服务优化研究院（NICE）的指南均鼓励医生使用以患者为中心的沟通方式［6-8］。

基层全科医生在糖尿病管理中发挥着重要作用。国内外经验表明，拥有良好的全科医生队伍、分级诊疗体系和基本医疗卫生制度在解决糖尿病等常见慢性疾病问题中发挥着巨大作用［8-9］。全科医生作为居民健康“守门人”，可通过与辖区内糖尿病患者进行家庭医生签约，为其提供优质、方便、经济、有效的医疗服务，进行全过程、全方位负责式管理［10］。近年来，国家大力发展全科医生队伍培养和培训，计划到2030年培养70万名全科医生，使城乡每万名居民拥有5名合格的全科医生，届时全科医生将成为糖尿病管理的主力军［11］。全科医生具备良好的沟通能力，有助于与糖尿病患者建立长期的照护关系、帮助患者建立有效的自我管理技能及增强信心，进而实现高质量的糖尿病管理。

沟通技巧培训可以帮助全科医生掌握有效的医患沟通方式，而不只是依靠临床经验自然获得。既往研究发现，临床医生倾向于高估自己的沟通能力，而患者则希望与医生有更好的沟通，随着时间的推移，医生的沟通能力常会下降［12］。关于医患沟通技能培训的研究发现，在医学本科教育、毕业后教育和继续医学教育中，我国很少开展沟通技能培训［13］。本文总结了本研究团队在设计与开发基于全科医生的糖尿病沟通技能培训方面的相关研究成果，旨在为高质量的基层糖尿病管理提供解决思路，也为基于证据和医学教育框架设计全科医生相关培训项目提供借鉴。

1 构建糖尿病沟通技能培训的理论框架

本研究团队基于复杂干预框架、行动研究理论和成人学习理论设计与开发全科医生糖尿病沟通技能培训的理论框架，原因如下：第一，复杂干预常采用多个类型的干预方式，涉及多层次的干预对象和相应评估，常应用于医疗服务、卫生政策和医学教育等相关研究。沟通技能培训包含多个组成部分，如培训的内容、师资培训和培训方法等，同时培训关注多个结果，如学习者的体验和对患者健康结局产生的影响［14］。第二，行动研究是一个过程性研究，通过研究者亲自参与行动全过程，发现和解决问题，并在行动过程中观察研究的进程、收集和分析相关数据，最后探求改进行动的方法。行动研究广泛运用于医疗和教育领域，特别是特殊情境性观察干预对行为产生的影响和变化。设计与开发全科医生的沟通技能培训是一个包含设计者、教育者和学习者互动的教学行为，需要多方的共同合作。了解参与者的感受和经历对于设计培训尤为重要，行动研究理论能够更好地让研究者和参与者一起通过不断的反思来解决相关沟通技能培训中的各种问题［15］。第三，成人学习理论以建构主义为指导，即学习是学习者基于过去的经验、知识、态度和价值观而形成的。对中国全科医生进行沟通技能培训，需要考虑其过往的学习经历，在临床过程中与糖尿病患者沟通出现的问题，以及其所处的工作环境对他们的影响［16］。基于以上理论，本研究团队构建了相应理论框架、选择了相应的研究方法，见图1。

图1 全科医生糖尿病沟通技能培训理论框架Figure 1 Theoretical framework for diabetes communication skills training for general practitioners

2 基于理论框架下的研究问题和研究方法

为设计与开发以证据为基础的适合全科医生的糖尿病沟通技能培训项目，基于上述理论框架，本研究团队提出了如下核心研究问题并选择了相对应的研究方法。第一，通过系统综述的研究方法总结糖尿病医患沟通培训领域的现有证据［17］。第二，通过定性研究，分别对全科医生和糖尿病患者采用焦点小组访谈，了解他们在沟通过程中的经历、体验和需求［18-19］。第三，在系统综述和定性研究的基础上总结可行的全科医生糖尿病沟通技能培训内容和方式［20］。第四，通过混合方法研究，采用名义小组的方式对培训内容按照重要性和可行性进行优先排序，并探索可能的培训方式和评估工具［20］。

