基于中医体质学浅谈痰湿体质高甘油三酯血症*

关媛媛，赵福方宇，刘美怡，李明瑞，郑艺，李玲孺

（1.北京中医药大学中医学院，北京 100020；2.北京中医药大学国家中医体质与治未病研究院，北京 100020）

高甘油三酯血症是中国高脂人群中最常见的血脂异常类型，但因其没有明显的临床症状很容易被人们忽视。《中国成人血脂异常防治指南2016 年修订版》中将甘油三酯（TG）≥2.3 mmol/L 诊断为高甘油三酯血症[1]。研究表明，高甘油三酯血症是急性胰腺炎发生和加重的重要危险因素[2-3]，其患者也是2 型糖尿病的高危人群[4]。

痰湿体质是指由于水液内停、痰湿凝聚，以黏滞重浊为主要特征的体质状态[5]，是在先天遗传和后天获得的基础上所形成的一种相对稳定的固有特质[6]。痰湿体质是高甘油三酯血症发病的最常见的危险体质。1 项对364 例高脂血症患者血脂水平的研究发现：人体TG 水平的升高与痰湿体质的关系最为密切[7]；1 项对748 例超质量+高甘油三酯血症患者的体质分布规律研究中发现，痰湿体质人群分布最多，所占比例最大[8]。禀赋遗传论、生命过程论和环境制约论是中医体质学说的基本原理，是研究体质与疾病之间内在联系的出发点和理论基础[9]。因此，文章将基于中医体质学基本原理展开论述痰湿体质与高甘油三酯血症的内在联系，并从“体-病-证” 的角度阐述痰湿体质高甘油三酯血症的防治方向，以期对高甘油三酯血症及其相关体质有更深入的了解。

1 中医体质学基本原理

生命过程论、环境制约论、禀赋遗传论是中医体质学的基本原理。痰湿体质和高甘油三酯血症均与先天禀赋和后天环境的影响密切相关，两者在认知上与中医体质学基本原理有很多相通之处。

1.1 从禀赋遗传论阐述痰湿体质是高甘油三酯血症发生的内在基础中医体质学认为，先天禀赋的不同决定了体质差异的存在。古代和近现代文献研究表明，痰湿体质会因先天禀赋不足、父母体内素有痰湿或妊娠调养不当而使痰湿与之俱生[10]。西医研究发现，痰湿体质与平和体质人群相比，也常表现出特异的基因表达谱。例如，在1 项对痰湿体质外周血单个核细胞基因表达谱特征的研究中发现痰湿体质差异表达基因ELOVL7、SOCS3、ACSL4、CLU、PRKAR1A 和ABCG1 均与代谢紊乱（脂质代谢）和动脉粥样硬化相关[11]；在1 项对痰湿体质差异表达mRNA 功能富集的研究中发现，这些差异表达mRNA 和TG 降解显著相关[12]。这些研究提示痰湿体质者具有潜在的高甘油三酯血症的发病风险。西医研究亦表明，高甘油三酯血症的遗传改变大多是与TG 代谢和转运途径相关的基因包括脂蛋白脂肪酶、载脂蛋白E、脂肪酶成熟因子1、响应元件结合蛋白H 等从而影响乳糜颗粒的降解和清除，导致富含TG 的乳糜颗粒的积累[13-14]。

体质禀赋于先天，父母为痰湿体质者其子代是痰湿体质者的几率就会增加，患高甘油三酯血症的几率也会随之增加。通过中医药干预调节亲代的痰湿体质，以期减少子代易感痰湿体质和高甘油三酯血症的风险。

1.2 从生命过程论阐述痰湿体质与高甘油三酯血症发病的相关性体质是一种按时相展开的，与机体发育同步的生命过程。生命过程论的特点表现为体质的发展过程可分为若干阶段，从幼年（稚阴稚阳）阶段到青年（气血渐盛）阶段再到壮年（气血充盛）阶段最后到老年（五脏气衰）阶段[10]。在不同个体的体质发展过程中，对个体差异性影响较大的还有性别因素。流行病学研究显示，男性痰湿体质者与25～44 岁这个年龄段关联性较强，这可能与男性在青壮年时期过食肥甘厚腻和长期饮酒等不良生活方式有关。女性痰湿体质者与45 岁以上尤其65 岁以上的年龄段关联性较强，这可能与女性进入中老年时期阴阳气血失调，脏腑功能衰退有关[15]。现如今随着生活水平的提高和人类饮食结构的改变，高甘油三酯血症不仅仅多好发于中老年时期[16]，临床上儿童和青少年高甘油三酯血症的患者也越来越多[17-18]，其潜在的发病风险将贯穿于生命过程的各个阶段。

