基于文献综述视角的医院灾害脆弱性分析

蔡 辉,顾 伟

(南京医科大学附属儿童医院,江苏 南京 210000)

在致灾机理中,灾害的发生是致灾因子和脆弱性共同作用的结果,现代科学技术难以完全掌控致灾因子,降低脆弱性成为减轻灾害影响和降低损失程度最为直接和有效的方法[1]。我国《三级综合医院评审细则(2011年版)》中首次提出:“医院应开展灾害脆弱性分析,通过风险的识别、评估和分类排序,进一步明确医院所面对的灾害风险事件并制定相应的应急预案”[2]。医院灾害脆弱性分析(Hospital Hazard Vulnerability Analysis,HHVA)是医院质量持续改进和应急管理的重要工具。纵观国内外现有HHVA的研究成果,其研究内容主要围绕HHVA的相关概念及其实证评价而展开。本文主要围绕国内外2001-2022年HHVA的相关研究进行系统综述,以期进一步完善医院灾害脆弱性分析研究,进而为医院识别、防控和应对风险提供理论支撑和方法借鉴。

1 HHVA相关概念

1.1 灾害脆弱性

脆弱性属于社会学范畴,源自对自然灾害的研究,现已被广泛应用于众多领域[3]。由于研究的对象、方法以及研究领域的差异,灾害脆弱性的概念也大相径庭。近年来学者们趋于认为灾害脆弱性是一个相对、动态的概念集合,需要从多维度阐述其概念内涵。脆弱性和易损性是承灾体所具有的2个特性,易损性源于脆弱性,承灾体的脆弱程度决定着易损程度[4]。两者的概念较易混淆,其区别主要分为2点:①易损性侧重于对个体的脆弱性研究,脆弱性则面向个体和系统的脆弱性研究;②易损性侧重于个体物理结构特性方面的研究,而脆弱性还需考虑承载力、恢复力和应对能力等社会经济要素[5]。石勇[6]等人将脆弱性与危险性、风险以及恢复力等易产生混淆的概念进行辨析,认为灾害脆弱性的基本构成应包括敏感性、应对能力和恢复力。

在灾害学研究领域,当国外地理学研究的关注点由致灾因子的类型、强度和发生频率转向人类社会经济活动对灾情的影响时,灾害脆弱性被定义为损失的可能性[7]。灾害系统的脆弱性与损失的可能性相关,主要表现为两方面:一方面,灾害系统暴露于诸多致灾因子,称之为外部性;另一方面,灾害系统面对诸多致灾因子是否具备应变能力,称之为内部性。结合其内外部特性,灾害脆弱性是用以描述灾害系统及其组成成分受到致灾因子的影响和破坏,并缺乏相应能力,是应对能力、抵抗力、恢复力以及致灾力等的函数[8,9]。灾害脆弱性是动态变化的,受上述自变量的影响。

1.2 医院灾害脆弱性

灾害医学是在灾害条件下开展医学救援的方式方法、组织管理与科学规律研究的一门学科[10]。医院灾害脆弱性属于其研究内容的一部分,医学的特殊性决定了医院灾害脆弱性与社会、经济以及自然灾害等的脆弱性截然不同[11]。较具代表性的观点是辛衍涛[12]将医院灾害脆弱性概括为医院受到灾害影响的可能性及其对灾害的承受能力,其内涵可概括为5个方面:①描述灾害发生的可能性;②灾害影响是直接或间接的;③外在表现形式为医疗环境遭到严重破坏,医疗工作受到严重干扰,医疗需求出现急剧增加;④与灾害严重程度成正比,与医院抗灾能力成反比;⑤脆弱性的构成涉及多种因素,对其认识会受到主客观条件的制约。值得一提的是,辛衍涛[13]还提出医院灾害脆弱性的相对概念,即应急弹性,是在灾害发生之后医院保持医疗服务的连续性,满足医疗应急需求,并迅速恢复至提供常态化医疗服务的能力。医院对灾害的脆弱程度取决于弹性大小,弹性越大脆弱性就越小。综上所述,笔者认为医院灾害脆弱性指的是医院整体或其组成成分(如药房、手术室等单元)暴露于灾害事件中,在其扰动下所遭受伤害的可能性、严重性以及医院的承受力和恢复力。