2.1 糖尿病沟通技能培训证据

在系统综述研究中，纳入了全球所有和糖尿病沟通培训相关的随机对照试验，以评价医务人员进行沟通培训对糖尿病患者健康结局产生的影响。系统综述一共检索到7 011条文献，通过筛选和排除，最后确定了19个随机对照试验，共包含785名医务人员和21 762名糖尿病患者。绝大多数随机对照试验研究的设计和实施存在高风险偏倚，糖尿病沟通培训内容包含了动机性访谈、以患者为中心的沟通、心血管风险沟通、医患共同决策和精神心理沟通等。尽管研究发现医务人员进行沟通培训对糖尿病患者的主要临床结局（如糖化血红蛋白、血压、血脂和体重等）和次要重点结局（如医患关系、生活质量等）没有产生明显影响，但发现培训成功的关键因素在于采用合适的教学理论、教学内容、教学方法和评估工具。通过系统综述的结果，本研究团队认为需要基于患者和全科医生的想法去设计相应的培训课程。

2.2 全科医生和糖尿病患者沟通过程中的感受和体验

在定性研究中，采用焦点小组的研究方法，以目的性抽样的方式对全科医生进行招募，共有15名全科医生参与研究，并达到了定性数据的饱和。访谈大纲主要围绕探寻全科医生和糖尿病患者沟通过程中的感受和体验展开，同时了解其过去接受沟通技能培训的情况。该定性研究一共发现4个主题：糖尿病患者的多样性、与患者沟通、医患关系和沟通技能培训。全科医生在临床工作中通常面临各种各样的糖尿病患者，其认为糖尿病患者缺乏糖尿病相关知识并存在误解的情况相当普遍。全科医生也提到在和糖尿病患者沟通过程中的诸多挑战，比如门诊时间短暂、血糖监测沟通困难和患者对于糖尿病并发症风险的不了解。全科医生采用“盲区”和“不在同一频道”等词汇形容当下与糖尿病患者沟通的体验，并认为双方共同理解和认识糖尿病才是真正改善医患关系的最佳方式。同时，全科医生认为沟通技能的培训相当重要，但很少有全科医生接受相关培训。

2.3 糖尿病患者与全科医生沟通的体验和经历

本研究团队同样采用焦点小组的方式来收集和分析糖尿病患者与全科医生沟通的过程、体验，共有22名2型糖尿病患者参与研究并达到定性数据饱和。研究获得5个主题：患者对糖尿病的认识、糖尿病药物治疗、与全科医生沟通、医患关系和医疗环境。患者通常在网络上获取相关信息，但无法确定信息的真实性。患者在与全科医生沟通过程中存在多方面需求，包括：血糖监测管理、药物相关信息、糖尿病并发症风险和心血管疾病风险等。患者认为与全科医生的沟通过于简单，且没有关注到其担忧，有些糖尿病患者因为依从性不佳甚至被全科医生责备。糖尿病患者也能够理解目前医疗环境所带来的与医生沟通的障碍，例如门诊时间短暂，社区医疗机构与医院之间缺乏衔接等。糖尿病患者希望能够获取真实可信的糖尿病相关信息，也希望能够与全科医生有更多的沟通渠道。

2.4 全科医生糖尿病沟通技能培训内容

基于系统综述和定性研究的结果，本研究团队总结了全科医生糖尿病沟通技能培训的核心条目，并基于文献复习对相关条目进行定义和解释，具体内容见表1。

2.5 糖尿病沟通技能培训的优先排序

基于上述核心条目，本研究团队进一步借助名义群体技术（NGT）的决策流程，邀请全科医生依据重要性和可行性进行最终的群体决策。本阶段研究结合混合方法学理念设计，由58名全科医生共同参与。首先，每人阅读研究结果并形成第一轮评价结果；经过统一组织，所有参与者被分配至8个名义小组，在主持人的引导下回顾个人在第一轮评价的情况，并进行组内讨论；然后，在讨论后进行第二轮评价，汇总分数获得定量数据，对讨论过程进行录像和文本转录以获得定性数据；最后，研究团队基于决策过程中所产生的定性与定量数据，分别进行分析和综合。研究发现，以可行性和重要性进行排序，全科医生选择了健康教育、血糖监测和解释、糖尿病并发症和心血管风险沟通为最优先考虑的糖尿病沟通技能培训内容。