随着性别的不同和年龄的增长，痰湿体质者的发展呈现一定的规律性，提示可对不同性别不同年龄段人群有针对性地开展中医药改善痰湿体质的调理以及及早干预儿童和青少年的体质对于防治壮年老年阶段易感痰湿体质高甘油三酯血症和其他相关疾病的发病风险意义重大。

1.3 从环境制约论阐述痰湿体质高甘油三酯血症发生的外在因素环境对体质的形成与发展始终起着重要的制约作用。在个体体质的发病过程中，生活条件、饮食构成、地理环境、季节变化以及社会文化因素都可产生一定的制约性影响，有时甚至可起到决定性的作用[20]。

过食肥甘厚腻之品和长期不良生活习惯如晚睡晚起、睡眠不规律、吸烟、饮酒和缺乏运动等不仅是诱发高甘油三酯血症的危险因素，也是痰湿体质形成的重要潜在因素[19]。同时代谢性疾病（如肥胖、糖尿病等）、肾脏疾病、肝脏疾病、甲状腺功能减退、脂肪营养不良、糖原贮积病以及某些药物（如降压药物、类固醇激素）也是引起高甘油三酯血症的主要因素[20-21]。

体质秉承于先天，得养于后天。环境因素对个人体质的影响也并非一成不变，可通过合理的膳食调养、戒烟酒、增加运动以及药物干预等措施积极改善痰湿体质土壤，以减少高甘油三酯血症的发病。

2 痰湿体质高甘油三酯血症的防治

目前在高甘油三酯血症的治疗过程中，大部分患者采用的是单纯口服西药（贝特类、烟酸类、他汀类药物） 或单一用药治疗或多种药物联合使用降脂，但这些药物存在明显不良反应甚至是横纹肌溶解，临床上用药应限制其长期服用[22-23]。很多天然产物来源的中药具有良好的抗高甘油三酯血症的作用且药物毒性低，具有独特的优势[24]。另外，中医药独特的诊疗模式也不拘泥对症下药，将辨体、辨病、辨证相结合是指导临床诊治的新模式。

2.1 “辨体-辨病-辨证”诊疗模式“辨体-辨病-辨证”诊疗模式又称“三辨”诊疗模式，是以体质、疾病、证候之间的内在联系为前提，以“体病相关”和“体质可调”理论为依据，是临床指导遣药组方的重要理论依据[25]。临床上可通过辨体把握机体的整体状态，寻找发病与治病的规律；通过辨病观察疾病全过程的病理特点与规律，抓住关键病机；通过辨证着眼于某一阶段的病理特征。三者相结合，体现了以人为本、因人制宜，异病同治、同病异治的诊疗思维，充实并丰富了临床诊疗体系[26]。研究显示，临床上通过调体方药改善痰湿体质从而治疗高甘油三酯血症也确有疗效[27]。以下将尝试以高甘油三酯血症最常见的偏颇体质痰湿体质为例，以高甘油三酯血症常见病机为纲，从“体-病-证”的角度阐述防治痰湿体质高甘油三酯血症的用方思路。

