刘德山分期辨治肺结节之经验

石振鹏 刘振国 宋 民 徐安琪 刘 阳

（1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东大学齐鲁医院，山东济南 250063）

指导：刘德山

肺结节是影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可分为孤立性或多发性肺结节，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。肺结节按密度可分为实性结节、部分实性结节和纯磨玻璃结节；按病灶大小分为肺结节（直径10～30 mm）、肺小结节（直径5～10 mm）和肺微小结节（直径＜5 mm）。局部病灶直径＞3 cm者则称为肺肿块[2]。

近年来随着螺旋CT技术的发展，越来越多的人在体检过程中发现肺结节。研究显示健康人群进行早期肺癌筛查时，肺结节的总检出率已升至22%～51%，且每年以3%的检出率增长[3]。肺结节的直径大小可以初步判定肺癌的检出率，结节的直径大小与检出肺癌的比率呈正相关，同时肺癌的检出率也与结节的增长趋势、边缘是否规则、是否具有胸膜凹陷征、血管征和分叶状等有一定的关联性[4]。所以在定期随访、早发现、早定性的同时亟需在肺结节的治疗方面寻求有效的突破。目前西医常规的处理策略为结节较小时定期复查，观察肺结节有无大小以及形态上的变化，当结节较大或出现明显咳嗽、咳痰及胸痛等不良症状时，给予抗炎治疗或经皮微波消融以及相应的对症治疗，当结节恶性概率较大且符合手术指征时，需要采取相应的外科手术治疗[5]。其整体方案消耗时间较长，给患者带来经济负担的同时，也平添了不小的心理压力。

刘德山教授是山东省名中医药专家，从事中西医结合治疗内科疾病30余载，学验俱丰，师古不泥，在临床治疗肺结节时充分发挥中医“治未病”的优势，主张固本祛邪，分期论治，在该病的控制与消除上疗效昭彰。现将刘师分期辨治肺结节之经验介绍如下。

1 审证求因，分期辨证

肺结节在传统中医学中并无此病名，现代中医学多将其归属于“肺积”“息贲”“痰核”等范畴。刘师认为本病是由于正气不足，外感六淫邪毒或内生实邪侵袭羸弱机体，以致脏腑生理机能失常，经络痹阻，气机不畅，进而内生痰湿、瘀血、热毒等病理产物。《灵枢·九针论》云：“肺者，五脏六腑之盖也。”《医学源流论》言：“肺为娇脏，寒热皆所不宜。”外来邪气或病理产物通过气道、脉管侵入人体，肺脏最先、最易受邪，病理产物相互搏结于肺，日积月累，存而不消，故而成积。正如《杂病源流犀烛》所云：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”刘师认为痰湿、瘀血、热毒既是病理产物，又是致病因素，纠缠于肺络迁延难愈，从而导致肺结节的生成、进展，甚则变生他疾或癌变，危及生命。

1.1 肺虚伤脾，气停痰攒为始 肺积初期CT影像多呈现为纯磨玻璃结节或微小结节，检出者无明显临床症状，病机为肺气亏虚或肺脾失调，脾伤则痰生，肺损则痰储，痰停于肺络，结节初起。肺积初起为肺气亏虚，不胜外邪，使其入里。《医宗必读·积聚》云：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之。”肺脏失常，子病及母，肺伤累脾，致脾气亏虚，脾主运化功能失常，水谷精微不得输布，呈肺脾两虚之候。此外“脾为生痰之源”易生痰湿，“肺为储痰之器”易存痰实。朱丹溪云：“气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”《四圣心源》云：“肺主藏气，凡脏腑经络之气，皆肺家之所播宣也。”气其性清降，肺气虚则逆升，肺处华盖，气无所升则窒塞。痰饮皆由津液所化，气运则痰消，气停则痰聚。肺脾两脏相伤，气变生痰，停于肺络，肺积始生。