1.3 医院灾害脆弱性分析

灾害脆弱性分析(Hazard Vulnerability Analysis,HVA)作为紧密联系灾害和风险的重要桥梁,其主要目的是分析经济、社会、自然环境等多系统的相互耦合作用及其对灾害的承受力、抑制机制和响应能力[14],常用于分析自然灾害、城市或地区集聚的人口、建筑、设施,如:医院、学校等的灾害脆弱性分析[15]。目前官方对于HHVA尚无明确定义。美国医疗机构评审国际联合委员会(JCAHO)认为HHVA是在医院处于潜在的紧急情况下,可能会对医院整体运行和服务需求产生直接和间接的影响,进而运用HVA工具来识别和降低风险的管理过程[16]。辛衍涛[17]则将HHVA定义为采用系统的方法对可能影响医院功能正常发挥和干扰医疗服务连续性的各种潜在风险因素加以识别和评估,确定需应对的重点并提出对策建议的过程。姚瑶[18]等人的观点是HHVA是查找和确定医院整体易受侵袭的风险,考量风险暴露的程度及其抗逆力尺度和易感度,找出薄弱环节并采取相应预防和应对措施以减少和降低损失的过程。郑双江[19]认为HHVA是采用科学系统的方法识别医院面临的各种潜在危害,通过分析评估和分类排序确定医院应对的重点对象,提出相应改进措施的过程。上述观点趋于一致,均认为HHVA是采用系统的方法识别医院所面临的灾害风险事件,评估灾害事件风险点的大小,按照风险排序提出针对性防范化解风险的建议和措施的过程。

2 HHVA研究进展

2.1 国外研究进展

国外对于HHVA的研究起步较早,医院运用HVA工具已趋向成熟。从研究内容来看,大多数是评估医院风险事件的发生概率、危害等级以及应急准备等。2001年,美国医疗保健工程学会(ASHE)首次提供了HVA的标准方法以便实施HHVA[20];同年9月,JCAHO开始鼓励其部分医院开展HHVA;同年年末该委员会提出将Kaiser模型作为HVA的工具,此后有关HHVA的研究得到进一步的发展[21]。

2009年,Schwartz、Henry[22]总结归纳了HHVA的实施步骤,详尽阐述了灾害风险事件发生的可能性、严重性以及风险等级评分标准,并针对飓风、暴雪、地震等51项医院可能发生的危险进行风险等级评估。2011年,Paul Campbell[23]等利用2年时间对8家急症护理和精神健康医院开展HVA,结果发现不同医院对于灾害风险的识别、HHVA框架构建所需时长、HHVA的侧重点等方面的认识各不相同,不同医院针对HHVA的结果所采取的应急预案亦存在差异。HHVA没有统一的标准,故HHVA的结果不能得到其他医院的借鉴和使用。2014年,Saleh Fares[24]等运用Kaiser模型对阿布扎比12家公立医院开展HHVA,并将医院分为3个等级以便不同医院之间进行比较,研究结果发现8家医院的技术类灾害事件处于高风险状态,3家医院的人为灾害事件处于高风险状态,而自然灾害事件对所有医院的潜在影响较小。美国俄勒冈州的卫生部门列出43种可能发生的自然灾害事件和人为威胁事件开展HVA,筛选出风险评估分值排名前三的风险事件即火灾、暴风雨、洪水,制定出针对性的预防措施[20]。Mayega RW[25]等在非洲乌干达地区开展HHVA,并按危害程度对灾害事件进行排序,借助HHVA的结果以确定灾害管理规划。

2.2 国内研究进展

医院灾害脆弱性系统分析评价包括事前评估与事后评价[26]。纵观国内现有HHVA的相关文献,以事前评估为主,实务界常运用传统型或改良型的Kaiser模型,抑或是矩阵分析、熵权二维云、RS-BP神经网络等方法进行分析评价。其中Kaiser模型、层次分析法等方法也被广泛用于医院应急管理的实证研究。此外,还有少数学者将HVA作为管理工具开展医院药事管理、后勤管理、护理质量安全等方面的研究。

2.2.1 基于Kaiser模型的HHVA

美国凯撒医疗集团开发的Kaiser模型是一种系统化的方法识别风险危害性,由关键知情人就风险事件发生的可能性和严重性进行评价,最终将风险值量化的一种灾害脆弱性分析评价的工具。医院可结合自身所在的自然、地理、环境等区域特点以及面对灾害风险事件的实际情况,对每类风险进行分析排序、科学谋划,促进减灾、救灾和灾后恢复。该评估方法便捷可行,评估结果公正客观,具有普适性,适合国内医院使用[27]。

