从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽

薛 贝 李富增 于会勇 翟志光

（1.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；2.北京市昌平区中医医院，北京 102299；3.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700）指导：王成祥

咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占1/3以上，难治性慢性咳嗽日益成为广大临床医生关注的重点，中医药治疗慢性咳嗽具有良好的效果[1]。王成祥教授是首都名中医，从事中医临床与科研工作40余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸随王师侍诊，得之教导，受益匪浅。在中医学中，痰湿型咳嗽是慢性咳嗽的常见证型。痰饮致病广泛、病情复杂多变，湿邪致病缠绵难愈，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿型咳嗽与肺、脾胃密切相关。现结合中医古籍和王师临证经验，从“土郁夺之”理论探讨痰湿型咳嗽的病因病机及辨治方法，以期丰富慢性咳嗽的辨治思路。

1 “土郁夺之”的内涵与外延

“土郁夺之”理论最早载于《黄帝内经》。《素问·六元正纪大论》曰：“帝曰：善。五运之气，亦复岁乎？岐伯曰：郁极乃发，待时而作也……”，“帝曰：善。郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气……”[2]344黄帝与岐伯在论述运气演变规律和表现时提出此理论。《说文解字》[3]云：“土：地之吐生物者也。二象地之下、地之中，物出形也。”土爰稼穑，能孕育和承载万物，故“土郁之发，岩谷震惊，雷殷气交，埃昏黄黑……云横天山，浮游生灭，怫之先兆”[2]344。张介宾在《类经·运气类》[4]中亦指出：“天地有五运之郁，人身有五脏之应，郁则结聚不行，乃致当升不升，当降不降，当化不化，而郁病作矣……或因郁而生病，或因病而生郁。”由此可知，“郁”即气机升降失调和五脏运化失宜，产生壅滞结聚。在中医学理论中，“土”即中焦脾胃。朱丹溪指出“凡郁皆在中焦”，脾胃居中焦、为气机升降之枢纽，脾胃功能失调可生郁，气机不畅亦可导致脾胃升降失常，二者相互影响，互为因果。“夺”即“夺其壅滞结聚”，脾气宜升、喜燥恶湿，脾主运化、主统血。升降失衡、气机阻滞需夺其滞气；谷食不化，食积内阻需夺其食积；水饮不布、痰湿内生需夺其痰湿；食积痰饮郁而化热需夺其郁热；脾失统摄、血液外溢需夺其瘀血，“郁”非成于一因，“夺”亦非拘于一物一法。

2 从“土郁夺之”论治痰湿型咳嗽的理论依据

2.1 土虚是“土郁”和痰湿型咳嗽的始动因素 肺脾五行相生、营卫相依。《素问·玉机真脏论》载：“脾为孤脏，中央土以灌四傍”[2]85，脾胃为后天之本、气血生化之源，通过肺气宣降将水谷精微输布全身，维持人体生命活动和各项功能，脾胃功能失调，五脏六腑和四肢百骸无所充养，疾病由生，即《脾胃论·脾胃盛衰论》[5]载：“百病皆由脾胃衰而生也”；母病及子，卫表不固，外邪干肺，发为咳嗽，肺脾两虚是土虚的结果，土虚是痰湿内生和咳嗽的始因。

2.2 痰湿痰火是“土虚致郁”过程的环节和咳嗽的继发性病因 脾主升清、运化水饮，肺为“华盖”、主通调水道。《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[2]99肺与脾胃协同调节人体水液代谢，若脾胃功能不足或失调，脾不升清、胃不降浊，土不制水、肺不主水，水精不行，即凝聚成痰湿，《证治汇补·痰证》[6]亦言：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰湿阻滞，肺失宣降，咳嗽内生。脾虚生湿、湿困脾阳、脾失健运、痰湿内生，如此往复，使痰浊内蕴，郁而化火，火蒸痰阻，喘咳尤甚。

2.3 肺气壅滞是“土郁”的结果和痰湿型咳嗽的发

病关键 《素问·咳论》言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺……则为肺咳”[2]158，脾胃受纳五谷、运化饮食，饮食不当所生之郁气可通过中焦经络传至肺，引起咳嗽；肺吸入自然界清气与脾胃所化水谷之气合为宗气，“宗气走息道行呼吸，贯心脉行血气”，脾胃气“郁”则宗气不利，呼吸不畅；此外，肺与中焦脾胃通过经络相连，其经脉循行依赖脾胃清气的推动，脾胃之气“郁”，其所过之咽喉不利，膈不通；肺气无法宣降，上逆而咳。土之虚，脾胃自身气血津液不足，最易累及肺金；土虚不运，水饮不化，肺脾功能失调，痰湿渐生，或可郁而化火；痰湿痰火阻滞气机，中焦气郁，肺脉不畅，肺气上逆，发为咳嗽。土之郁，因虚致实，土郁的过程和表现与痰湿型咳嗽密切相关。临证需明确肺脾两虚之本，补肺脾之虚，夺其痰郁、火郁和气郁，助痰湿之邪祛除、助肺脉之气通畅，使咳嗽患者恢复安宁生活。