1.2 肝郁逆肺，血滞瘀积为渐 肺积中期CT影像多为部分实性结节或肺小结节，检出者多出现胸闷、咳嗽、咳痰等呼吸系统相关症状，病机为肝肺两脏受损，气血升降失司，血不得行，壅为瘀血，再加痰湿累积不得除，痰瘀互结，结节扩充。肺积已生，渐变之时多为肝气不舒，身心交病。调查显示虽然肺结节检出的恶性率相对较低，但是较高的肺小结节、肺微小结节检出率会导致过度诊断、过度治疗、医疗资源的浪费及增加受检者的焦虑心理[6]。《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”《格致余论》记载：“司疏泄者，肝也。”肝者，风木之脏，喜条达而恶抑郁。受检者发现肺结节后耿耿于怀，易心生忧郁烦闷。情绪的变化势必会影响肝之疏泄，风木易亢易逆，复从肝别贯膈，肝气上逆于肺或肝阳化火，上灼于肺。《临证指南医案》云：“但人身气机，合乎天地自然。肺气从右而降，肝气由左而升。”肝肺为维系气机升降出入之主，如今皆有所伤，龙虎不得回环，气机升降状态错乱。气为血之帅，气有一息不得运则血有一息不得行，血不得行以成瘀。《灵枢·百病始生》云：“若内伤于忧怒，则气上逆……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”忧怒内生，金木受累，气血失和，双方又可互为因果，气滞、血瘀形成恶性循环，进而痰瘀杂糅蔓延，有形之积有增无减。

1.3 脾肾失赞，痰瘀毒化为末 肺积末期CT影像多呈现为实性结节或肺结节（直径10～30 mm）甚至肺肿块，除呼吸系统症状外还会出现乏力、胸痛、咳血等肺岩时期相关症状，病机为脾肾互损，正气日削，邪气日昌，痰瘀毒邪流窜蔓延于肺络腐沼之处，大有破溃攻取全身之势[7]。肺积恶变终末之时，脾肾互赞失用，先天、后天之本皆不得固卫机体。脾肾互赞在《黄帝内经》阐释藏象学说及五行学说中渐显雏形，后逐渐完善[8]。《医宗必读》云：“脾，肾者，水为万物之元，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生……二脏有相赞之功能。”两脏互赞即生理状态下二者相辅相成、相荣相促的密切关系。若一脏受损，则另一方必受其波及。肺积即起之时肺脾便不如常，日久肝亦受累，终则病穷及肾，两者相累相杀，正气羸弱至极，易生重灾之病。肾脏中伤，阴阳皆虚，肾阳亏虚对肺结节的影响尤为深重。肾阳是一身阳气之根本，肾阳抱恙，五脏阳气皆不得发。《素问·阴阳应象大论》言：“阳化气，阴成形。”阳不得增，则阴寒内生，凝固痰瘀他邪。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”痰浊、瘀血纠结于肺，久不得消，孳而转毒，成形化癥，若再不加干涉则变生肺岩。肺毒依附，难于速除，易积毒化热，现热毒之象。热毒其性猛烈，走注他脏，灼津成痰或炼血为瘀，搏结成块，创巨痛深，甚则戕身伐命。

《诸病源候论》云：“积者阴气，五脏所生，始发不离其部……诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”刘师认为多脏功能异常均可引起肺积，需要采取更加全面、灵活的个性化分期施治。刘师在临床实践中发现可以借助CT影像中肺结节的类型，结合临床表现，更加准确地对肺结节进行痰、瘀、毒不同病理产物的分期归类。同时刘师认为调畅气机是贯穿肺结节治疗始终的要点与关键。