1)传统型Kaiser模型HHVA

传统型Kaiser模型分别先从自然灾害、技术类事故、危险品伤害、人员类伤害4个维度遴选出风险事件,再对风险事件发生的可能性、严重性展开评价,其中严重性方面又包含6个细分项,即运营影响、资产影响、人员影响、准备工作、内部相应、外部相应。李佳[28]等人采用Kaiser模型对某三甲综合医院开展HHVA,得出灾害相关风险值排在前5位的灾害事件分别是暴力性医疗纠纷、流行病暴发、信息系统故障、医疗感染暴发、电力事故,进而明确了医院需重点应对的突发灾害事件。多琦[29]等使用专家问卷法建立HHVA指标体系,采用Kaiser模型对4类27种灾害分别计算风险值并进行排序,结果显示医院面临的前3位灾害事件依次是:信息系统故障、医疗纠纷事故、台风。王洁[30]、高怡菲[31]等通过Kaiser模型的风险评估矩阵,识别三级妇产专科医院的潜在风险,评估灾害风险值大小并进行排序,得出共同排名前两位的风险事件是暴力性医患纠纷和信息系统故障。

2)改良型Kaiser模型HHVA

医院根据自身实际情况对传统Kaiser模型的评价维度进行适当调整,形成符合各自医院的改良型Kaiser评价模型。徐志伟[21]采用德尔菲法和小组讨论法获得改良型Kaiser模型,分别从自然类、技术类、人员类和其他类灾害事件4个维度共计52项指标进行脆弱性分析,根据潜在风险因素的相对危险度明确医院应急管理工作的重点和方向,改良版Kaiser的克朗巴赫信度和结构效度水平较高。关争梅[32]等在原有Kaiser模型评价维度的基础上,通过查阅文献和现场调研,制定出适用于研究医院的改良版Kaiser模型,对改进前后高风险事件RISK值进行比较,各高风险事件RISK值明显下降,差异均有统计学意义。杨可心[33]等通过应用改良型Kaiser模型风险评估矩阵进行突发事件预警和评分,找出医院所面临的灾害风险,并以量化数据的形式进行表述。

2.2.2 基于层次分析法的HHVA

层次分析法最初由美国运筹学家萨蒂提出,是对复杂系统进行分解,将多目标、多决策问题转化为多层次单目标问题,在此基础之上进行定性和定量分析层次权重的方法。何思忠[34]等从自然、社会、技术、管理4个维度对中部地区三甲医院开展脆弱性评估,选取了17个脆弱性评价因子,并根据层次分析法定量计算出因子的脆弱度。刘荧[35]等以武汉市某大型三甲医院为例,采用层次分析法对该院2017年灾害脆弱性状况进行评估,技术灾害类、人员伤害类、自然灾害类、危险品类的脆弱性依次降低,该结果与灾害脆弱性控制小组评估结论一致,说明层次分析法在HHVA中的运用是有效的。

2.2.3 基于熵权二维云的HHVA

云模型是中国工程院院士李德毅于1995年提出的一种处理定性概念与定量描述的不确定转换模型,被应用到数据挖掘、决策分析、智能控制、图像处理等领域[36]。黄艳华[37]等克服医院风险事件评估中的主观性与单一性,运用熵权二维云综合评估法,从概率和后果2个维度构建二维风险云评估模型,建立自然风险、技术风险、人员伤害三维评价指标体系,细化为19个具体的评价指标,采用熵权法计算指标权重,以相似度概念评估脆弱性,直观评估和结果产出具有较强的新颖性。研究发现,信息系统故障、电梯故障、患者院内伤害及重大医患纠纷事件发生概率较大,后果较为严重,需进行针对性管控。

3 HHVA研究述评

本研究对知网、万方、维普、Springer Link、Science Direct等中英文数据库2001-2022年关于HHVA研究的相关文献进行检索和分析,学界主要围绕医院灾害脆弱性的概念内涵及其评价方法等内容开展了广泛深入的研究,取得了一定成果。研究内容大致可分为两类:一类是从理论层面论述医院灾害脆弱性的相关概念、影响因素及其评价方法;另一类则是运用Kaiser模型等工具或矩阵分析等数学方法对医院灾害脆弱性进行实证分析评价,再将其研究结果应用于医院应急管理。笔者在对其中52篇实证分析的文献所涉及的医院灾害事件风险的排序进行统计分析,发现85%的医院排名前三的风险事件分别是医疗纠纷、信息系统故障、自然灾害,提示不同医院所面临的高风险事件具有一致性,进而所采取的应急预案值得相互借鉴与推广。然而,笔者认为我国医院灾害脆弱性分析研究尚存在以下几方面不足:

