活血化瘀养心通络方联合养心汤治疗老年冠心病PCI术后不稳定型心绞痛临床研究

陈晓玲，李伯群，李愔

1. 郑州大学第二附属医院中医科，河南 郑州 450000；2. 郑州人民医院心内科，河南 郑州 450053

冠心病是临床常见慢性心脏功能障碍综合征，多发生于中老年人群，发病机制为血小板的活化引起冠状动脉粥样硬化、血管腔狭窄和阻塞，进而导致心肌缺血、缺氧以及心肌组织坏死[1-2]。目前临床中以经皮冠状动脉介入术（PCI）最为常见，但术后易发生不稳定型心绞痛（UA）、血管再次狭窄和血栓形成等，疗效降低，其中UA 治疗不及时可导致急性心肌梗死，增加死亡风险[3-4]。UA 归属于中医心痛、胸痹范畴[5]，养心汤来源于王肯堂的《证治准绳》，主治惊悸、胸痹、怔忡等病证，其临床疗效得到证实[6]，但由于患者血液运行不畅以及血瘀、痰浊等瘀阻脉道可导致血脉痹阻，且UA 属于本虚标实证，故以活血化瘀通络、益气温阳、养心安神为主要治疗方法[5]。UA 患者内皮素-1（ET-1）、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）高水平表达，均作为强效的缩血管物质，可诱导炎症因子表达，促进斑块破裂和增加斑块不稳定性，与疾病发生发展密切关联[7]。本研究以血清ET-1、AngⅡ表达水平为疗效指标，评估活血化瘀养心通络方联合养心汤的治疗效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准符合《老年冠心病慢病管理指南》[8]中冠心病诊断标准及《不稳定性心绞痛诊断和治疗建议》[9]中UA 诊断标准。

1.2 纳入标准年龄60～77 岁，UA 病程1～6 年；均为PCI 术后；存在典型心绞痛，24 h 动态心电图表明存在心肌缺血，经过冠状动脉造影确诊；患者对本研究知情并积极配合相关检查，患者或者其监护人签署知情同意书。

1.3 排除标准严重肝、肾功能障碍，有免疫、血液、神经系统疾病；先天性心脏病，急性心肌梗死，急性感染以及凝血功能异常；拒绝服用中药或者中药耐受性差；因各种原因退出本研究。

1.4 一般资料选取2020 年12 月—2021 年7 月郑州大学第二附属医院门诊及住院部收治的96 例行PCI 术后老年冠心病UA 患者，按随机数字表法分为对照组及观察组各48 例。观察组男28 例，女20 例；年龄61～74 岁，平均（68.38±2.27）岁；病程2.2～4.3 年，平均（3.63±0.36）年；病变情况：单支病变18 例，多支病变30 例。对照组男26 例，女22 例；年龄62～75 岁，平均（68.15±2.31）岁；病程2.1～4.3 年，平均（3.52±0.41）年；病变情况：单支病变16 例，多支病变32 例。2 组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

2 组均接受钙拮抗剂、硝酸酯类药物、β 受体阻滞剂等常规治疗。

2.1 对照组服用养心汤。养心汤处方：茯神15 g，川芎、当归、五味子、清半夏、茯苓、白术、党参、红芪、炒酸枣仁、炙甘草各10 g，桂枝6 g，肉桂3 g。由郑州大学第二附属医院中药室统一煎煮，每剂300 mL，每天1 剂，每次150 mL，温服。

2.2 观察组在对照组治疗基础上给予活血化瘀养心通络方。处方：甘松、当归、赤芍、三七参、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、红芪、党参、白芍、薤白、桔梗、炒枳壳各10 g，葛根20 g。水煎煮，取药汁分早、晚服用。

2 组均服药1 个月，服药期间定期门诊或电话随访患者的用药情况，全部患者服药依从性较好。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标①临床疗效。②中医证候积分。根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[10]评估中医证候积分，评估2 组治疗前后心悸气短、胸痛胸闷等情况，分为4 个等级，依次为重（6 分）、中（4 分）、轻（2 分）、无（0 分）。③血清指标。于治疗前、治疗4 周后早晨抽取2 组3 份3 mL 空腹静脉血，3 000 r/min转速离心5 min（离心半径10 cm），上清液-70 ℃保存。应用酶联免疫吸附实验法检测血清中白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、ET-1 水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。1 份采用放射免疫法检测血清AngⅡ水平。同时应用全自动生化分析仪（贝克曼公司，型号：AU 5800）检测血脂情况，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及高密度脂蛋白胆固醇（HDLC）。④心绞痛情况。记录治疗期间心绞痛发作次数以及持续时间。⑤不良反应发生率。

3.2 统计学方法应用SPSS26.0 统计学软件进行数据分析。计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验，组间比较采用卡方分割法，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准显效：中医证候积分减少率≥70%，无明显心绞痛发作，心电图检测基本正常，硝酸甘油用量减少超过80%；有效：中医证候积分减少率30%～69%，心绞痛发作频率明显减少，心电图ST 段较治疗前改善超过50%，硝酸甘油用量减少50%～79%；无效：未达到以上标准，积分甚至可能增加[11]。