2 分期辨证论治

肺积的分期治疗在明清时期医家论著中有所提及。《景岳全书》[9]507云：“凡积聚之治……不过四法，曰攻，曰消，曰散，曰补，四者而已。”张介宾将肺积的治疗厘定为攻、消、散、补四法。《医宗必读·积聚》言：“正气与邪气势不两立……不攻去之，丧亡从极矣……攻之太急，正气转伤。初、中、末之三法，不可不讲也。”李中梓将治疗四法有机地结合在一起，将其灵活地运用到肺积初中末三期的治疗中，讲求屡攻屡补，以平为期。刘师在此基础上，对肺结节提出攻补兼备，渐祛邪、缓增正、重气机的分期治则，并结合具体脏腑、病理因素总结出具体分期治法，同时遣援药直达病灶，合力围而剿之。

2.1 初期——培土生金，益气化痰 《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。”《医碥》云：“饮食入胃，脾为运行其精英之气，虽曰周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生肺金。”脾为生气之源头，肺为运气之纽带。肺气当补，亦可补脾为先，虚补其母，脾有生肺之能，甘缓培土配合直接补益肺气才是规避肺气亏虚的根本。《景岳全书》[9]674云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾……故痰之化无不在脾。”故实脾土、燥脾湿是治痰求本之关键。《丹溪心法》云：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”刘师认为当以补益肺脾为主，兼以化痰，然不可峻用刮痰之品，当中病即止，孟浪过剂则过度耗伤气血阴阳。肺积初起行培土生金之法，缓补肺脾两脏，肺康则气顺，脾健则痰消。刘师临床上常用参苓白术散加减，于四君子汤益气健脾的基础上佐以白扁豆、莲子肉、薏苡仁，强健脾渗湿以化痰之效，再添桔梗舒胸膈之气，利水道以驱痰湿，作诸药之舟楫上行于肺，以固培土生金之功。

2.2 中期——佐金平木，行气化瘀 “木不及，则所不胜之金气侮而乘之，而金反自虚其位也。至秋令之时，金气虚而反受木之子气来复，则火热烁金。”肺积有增无减、治疗少效，检出者心生忧虑、烦躁之情，气机不得畅通，肝受累颇多，木气不稳则金木相杀。肝喜升恶降，宜散忌敛，肺气降则顺[10]。刘师认为肺积中期当行佐金平木之法，散肝清肺，气机升降循环顺畅则一身之气流行通利，气行则血行，瘀浊则无机可乘。刘师在临床上常选用柴胡疏肝散作为疏肝解郁、行气活血之底方。柴胡疏肝散变生于四逆散，重用柴胡和解少阳，易枳实为枳壳，香附、川芎、芍药行气中重视理血，佐陈皮入肺走胸，不忘化蓄积之痰湿。本方多为辛散温燥之品，刘师重用芍药，柔肝体养肝血，调心中烦悸，以防阴虚阳亢上燎于肺。风木已平，佐金清肺不可罔，刘师常选用紫苏子、苦杏仁、枇杷叶等药，降泻肺气，兼具化痰。调查显示检出者的焦虑情绪可高达42.7%，随之而来还有肺结节患者虚烦难眠等症状[11-12]。凌晨之际恰是肝肺重新分配气血、代谢排浊之时，虚烦不得眠则肝肺气血暗耗不得濡养本脏，肝肺相累更为严重。刘师在基础治法用药的基础上，加以舒心安神之品，如合欢皮、首乌藤等，调和阴阳，卧安则血得养，血养则脏盛，脏盛则正气得以生而有力祛浊散结。