3.1 灾害识别范围不全面

灾害识别是实施HHVA的首要步骤,其识别的全面性和准确性将影响HHVA结果的精确性[38]。现有HHVA是基于院内专家的经验以及结合医院自身的特点遴选出院内灾害风险事件,这就造成了灾害的识别不够客观、全面。医院除了承担院内治病救人的工作,在重特大灾害发生时,还肩负着院外紧急医学救援等相应社会职能。在灾害发生后,医院需满足院外的医疗应急需求,势必会对院内医疗服务的连续性造成影响。因此,在灾害风险识别时还应关注到院外的灾害风险事件,需要院外多学科、多领域的应急专家参与其中,如公安、消防、地质、气象等部门。

3.2 评估方法和视角单一

HHVA仍处于探索阶段,尚未形成统一的量化评估模式。现阶段HHVA大多依赖于专家的主观评分,数据的准确性有待商榷。目前国内多采用Kaiser模型构建医院灾害脆弱性评价指标体系,评估方法较为单一。然而Kaiser模型更偏向对医院灾害风险事件的整体评估,而对不同等级和类型的医院没有提出针对性的评估办法和意见,使得筛选的风险事件不切自身实际,部分高危的潜在灾害风险事件被低估,被某些医院列为高危因素的灾害风险事件在自身医院其严重程度或造成的影响可能会低很多[21]。此外,大多数研究仅从事前评估,鲜有事后评价,评估视角相对单一。

3.3 指标体系评价局限性

HHVA指标体系评价法是先依据院内专家的经验遴选出医院可能面临的灾害风险事件,再运用Kaiser模型等工具构建指标体系,最后利用统计学或数学方法进行权重赋值,测算出灾害事件相对风险值。由于医院灾害脆弱性存在诸多影响因素,故指标体系评价法主要有2个方面问题:第一,受院内专家个人经验所限,在选取评价指标时可能会出现指标信息重叠或指标体系覆盖面不全的情况;亦有学者为追求指标体系的完整性提倡尽可能多的选择指标,严重干扰了医院灾害风险事件主要影响因素的识别。第二,权重赋值的方法过于主观或者偏离评价总目标,通常缺乏各指标对总目标贡献度大小和方向的结构性评价。这两大缺陷降低了医院灾害脆弱性分析评价的公信度,进而导致评估结果之间的可比性较差。

4 HHVA研究展望

HHVA量化的最常用方法就是建立一套评价指标体系,通过测量医院灾害脆弱性的关键影响因素,合成一种代理指数来表达其脆弱性[6]。近年来,国内外学者对医院灾害脆弱性的影响因素进行识别分析,丰富了医院灾害脆弱性分析评价的维度,主流观点是将医院灾害脆弱性分为结构、非结构和管理的脆弱性三类[39]。根据脆弱性分类构成的研究,结合医院现有的应急预案和对灾难的管理模式,刘铁民[40]建议从脆弱性来源角度将脆弱性分为自然、技术、社会和管理4类。关于HHVA的评估方式,尹毅霞[41]、吕传柱[42]认为脆弱性是一个多维度的概念,至少包括人类学维度和社会学维度,应同时包含社会脆弱性与物理化学脆弱性。

脆弱性分析维度作为构建脆弱性分析框架的基本要素,今后在开展HHVA时,首先,应进一步拓宽和细化HHVA分析维度,以期能够全方位、多角度、分层次地去识别医院所面临的各类风险事件,再运用HHVA的结果指导医院应急管理持续质量改进工作,不断提升医院应急管理能力,切实保障医院的安全性。其次,应建立起医院灾害脆弱性分析评价的典型指标,同时开展指标体系的结构性评价研究,确保指标体系构建的科学性、合理性、适用性;再次,还需引入除Kaiser模型以外的模型进行对比分析,如对抗交叉评价模型、脆弱性曲线模型等,进而提高HHVA评价结果的公信度和可比性。最后,还可运用在灾害学研究领域相对成熟的DEA模型对医院灾害脆弱性进行事后评价,为医院灾害脆弱性分析与评价提供新的思路和方法。