3 “土郁夺之”在痰湿型咳嗽中的应用

3.1 培土生金杜痰源 脾胃亏虚是痰湿内生和咳嗽的始因，无论咳嗽新久，均需健脾祛痰。四君子汤出自《太平惠民和剂局方》，由人参、白术、茯苓、甘草四味药组成，原文载：“治荣卫气虚，脏腑怯弱，心腹胀满，全不思食，肠鸣泄泻，呕哕吐逆，大宜服之。”[7]粗浅探之，四君子汤是健脾祛湿之剂，然究其原文病机，土虚不运，营卫不化，脏腑缺乏营血的滋养和卫气的固摄，则体弱易病；痰湿阻滞，脾胃首当其冲，呕泄并作；肺脾五行相生，共调人体气机和水液代谢，脾胃病久，必及肺金，故四君子汤亦可作为治疗痰湿型咳嗽的基础方。刘沈林教授等亦常用此法此方治疗肺系疾病[8-9]。而且，若肾虚症状不显，人体气血津液未大伤，可用党参易人参，《本草正义》[10]13载：“党参之名，初不见于古书……今则南北通行，凡医药中应用人参者，几乎无不用此。”且“惟市肆中亦有数种，以西党参为最佳。……力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不滞，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”由此可知，党参健脾补肺、益气生津之功效似人参，兼顾脾恶湿、胃恶燥、肺恶寒的生理特性。现代药理学研究亦表明，党参具有增强机体免疫力、保护胃肠道黏膜、抗缺氧和抗疲劳等作用[11]。

若痰阻中焦症状明显，见脘痞纳呆、全身重浊困倦、头晕便溏、口中黏腻等，予广藿香、佩兰、豆蔻芳香行气，化中焦之湿；若痰湿阻肺明显，见咳嗽反复发作、咳声重浊、大量白痰、胸闷者，则加陈皮、半夏，取二陈汤合六君子汤之意，以增强健脾化湿之功。陈皮-半夏能通过缓解支气管痉挛、抑制咳嗽中枢、影响气道炎症分泌等机制达到祛痰止咳、抗炎、调节免疫力等功效[12]，亦有研究表明，六君子汤可以改变哮喘患者呼吸道菌群的丰富度和多样性[13]。

3.2 寒温并用泻郁火 痰湿咳嗽之初，取《金匮要略》[14]“病痰饮者，当以温药和之”之法，予经典配伍“干姜-细辛-半夏-五味子”温肺化饮，加用蒲公英清热燥湿，防止药物温燥、痰浊化热。《本草新编》[15]言：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土……火退而胃气自生……虽非各经之药，而各经之火，见蒲公英而尽伏。”清泻胃火兼泻他火、助生胃气不伤脾阳，泻土之郁不损土，祛邪不伤正，可以被用于痰湿型咳嗽的各个病程。

若痰浊化热趋势明显，加用黄芩、桑白皮清热化痰泻火。其中，黄芩长于泻热，在清肺火的同时兼泻脾胃之火、通前后二阴，给痰热之邪以出路，如《本草正义》[10]55载：“枯者清上焦之火，定肺热之喘嗽，止火炎之失血，清咽喉……实者泄下焦之热，治赤痢淋浊，大肠热结，便血漏血”；桑白皮长于利水化痰，《本草纲目》[16]载：“桑白皮长于利小水……肺中有水气及肺火有余者宜之。”二药合用，分消痰火，使郁热散、痰饮泻、气机顺，咳嗽止。

若痰热壅肺，咳吐大量黄痰、喘促不宁，去除“干姜-细辛-半夏-五味子”组合，予以葶苈子，助桑白皮泻肺平喘。现代药理学研究表明，黄芩、桑白皮、葶苈子三药均有抗炎和提升免疫力作用，而且桑白皮和葶苈子可通过增加支气管黏液分泌、稀释痰液，促进痰液排出，祛痰止咳，同时又可保护心肌细胞，改善心肺功能，平喘消肿[17-19]。

若兼反酸烧心、胃痞，心胸憋闷、喘息气短明显，可加入半夏、干姜、黄芩和黄连四味药，此四药合用，辛温化湿不助热、清热泻火不凉遏，见于半夏泻心汤等方剂中，为临床运用辛开苦降法的典范。基于随机对照试验文献的Meta分析结果显示，和对照组相比，半夏泻心汤化裁组治疗慢性咳嗽疗效确切，能减轻咳嗽的严重程度，促进咳嗽消失[20]。