王琦院士调理痰湿体质以健脾利湿、化痰泄浊为主，代表方药为化痰祛湿方（临床经验方）、泽泻白术散等，常用的药物有党参、白术、茯苓、炙甘草、山药、扁豆、薏苡仁、砂仁、莲子肉、陈皮、紫苏子、白芥子等[10]。高甘油三酯血症的常见病机多为痰浊、湿热、血瘀[28-29]。临床上可在调体方药的基础上根据疾病发展阶段的病理特征加减用药。若脾虚湿困，运化失司，痰浊内蕴，症见头身困重，困乏，腹部肥满，苔白厚腻，脉滑等，可酌加荷叶、苍术、半夏等升清醒脾，燥湿降脂[30]；湿为阴邪，其性黏滞，脾肾阳虚，痰浊不化，症见平素怕冷、四肢不温、腹泻、苔白，脉滑等，可酌加肉桂、黄芪、厚朴、补骨脂等益气温阳降脂；痰湿黏滞，阻遏气机，常致血瘀，形成痰瘀互夹，症见肢体麻木、舌质多暗有瘀点、脉细滑等可酌加丹参、山楂、川芎、泽泻等活血降脂[31]；痰湿郁而化热，症见身热不扬、溲赤、大便黏滞不爽、舌苔厚腻、色黄等湿热症状时可酌情加减黄连、栀子、泽泻、决明子、绞股蓝等清热化湿降脂[32]等。

另外，针对高甘油三酯血症人群多饮酒、油腻饮食、喜荤食、运动少的特点，从生活行为习惯方面，进行健康教育、进行药膳、代茶饮、针灸、穴位按摩、泡脚以及太极拳、八段锦、五禽戏等中医养生指导，改善其偏颇体质，也有助于提高生活质量。

2.2 典型病案患者女性，43 岁，痰湿体质肥胖伴高甘油三酯血症，脾虚痰蕴证。

初诊（2019 年4 月25 日）：患者肥胖15 年，现体质量65 kg，身高158 cm，腰围102 cm。高甘油三酯血症（TG：3．08 mmol/L），中度脂肪肝。平素怕冷，纳眠可，小便调，大便日1～2 行，易腹泻。苔薄而滑，脉滑。中医诊断：肥胖，脾虚痰蕴证；痰湿体质。治则治法：健脾理气、化痰祛湿。

处方：肉桂20 g，陈皮20 g，制苍术20 g，荷叶30 g，神曲20 g，红曲12 g，茵陈10 g，茯苓20 g，共30 剂。水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2 诊（2019 年05 月30 日）：TG 水平降低：3．08 mmol/L 降低到2．3 mmol/L；腹泻1～2 次，便稀，现大便能成形。上方去红曲、茵陈、改茯苓20 g 为15 g，加姜黄15 g，泽泻15 g，山楂15 g，黄芪30 g，共30 剂，煎服法同前。

初诊、2 诊均嘱患者忌烟酒、少食油腻荤食并适当增加体育锻炼。

按语：患者脾阳虚弱，失于温煦，运化失司，水谷精微失于输布，化为膏脂，湿浊积聚，而酿成痰湿之体，临床表现为年久肥胖、腰围大、平素怕冷、腹泻，其中伴随着患者TG 水平（3．08 mmol/L）高于《中国成人血脂异常防治指南2016 年修订版》中规定的TG 水平（2．3 mmol/L），辨病为高甘油三酯血症。本病本在脾阳虚失于健运，标在痰湿内蕴，故患者属痰湿体质，为脾虚痰蕴证。治疗宜标本兼顾，给予患者健脾益气、化痰祛湿、温阳化饮，调理患者痰湿之体，王琦院士处方以化痰祛湿方加减。方用肉桂温肾阳、助脾阳温化痰湿，制苍术燥湿运脾，陈皮理气化痰，茯苓、荷叶渗湿泻浊；神曲、红曲健脾消食，现代药理研究发现红曲具有降脂、降压的作用；茵陈清湿热、利胆护肝降血压。全方健脾理气、祛湿化痰，主调体质之本，兼治病证之标，标本兼治。2 诊时患者血脂、腹泻均有所改善，原方去茵陈加黄芪、泽泻加强健脾利湿之功，加姜黄、山楂活血降脂。嘱以改善生活饮食习惯，协同调理痰湿体质，更有助于高甘油三酯血症的治疗。

3 结语

文章根据中医体质学基本原理禀赋遗传论、生命过程论和环境制约论阐述了痰湿体质与高甘油三酯血症的内在联系并基于 “辨体-辨病-辨证”的诊疗思路阐述了痰湿体质高甘油三酯血症的防治方向，以期为中医药临床防治高甘油三酯血症提供理论参考和诊疗方向。