3 讨论

糖尿病医患沟通是一个复杂的过程，沟通可以发生在糖尿病预防、诊断、确定血糖控制目标、行为改变、药物治疗选择和依从性、风险管理、并发症管理和健康教育等多个阶段。以风险沟通为例，其在全科医生和糖尿病患者的焦点小组中多次出现，被认为是重要的内容。既往大量研究发现，发展中国家的糖尿病患者对于糖尿病相关风险（如心血管疾病风险）缺乏认识普遍存在，而全科医生在沟通风险和提供个性化风险评估过程中存在很多困难［21-23］。风险沟通本身也是一个复杂的过程，全科医生需要提供清晰并且简单的信息，使用患者能够理解的语言和方式。近年来一些研究采用可视化的图形供医生和患者在风险沟通中进行使用，在认识风险的基础上对疾病预防和治疗产生了较好的效果［24-25］。风险沟通不是在一次门诊沟通过程中完成的，可能需要一段时间内医生和患者的多次互动才能实现。对于我国的全科医生而言，需要探索通过培训让其具备相应的风险沟通能力并观察对患者最终健康结局产生的影响。

糖尿病医患沟通受到多种因素影响。从定性研究和混合研究结果中可以将这些因素分成3个方面：患者相关因素，全科医生相关因素和医疗环境相关因素。患者相关因素包括患者的健康素养，对于风险和并发症的认识，以及出现的情感心理问题。全科医生也认识到患者对于糖尿病的认知不充分，而这些又受患者的教育水平和社会文化背景影响。全科医生相关因素包括由于时间短暂而进行匆忙的沟通，责备糖尿病患者，以及使用过于专业的医学术语等。全科医生需要在沟通中给患者支持，让患者能够有时间提出问题并表达自己的情感。门诊时间短暂、诊室患者过多、就医流程和体验不佳是医疗环境相关因素。如果不考虑以上诸多因素，单纯进行沟通技能培训，也很难达到理想的效果。

设计和开发沟通技能培训是一个成体系化的过程。一个良好的沟通培训项目需要基于证据，并同时考虑有效性和可行性。对于医学教育项目而言，通常有4个基本要素：首先，必须要有目标；其次，必须满足学习者、患者和医疗系统的需求；第三，需要看到干预后结果；最后，需要有逻辑的、成体系化的方式，动态地逐渐达到最终目标［26］。对于糖尿病沟通技能培训而言，除了通用的沟通技巧培训以外，更应该关注糖尿病患者和全科医生沟通的复杂性。因此，本研究基于多个理论框架模型指导研究的设计，同时采用定性研究的方式探寻糖尿病患者和全科医生的体验，并采用名义小组的方式最终确定全科医生对于培训内容的优先排序。同时，本研究团队也观察到，全科医生希望沟通技能的培训应该是持续的过程，并结合临床实际工作开展，更希望有及时的反馈；在培训方式上，相比于普通授课，更喜欢角色扮演、情景案例等灵活多样的形式。在评价培训效果上，既要有及时的效果评价，也要有中期的、长远的效果评价，比如直接观摩培训后全科医生的行为变化，或者观察临床实践中与患者沟通的情况，或者调查患者的感受，评估患者健康相关的临床结局等［27］。这些均有益于未来相应的临床试验设计，用以评价培训全科医生沟通技能改善糖尿病患者健康结局。

本研究首次探索了以多种理论框架指导下的全科医生糖尿病沟通技能培训的设计和开发，基于系统综述发现的循证依据，基于定性研究发现的糖尿病患者和全科医生的体验和想法，以及混合方法研究找到全科医生对于培训内容的优先排序。强调了在糖尿病照护中全科医生沟通能力提升的重要性，并且为全科医生相关继续医学教育内容设置提供了相应的证据，将其与全科医生的实际需求和医疗体系需求相结合。同时，该种模式也为探寻培训全科医生能力、提高基层其他慢病管理能力提供了科学的研究范式。通过沟通技巧培训可以帮助全科医生掌握有效的医患沟通方式，有助于全科医生与糖尿病患者建立长期的照护关系、帮助糖尿病患者建立有效的自我管理技能及增强信心，进而实现高质量的医患协作式的糖尿病管理。

作者贡献：姚弥负责提出文章思路、文章的撰写和修订，并对文章整体负责；林恺、樊洁婷、纪欣鑫、王颖、董爱梅、韩晓宁、齐建光对文章提出意见并修订；Shamil Haroon、Dawn Jackson、KK Cheng、Richard Lehman提出文章思路和意见；迟春花对文章进行指导，提出意见并修订，对文章整体负责。

本文无利益冲突。