4.2 2 组临床疗效比较见表1。观察组临床疗效总有效率为95.83%，对照组为83.33%，2 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2 组临床疗效比较例

4.3 2 组治疗前后心绞痛情况以及中医证候积分比较见表2。治疗前，2 组心绞痛相关指标值及中医证候比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组心绞痛发作次数、持续时间、中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），观察组上述3 项指标值均低于对照组（P＜0.05）。

表2 2 组治疗前后心绞痛情况以及中医证候积分比较（±s）

表2 2 组治疗前后心绞痛情况以及中医证候积分比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数48 48心绞痛发作次数（次/周）治疗前9.74±1.46 9.58±1.51 0.528 0.599治疗后2.65±0.27①3.59±0.32①15.555＜0.001持续时间（min/次）治疗前5.33±0.86 5.50±0.91 0.941 0.349治疗后2.73±0.46①3.54±0.58①7.581＜0.001中医证候积分（分）治疗前5.17±0.63 5.24±0.72 0.507 0.613治疗后2.25±0.36①3.36±0.43①13.713＜0.001

4.4 2 组治疗前后血清指标比较见表3。治疗前，2 组血清各指标值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清IL-6、TNF-α、ET-1、AngⅡ指标值均较治疗前下降（P＜0.05），观察组上述4 项血清指标值均低于对照组（P＜0.05）。

表3 2 组治疗前后血清指标比较（±s）

表3 2 组治疗前后血清指标比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数48 48 IL-6（pg/mL）治疗前4.83±0.85 4.62±0.89 1.182 0.240治疗后2.24±0.53①3.42±0.67①9.570＜0.001 TNF-α（ng/L）治疗前256.74±53.25 254.68±48.72 0.198 0.844治疗后103.45±20.23①158.83±23.67①12.322＜0.001 ET-1（pg/mL）治疗前125.17±13.67 126.29±12.73 0.415 0.679治疗后92.25±10.46①103.42±11.84①4.898＜0.001 AngⅡ（pg/mL）治疗前128.86±16.34 127.39±15.65 0.450 0.654治疗后98.56±10.59①112.48±12.46①5.898＜0.001

4.5 2 组治疗前后血脂水平比较见表4。治疗前，2 组血脂各水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组血清TC、TG、LDL-C 水平均较治疗前下降（P＜0.05），HDL-C 水平均较治疗前上升（P＜0.05）；观察组血清TC、TG、LDL-C 水平均低于对照组（P＜0.05），HDL-C 水平高于对照组（P＜0.05）。

表4 2 组治疗前后血脂水平比较（±s）

表4 2 组治疗前后血脂水平比较（±s）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

组 别观察组对照组t 值P 值例数48 48 TC（pg/mL）治疗前6.56±0.55 6.63±0.59 0.601 0.549治疗后2.36±0.42①3.21±0.50①9.018＜0.001 TG（ng/L）治疗前3.72±0.45 3.64±0.42 0.900 0.370治疗后2.17±0.24①2.81±0.34①10.654＜0.001 LDL-C（pg/mL）治疗前4.19±0.37 4.30±0.42 1.362 0.177治疗后1.68±0.26①2.40±0.34①11.654＜0.001 HDL-C（pg/mL）治疗前1.23±0.24 1.30±0.25 1.399 0.165治疗后1.86±0.32①1.57±0.38①4.044＜0.001

4.6 2 组不良反应发生率比较见表5。治疗期间，观察组不良反应发生率为12.5%，对照组为10.4%，2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2 组不良反应发生率比较例

5 讨论

冠心病UA 主要临床病症为胸闷、乏力、心悸，同时伴随氧化应激损伤、炎症反应等，随着疾病进展可导致心梗、心力衰竭，甚至猝死[12]。PCI 是临床主要治疗方案，通过疏通梗塞动脉从而改善心血管血流状态，但研究发现部分患者基础心功能差，术后并发心源性休克、心力衰竭，同时梗死血管部位、闭塞程度以及血栓负荷情况等冠脉血管特点易引起心肌组织微循环不良灌注，故而并未达到真正的再灌注状态，从而影响心肌细胞功能[3]。介入术治疗过程中静脉注射的造影剂可引起造影剂肾病，造成急性肾损伤，侵入操作可导致血管内皮损伤，进一步加剧氧化应激反应和炎症反应，引起心绞痛，同时还能导致血管平滑肌细胞的异常生长、增殖、迁移，血管内膜异常增生，导致再狭窄和血栓形成，严重影响预后[13-14]。临床上PCI 术后常用药物有单硝酸异山梨酯片（松弛血管平滑肌）、阿司匹林肠溶片（减少冠状动脉血栓形成）、硫酸氢氯吡格雷片（血小板聚集）、阿托伐他汀钙（改善血管内皮功能）等[15-16]，虽然可一定程度抑制老年冠心病PCI 术后UA 患者支架内血栓形成，但对于冠状动脉微循环的改善效果欠佳。