3.3 调理气机畅肺脉 脾胃为气机升降之枢纽，肝升肺降，亦为调节人体气机的重要组成部分，而且，肺为脾之子、肝为脾所不胜，故可基于五行生克规律，通过疏肝理肺之法，助脾胃功能恢复、助肺脉通畅止咳嗽。如咳嗽、喘促明显者，予以苦泄降气之杏仁和辛平宣肺之桔梗，一降一宣顺肺气；情绪激动时和夜间咳嗽加重者，予香附、郁金、旋覆花疏肝行气、宽中解郁；平素性急易怒者加栀子、赤芍清肝凉血；胸闷明显、胁肋不舒、情志不畅者予以香橼、佛手疏肝和胃、燥湿化痰，《本经逢原》[21]151载：“柑橼乃佛手、香橼两种，性温相类，故《纲目》混论不分。盖柑者，佛手也，专破滞气。……橼者，香橼也，兼破痰水。近世治咳嗽气壅，亦取陈者，除去瓤核用之，庶无酸收之患。”现代药理学研究表明，佛手和香橼均有抗炎、抗菌、抗氧化等作用，佛手的挥发油和乙酸乙酯提取液具有止咳祛痰功效[22-23]。国医大师洪广祥教授也提出“治痰治瘀以治气为先”的理论[24]，临证常用旋覆代赭汤合半夏泻心汤清肝和胃以治慢性咳嗽[25]。

培土生金、散寒清热、调畅气机之法合用，健脾以防痰生，益气以助痰行，渗湿以引痰出，土虚得补，痰郁得除。肺得脾母补益，卫气充盈，驱外感之邪；肺无痰湿之邪羁留，咳痰自止；肺无郁气阻滞，宣发肃降功能正常，咳嗽乃愈。

4 验案举隅（王成祥主诊）

赵某，男，50岁。2021年4月14日初诊。

主诉：咳嗽5年余，加重2周。患者自诉5年前无明显诱因出现咳嗽、咳少量白痰，多次于社区医院输液治疗，效果不显。2周前食用大量海鲜后，咳嗽加重，咳吐大量白色泡沫痰，动辄喘息，为求中医药治疗来诊。刻下：咳嗽，睡前及晨起加重，痰多，色黄或白，质黏，偶有气短、胸闷，胸闷经轻拍胸背部可缓解，无胸痛心慌、无鼻塞流涕，喜叹息，食欲可，食后感腹胀、嗳气，无反酸烧心，大便不成形，2～3次/d，夜寐差，入睡困难，梦多，醒后不易再入睡，舌淡红、苔白略腻、中部黄、有裂纹，脉弦数。辅助检查：胸部CT未见明显异常；胃镜示慢性萎缩性胃炎、胃溃疡。西医诊断：慢性支气管炎、慢性胃炎、胃溃疡；中医诊断：咳嗽（痰浊化热证）。治以健脾化痰、辛开苦降。予以半夏泻心汤合香苏散化裁。处方：

清半夏9 g，黄芩12 g，黄连6 g，干姜6 g，党参15 g，香附10 g，紫苏梗10 g，陈皮10 g，苦杏仁10 g，豆蔻10 g，枳壳10 g，白术15 g，蒲公英30 g，香橼10 g，佛手10 g，藿香10 g，炙甘草3 g。14剂。予以免煎颗粒，每日2次，温水冲服。

2021年4月28日二诊：服药后痰量明显减少，咳嗽缓解，夜寐差，多梦易醒，醒后难以再寐，舌暗红、苔黄，脉弦细数。予以初诊方加旋覆花10 g、郁金10 g，14剂。

3个月后随访，诉服二诊方1个月后，咳嗽、咳痰、腹胀、睡眠均明显好转，无特殊不适。嘱患者注意饮食，慎食生冷、辛辣食物，少饮咖啡、浓茶，适当锻炼，保持情志舒畅。

按语：患者久患咳嗽，肺金亏虚，子盗母气，又食用大量海鲜，海鲜性寒凉，直伤脾阳，形成肺脾两虚之本。土虚不运，水谷不化，痰湿内生可见大量白色泡沫痰、大便不成形；枢纽不利，气机升降失宜，甚则影响全身气机，上逆则咳嗽、嗳气，郁结则胸闷、腹胀、喜叹息。故治以健脾化痰、辛开苦降。方中党参、白术健脾益气补土虚；陈皮、紫苏梗理气化痰；豆蔻、藿香芳香化湿；香橼、佛手理气和胃、燥湿化痰除痰郁；清半夏、干姜、黄芩、黄连温中散寒、清热燥湿破郁气；苦杏仁、香附理肺疏肝；枳壳消痞散结以开气郁；痰色带黄、舌苔中部黄、有裂纹，脉弦数乃热灼之象，故予蒲公英泻火补土；炙甘草调和诸药，亦健脾止咳。二诊时患者诸症好转，唯有夜寐差，究其病本，结合舌暗红、苔黄、脉弦细数可知，夜寐差为郁阻营血、营卫不和之征，不可予酸枣仁类养心安神药物，当除气血之郁，故予郁金、旋覆花活血行气解郁，《本草正义》[10]225载郁金：“治血气心腹痛……郁金之性，轻扬上行，古人以治郁遏不升者”，《本经逢原》[21]72载：“旋覆花主结气胁下满惊悸……补中下气……开结下气，行水消痰，治惊悸，祛痞坚，除寒热，散风湿，开胃气，止呕逆。”诸药合用，土运之气恢复。《医学心悟》[26]载：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣。风、寒、暑、湿、燥、火，六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲、情志、饮食、炙煿之火，自内攻之则亦鸣。”现肺脾之虚得补，攻金之痰湿、痰火、郁气已除，无邪干扰，肺脏自宁。