2.3 末期——益火补土，固气散毒 肺积终末期，亦可窥见肺岩乏力、纳少、疼痛之象，初起之时脾脏已伤却未见上述之症，此症显现之时当为肾阳亏虚，火不暖土，先天、后天之本皆无立身之基，若不加调摄，痰瘀邪气将以摧枯拉朽之势直捣黄龙[13]。刘师临床上选用自拟益气补肾方化裁，暖水脏之阳，培火生土。该方是在金匮肾气丸的基础上演变而来，熟地黄、山药、山萸肉益肾填精补其虚，泽泻、茯苓、丹皮渗湿通利泄其浊，附子、桂枝温肾助阳，以少火缓添其气，肾得气而土自生。两脏之力渐强，痰瘀邪气则知难而退，重病得以缓和。刘师在温补肾阳的基础上添以少许醋鳖甲、女贞子、墨旱莲等育阴潜阳之药，解肾水枯涸不得滋肺之远忧，亦怀阴中求阳之近虑。“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏，穿孔透里。”肺积末期易聚肺岩之象，不可只是化痰祛瘀，往往此时的病理产物一定程度上已经变生为癌毒，化火生热炙于肺体，甚者依附于痰、瘀，流窜于周身各处，顽固难以掘除[14]。故刘师在补益脾肾两脏正气之时，习用山慈菇、蒲公英等清热解毒药，溃坚消结，解毒抗岩，遏止胶结浊毒游走他处。

2.4 配合使用援药 “援药理论”是国医大师王新陆教授率先提出，对临床诊治具有重大指导意义的理论体系。援药即通过中药药理学研究证实，可直接作用于确切的靶器官，对主病、主因、主症有明确的治疗作用，配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室检查指标的药物，与君、臣、佐、使并列成为方剂的重要组成部分，君、臣、佐、使、援成为新的组方配伍方法[15]。刘师为王新陆教授学术经验的主要传承人，在跟师学习中深谙“援药理论”对现代疾病的重要性，于临床分期治疗肺结节时巧用桔梗、红花等援药，大有立竿见影之效。桔梗总皂苷能显著增强呼吸道黏蛋白的释放，表现为较强的祛痰镇咳作用[16]。桔梗皂苷D在增加肿瘤细胞凋亡、提高机体免疫刺激方面可以发挥积极的作用[17]。刘师在肺积初、末期用桔梗引诸药入肺的同时，一并达到保肺祛痰、强体抑癌的目的。红花黄色素和红花醌苷能有效降低血瘀模型小鼠的血栓长度，改善脉管微循环[18]。红花注射液能显著促进小白鼠睡眠，具有较强的中枢镇静止痛作用[19]。刘师在肺积中、末期添入红花既可祛除血瘀之因，亦可解决疼痛难寐之症，事半功倍，效果显著。

3 验案举隅

陈某，女，44岁。2021年2月13日初诊。

主诉：住院检查发现肺结节2个月。患者2个月前因感受风寒出现畏寒、咳嗽、咳痰等症状，痰白质黏，不易咳出，前往当地社区诊所开具感冒药服用后症状未见缓解，遂就诊于济宁市第一人民医院。胸部CT示：双肺纹理清晰，可见多发磨玻璃密度结节灶，边缘较清，大者大小约6 mm×7 mm，气管和支气管形态、管径无明显异常。予抗感染治疗1周后咳嗽、咳痰症状较前减轻，复查胸部CT示：双肺磨玻璃结节较前变化不大。建议患者2个月后复查。患者出院后因检出肺结节，心理负担较重，担心肺结节数量、体积增加，遂至山东大学齐鲁医院中医科门诊就诊。刻下：咳嗽、咳痰，痰白质黏不易咳出，痰中无血，无畏寒发热，时感乏力，容易感冒，脾气急躁，晨起自觉口干口苦，月经周期正常，量少色暗红，时有血块，纳差，食后易腹胀，入睡困难，眠浅易醒，大便不成形，小便调。既往有甲状腺结节、乳腺增生病史。舌质暗红、苔黄腻，脉左弦滑右沉细无力。西医诊断：肺小结节；中医诊断：肺积（中期，肝郁逆肺）。治拟清肺益脾疏肝、理气化痰除瘀。予以柴胡疏肝散合参苓白术散化裁。处方：

北柴胡9 g，醋香附12 g，川芎12 g，白芍18 g，枳壳12 g，陈皮9 g，法半夏9 g，炙黄芪30 g，茯苓12 g，麸炒白术18 g，党参18 g，桃仁12 g，红花9 g，薏苡仁30 g，瓜蒌18 g，合欢皮12 g，首乌藤30 g，桔梗9 g，生麦芽9 g，炙甘草6 g。14 剂。每日1剂，水煎分2次温服。