目前越来越多研究发现中药治疗冠心病UA 疗效显著，如朱彬等[17]研究发现，在常规现代医学治疗基础上服用化瘀通脉消痹汤可显著降低机体炎性反应，下调血脂水平，从而改善预后。养心汤辅助治疗冠心病UA 效果良好，能扩张冠状动脉、增加心肌耐缺氧能力、清除血管斑块，以及改善异常心电图等[18]。从中医角度分析认为冠心病UA 病机为本虚标实以及虚实夹杂，其中标实之证需行活血、通脉、化瘀、祛痰，本虚之证需行益气、温阳，故而需以益气活血、化瘀祛痰为治疗基础，针对患者病症加减治疗[19]。养心汤中桂枝可温经通阳；肉桂可温中补阳、散寒止痛；炙甘草可健脾、益气、止痛；茯神可宁心、镇静；川芎可活血祛瘀、行气开郁、祛风止痛；当归养血和血、补气；五味子可敛肺，滋肾，生津，收汗，涩精；清半夏可燥湿化痰，降逆止呕、止痛；茯苓可养心安神、利尿消肿；白术可健脾益气；党参活血化瘀、补气；红芪可补气升阳、养血；炒酸枣仁养肝、明心、安神、敛汗。该方具有较好安神、活血化瘀、养心补气、止痛等功效。活血化瘀养心通络方主要包括甘松、当归、赤芍、葛根、三七参、柴胡、醋郁金、醋香附、元胡、红芪、党参、白芍、薤白、桔梗、炒枳壳，其中甘松可醒脾健胃、理气止痛；当归可补血活血、调经止痛；赤芍可清热凉血、活血祛瘀；葛根可解表生津；三七参清热、解毒、凉血、活血通脉、镇痛；柴胡疏肝理气、解郁、退热；醋郁金可活血止痛、行气解郁、清心凉血、疏肝利胆；醋香附可行气解郁、调经止痛；元胡可活血化瘀、理气止痛；红芪可补气升阳、养血；党参可补脾益肺、益气生血；白芍可补血柔肝、平肝止痛；薤白可通阳散结、行气导滞；桔梗可宣散肺气、清利咽喉、祛痰；炒枳壳可理气宽中、行滞消胀。该方具有较好活血化瘀、疏肝解郁、补气、镇痛、清热解毒、健脾补肺等功效。活血化瘀养心通络方联合养心汤具有较好活血化瘀、滋肝补肾、健脾益肺、补气、安神、镇痛等功效，可较好促进老年冠心病PCI 术后患者康复。本研究发现，观察组总有效率高于对照组，表明在养心汤基础上服用活血化瘀养心通络方可显著减少心绞痛发作频率，改善心电图以及减少硝酸甘油用量，故而治疗4 周后中医证候积分显著降低，心悸气短、胸痛胸闷等病症发生率和严重程度显著改善。

由于机体的保护性代偿机制，冠心病患者肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS 系统）、交感神经系统处于兴奋状态，从而促进释放信号肽和分泌神经内分泌激素，如甲状腺激素、AngⅡ等，从而增加心脏负荷、心肌耗氧和血管张力，加剧心肌细胞缺氧状态，诱发心肌细胞凋亡[20]。UA 患者动脉粥样硬化斑块破裂出血导致内皮细胞损伤，从而刺激ET、炎性因子的释放，促进血管收缩和血栓形成，进而加重冠状血管狭窄或闭塞。本研究结果显示，观察组血清IL-6、TNF-α、ET、AngⅡ指标值均低于对照组，表明在养心汤基础上服用活血化瘀养心通络方可显著改善机体炎性反应，降低缩血管因子（ET、AngⅡ）的释放，从而舒张血管，降低血管阻力，减轻心脏负荷，同时炎性因子释放的减少避免了对血管内皮细胞的损伤，故而可稳定粥样斑块、改善血液黏稠状态、抑制血栓形成和脂类物质释放等。分析认为本次治疗汤剂中川芎可通过抑制环核苷酸磷酸二酯酶活性而扩张小动脉和解聚血小板，抑制炎症细胞浸润而降低炎性反应，茯神、五味子等可宁心安神、降低血脂水平，当归中的丁基苯酞可抑制AngⅡ生成，从而扩张血管以及改善局部微循环。丹参主要活性成分原儿茶酸、丹参酮、原儿茶酮等具有抑制血小板聚集、扩张血管等作用，同时还能清除氧自由基、抑制脂质过氧化以及降低血脂水平，从而有效防止动脉粥样硬化的形成[21]；赤芍能抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、降血脂。张德龙等[19]研究发现在常规现代医学治疗基础上使用丹参川芎嗪，可显著降低TC、TG、LDL-C 水平和增加HDL-C 水平，正如本次研究所示，联合服用活血化瘀养心通络方可显著改善患者血脂水平，从而有效稳定血管斑块，改善血流状态以及降低心脏负荷，故而观察组临床病症改善程度显著优于对照组。

综上，活血化瘀养心通络方联合养心汤治疗老年冠心病PCI 术后UA 的疗效较好，可调控炎症反应，改善血脂水平，降低血清ET、AngⅡ表达水平。