2021年2月27日二诊：患者咳嗽、咳痰、食后腹胀明显减轻，乏力、大便质稀略减轻，纳眠显著改善。予以初诊方去枳壳、生麦芽，瓜蒌减量为12 g，炙黄芪增量至45 g，加夏枯草30 g、煅牡蛎30 g，继服30 剂。

2021年3月27日三诊：患者偶尔咳嗽、咳痰，全身力足，心情较舒畅，烦躁次数明显减少，纳眠可，大便质略稀，小便调，舌质暗红苔黄，脉涩有力。效不更方，上方制成膏方14剂，每3 d服用1剂。嘱患者按时服药，清淡饮食，适当运动，戒烟限酒，保持愉悦心情和良好的生活作息，定期复查胸部CT。患者于2021年6月15日于济宁市第一人民医院行胸部CT复查示：右肺上叶见磨玻璃结节影，大者大小约4 mm×5 mm。另双肺多发结节影，部分呈磨玻璃样结节，大者直径不足5 mm。

按语：本案根据患者的影像学检查以及门诊四诊相关资料，诊断为肺结节，即肺积。咳嗽、咳痰、乏力以及纳差、腹胀、舌苔黄腻等症状、体征为患者肺脾两伤，痰湿已溢之外候；性急口苦、舌暗、脉弦表明肝亦有恙，痰瘀丛生。可知该患者处于肺积中期，当行清肺益脾疏肝、理气化痰除瘀法。初诊组方以柴胡疏肝散合参苓白术散化裁。党参、茯苓、麸炒白术、薏苡仁同用，健脾益气渗湿；柴胡、香附、川芎疏肝行气活血；白芍养血柔肝，炙甘草调和药性，两药合用防他药耗伤气血。桔梗开宣肺气，作诸药之舟楫上行于肺。合方添具他药以增其功。法半夏性属温燥，与陈皮、茯苓配伍，增强燥湿化痰之功。“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”炙黄芪味甘厚而气盛，尤善升而补，治胸中大气虚，托里达表，通贯周身。然专用补气者，气愈补而血愈瘀。桃仁、红花乃祛瘀之要药，性平濡润，善于活血通络。故刘师重用黄芪等补气药的同时，佐以桃仁、红花共奏补气理气，活血防壅之功。生麦芽、枳壳下气除满力强，行滞消胀。另遣瓜蒌为活血抗凝、化痰之援药，研究表明瓜蒌中的有机酸具有明确的抗血小板凝集作用，氨基酸类能裂解痰液黏蛋白，痰黏稠度显著下降而易于咳出[20]。合欢皮安五脏，利心志，令人欢愉无怒。首乌藤柔肝达木而和心络，益心血，养心神。二诊咳嗽、咳痰、腹胀渐无，纳差明显改善，遂将瓜蒌减量，去生麦芽、枳壳。患者仍感乏力且未见火热之症，可大胆使用炙黄芪，二诊增量至45 g，如若服后仍见效不显，患者无不适感觉可继续加量，以升提鼓动周身之气。加煅牡蛎降胆气而消痞，敛心神而止惊，且牡蛎配合合欢皮、首乌藤共疗心烦难寐之疾。睡眠虽已改善然喜反复无常，卧和则血得休养以濡脏。故刘师开具安神药不减反增，且有长久施加之意。夏枯草禀金水之气味，解积聚有形之证，肺结节、甲状腺结节、乳腺增生凡属有形之积者均可散之。三诊外显之症虽无，然舌脉仍存脾虚肝郁之意，故不可掉以轻心，恰为夯实本体正气、健脾疏肝之时，故继服二诊方。患者因工作缘故不便携带汤药，故委托医院制成膏剂以便长期服药。刘师法不拘常，守正创新，补虚化浊，思路周全谨慎，用药精当。